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2018 中国心力衰竭诊断和治疗指南 更新要点解读 1 2018 10 26指南正式在线发布 2 心力衰竭治疗历史变迁 从洋地黄到神经内分泌抑制剂 20世纪70年代以前 认为心衰是心肌收缩力减弱的结果治疗的核心为洋地黄强心药及利尿剂 20世纪70年代到90年代 显示心衰时心脏前后负荷压力 容量及阻力的变化治疗核心增加为血管扩张剂及非洋地黄正性肌力药物 20世纪90年代至今 认识到心衰时交感神经和副交感神经特别是RAS系统的作用认识到心衰的本质是心室重塑 神经内分泌的过度代偿和持续存在将成为预后的不利因素治疗的核心以ACEI 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂等神经内分泌拮抗剂为主 慢性收缩性心力衰竭治疗新视野 薛松维 大会论文集 154 156 中华医学会心血管病学分会 等 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 解剖学阶段 血液动力学阶段 神经内分泌阶段 慢性收缩性心力衰竭治疗建议 2002年 我国针对心衰发布的第一个遵循循证医学原则的纲领性指导文件1 慢性心力衰竭诊断治疗指南 2007年 引入了慢性心衰链式发展的概念 A B C D四期 同时补充了舒张性心衰 慢性心衰急性发作 难治性终末期心衰 心衰伴随其他疾病的诊治 心衰的非药物治疗等内容 完善了我国心衰的流行病学概况2 2010年 填补了我国急性心衰方面诊治指导规范的空缺3 右心衰竭诊断和治疗中国专家共识 2012年 2014年 全面和精确地更新了心衰诊疗的内容 涵盖了慢性与急性心衰 HFrEF与HFpEF5 NEW 急性心力衰竭诊断和治疗指南 中国心力衰竭诊断和治疗指南 1 中华医学会心血管病学分会 等 中华心血管病杂志 2002 30 1 7 102 2 中华医学会心血管病学分会 等 中华心血管病杂志 2007 35 12 1076 1195 3 中华医学会心血管病学分会 等 中华心血管病杂志 2010 38 3 195 221 4 中华医学会心血管病学分会 等 中华心血管病杂志 2002 40 6 449 69 5 中华医学会心血管病学分会 等 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 我国心衰诊断与治疗指南演变 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018年 专门针对右心衰竭发布的共识4 2018中国心衰指南总思路 特色 在 2014中国心衰诊断和治疗指南 的基础上结合国内有代表性临床询证医学证据主要参照 2016ESC急性及慢性心衰诊断及治疗指南 2017年ACC AHA HFSA心力衰竭诊断与治疗指南 强调心衰综合管理以预防为主心衰的随访 中国证据 中国的心衰相关研究证据 引用中国专家的文章35篇 占总文献的21 洋地黄类药物的推荐符合中国特点中药治疗心衰高原心脏病中华心血管病杂志2018年10月第46卷第10期 760 789 总思路 特色 5 2018中国心衰指南更新要点 6 心衰新的分类和诊断标准 射血分数中间值的心衰 LVEF在40 49 之间 此类患者临床特征 病理生理 治疗和预后尚不清楚 故单列此组有利于对其开展相关研究 7 HFmrEF 占心衰患者的10 20 在病因学 临床特点 影像学表现 合并症 治疗及预后等方面介于HFrEF与HFpEF之间部分HFmrEF可转变为HFrEF或者HFpEF 治疗和预后临床证据不足ACEI ARB 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂可能改善HFmrEF患者的预后 特点 治疗 心衰新的分类和诊断标准 8 利钠肽应用 筛查 a B 对心衰高危人群 心衰A期 进行筛查 控制危险因素和干预生活方式 有助于预防左心室功能障碍或新发心衰的风险 心衰的预防 9 对心衰危险因素的干预 长期有效控制高血压 血脂异常 糖尿病 肥胖和糖代谢异常 戒烟和限酒 将有助于预防和延缓心衰的发生 心衰高危人群 高血压 糖尿病 心血管疾病等 经利钠肽筛查 BNP 50ng L 然后接受专业团队的管理和干预 可预防心衰发生 a B 对无症状性左心室收缩功能障碍的干预 推荐使用ACEI和 受体阻滞剂 以预放和延缓心衰的发生 改善预后 心衰的预防 10 慢性心衰的诊断流程 11 12 慢性HFrEF患者的治疗流程 慢性HFrEF患者药物治疗推荐 13 有明显液体潴留的患者 首选襻利尿剂 最常用呋噻米 其剂量与效应呈线性关系 托拉塞米 布美他尼口服生物利用度更高噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留 伴有高血压且肾功能正常的心衰患者 根据淤血症状和体征 血压及肾功能选择起始剂量根据对利尿剂的反应调整剂量 体重每天减轻0 5 1 0kg为宜症状缓解 病情控制 即以最小有效剂量长期维持教会患者根据病情需要 症状 水肿 体重变化 调整剂量利尿剂开始应用或增加1 2周后 应复查血钾和肾功能 不良反应 使用方法 慢性HFrEF药物治疗 利尿剂 14 a表示与血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 或血管紧张素 受体阻滞剂 ARB 合用时的剂量 b表示不与ACEI或ARB合用时的剂量 慢性HFrEF常用利尿剂及其剂量 15 适应症 病情相对稳定的HFrEF患者均应使用 受体阻滞剂 除非有禁忌证或不能耐受 I C 使用方法 不良反应 小剂量起始 每隔2 4周可剂量加倍 逐渐加至目标剂量或最大耐受剂量 静息心率降至60次 min左右剂量为应用的目标剂量或最大耐受剂量 滴定的剂量及过程需个体化 要密切观察心率 血压 体重 呼吸困难 淤血的症状及体征突然停药会导致病情恶化 心衰恶化心动过缓和房室传导阻滞低血压 慢性HFrEF药物治疗 受体阻滞剂 16 研究证实在使用ACEI ARB 受体阻滞剂的基础上加用醛固酮受体拮抗 可使NYHA心功能Il N级的HFrEF患者获益 降低全因死亡 心血管死亡 猝死和心住院风险LVEF 35 使用ACEI ARB ARNI和 受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者 I A 急性心肌梗死后且LVEF 40 有心衰症状或合并糖尿病者 I B 适应证 获益 慢性HFrEF药物治疗 醛固酮受体拮抗剂 17 适应症 使用方法 对于NYHAII III级 有症状的HFrEF患者 若能够耐受ACEI ARB 推荐以ARNI替代ACEI ARB 以进一步减少心衰的发病率及死亡率 I类 B级 由服用ACEI ARB转为ARNI前血压需稳定 并停用ACEI36h小剂量开始 每2 4周剂量加倍 直至目标剂量中度肝损伤 75岁患者起始剂量要小起始治疗和剂量调整后应监测血压 肾功能和血钾未使用AECI或ARB患者 如血压耐受 首选ARNI有效 但需审慎 慢性HFrEF药物治疗 ARNI 18 起始剂量2 5mg 2次 d 2周后 根据静息心率调整剂量 每次增加2 5mg 使静息心率在60次 min左右 最大剂量7 5mg 2次 d老年 伴有室内传导障碍的患者起始剂量要小对合用 受体阻滞剂 地高辛 胺碘酮的患者应监测心率和QT间期 因低钾血症和心动过缓合并存在是发生严重心律失常的易感因素 特别是长QT综合征患者避免与强效细胞色素P4503A4抑制剂合用 慢性HFrEF药物治疗 伊伐布雷定 19 慢性HFrEF药物治疗 地高辛 地高辛可改善心衰患者的症状和运动耐量荟萃分析显示地高辛对死亡率的影响是中性的 但降低住院风险ARISTOTLE研究显示 无论是否伴心衰 启动地高辛治疗与房颤患者的死亡率独立相关 地高辛0 125 0 25mg d 老年 肾功能受损者 低体重患者可0 125mg 1次 d或隔天1次 血药浓度建议维持在0 5 0 9 g L 2016ESC心衰指南对洋地黄类药物降为 b类推荐考虑我国地区间医疗资源差异和地高辛使用现状 2018新指南仍维持对其 a类推荐 推荐级别 适应症 使用方法 临床研究 应用利尿剂 ACEI ARB ARNI 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂 仍持续有症状的HFrEF患者 a B 慢性HFrEF药物治疗 地高辛 20 心脏再同步化治疗 CRT CRT D QRS波宽度由上版 120ms更新为 130ms强调做左束支图形左室多部位起搏 常规CRT无效者增加希氏束起搏 HBP 左室导线植入失败者CRT术后无应答的患者房颤室率快 药物难控制 消融失败或有禁忌症房颤慢室率需要依赖起搏 慢性HFrEF非药物治疗更新 21 主要针对症状 心血管基础疾病和合并症 心血管疾病危险因素 采取综合性治疗手段有液体潴留的使用利尿剂 I B 血压目标值 130 80mmHg I C 降压药物优选ACEI ARB BB IIa C 对LVEF 45 BNP升高或1年内因心衰住院的HFpEF患者 可考虑使用醛固酮受体拮抗剂以降低住院风险 IIb B HFpEF HFpEF HFmrEF患者的治疗 HFmrEF HFmrEF与HFpEF的临床表型不尽相同 目前关于其临床特点 病理生理 治疗与预后的临床证据有限初步研究显示 HFmrEF在病因学 临床特点 影像学表现 合并症 治疗及预后等方面介于HFrEE与HFpEF之间对一些随机对照试验的回顾性分析以及荟萃分析表明 ACEI ARB 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂可能改善HFmrEF患者的预后 急性心衰分型 湿冷 干暖 代偿 湿暖最常见 干冷 根据淤血 湿 和 干 和外周组织低灌注情况 暖 和 冷 分型 分型不同 治疗方案不同 调整口服药物 适当扩容 正性肌力药物 血管扩张剂 利尿剂 正性肌力药物 23 急性心衰治疗流程 急性心衰治疗流程 24 药物种类 硝酸酯类 a类 B级 特别适用于急性心衰合并高血压 冠心病心肌缺血 二尖瓣反流的患者 硝普钠 b类 B级 适用于严重心衰 后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者 特别是高血压危象 急性主动脉瓣反流 急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性急性心衰等需快速减轻后负荷的疾病 重组人BNP a类 B级 推荐用于急性失代偿性心力衰竭 急性心衰药物治疗 血管扩张药 中国心力衰竭诊断与治疗指南2018 25 几个前瞻性 随机 安慰剂对照研究显示 AHF患者静脉输注奈西立肽可获有益的临床与血流动力学效果 左室充盈压或PCWP降低 心排量增加呼吸困难和疲劳症状改善安全性良好 ColucciWS etal Intravenousnesiritide anatriureticpeptide inthetreatmentofdecompensatedcongestiveheartfailure NEnglJMed 2000 343 246 253 SilverMA etal Effectofnesiritideversusdobutamineonshort termoutcomesinthetreatmentofpatientswithacutelydecompensatedheartfailure JAmCollCardiol 2002 39 5 798 803 基于临床循证 2018版指南取消了rhBNP三天的用药时长限制 急性心衰药物治疗 血管扩张药 26 首选襻利尿剂作为首选 如呋塞米 托拉塞米 布美他尼 应及早应用既往没有接受过利尿剂治疗的患者 宜先静脉注射呋噻米20 40mg 或等剂量其他襻利尿剂 如果平时使用襻利尿剂治疗 最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量 需监测患者症状 尿量 肾功能和电解质 可选择推注或持续静脉输注的方式 根据患者症状和临床状态调整剂量和疗程 有低灌注表现的患者应在纠正后再使用利尿剂 急性心衰药物治疗 利尿剂 27 增加襻利尿剂剂量 静脉推注联合持续静脉滴注 静脉持续和多次应用可避免因为襻利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收 2种及以上利尿剂联合使用 如在襻利尿剂基础上加噻嗪类利尿剂 也可加用血管加压素V2受体拮抗剂 应用增加肾血流的药物 如小剂量多巴胺或重组人利钠肽 改善利尿效果和肾功能 提高肾灌注 但益处不明确纠正低血压 低氧血症 代谢性酸中毒 低钠血症 低蛋白血症 感染等 尤其注意纠正低血容量 超滤治疗 急性心衰药物治疗 利尿剂 急性心衰药物治疗 利尿剂抵抗 28 急性心衰药物治疗 正性肌力药物 29 剂量 负荷量6 12 g kg静脉注射 10min 继以0 05 0 2 g kg 1 min 1静脉点滴维持24h 低血压时不推荐予以负荷剂量注意事项 1 血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用 而当器官灌注恢复和 或淤血减轻时则应尽快停用 2 药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整 强调个体化治疗 3 常见不良反应有低血压 心动过速 心律失常等 用药期间应持续心电 血压监测 4 血压正常 无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用 5 因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者 需先去除这些因素再权衡使用推荐级别 b C级 由2014年指南推荐为 a B级 2018新指南推荐降级为 b C级 急性心衰药物治疗 左西孟旦 30 推荐级别 b B级对外周动脉有显著缩血管作用的药物 如肾上腺素 去甲肾上腺素等适用于应用正性肌力药物后仍出现心原性休