第二十单元 急性心包炎.doc

第二十单元急性心包炎【字体：大 中 小】【打印】 二十、心包疾病急性心包炎（1）病因（2）临床表现（3）X线、超声心动图和心电图检查（4）治疗（5）心包压塞的诊断与处理（6）心包穿刺术的指征和注意事项一、病因多种病因可以引起急性心包炎，包括非特异性、感染性、自身免疫性、肿瘤性、代谢疾病、物理因素、邻近器官病变累及等。常见病因类型有以下5种：1.急性非特异性心包炎病毒感染和感染后发生的过敏反应可能是主要病因，很少产生心脏压塞，如心包下心肌广泛受累，可称之为急性心包心肌炎。2.结核性心包炎是我国目前最常见的急性心包炎的病因。常表现为中量或大量心包溶液，呈浆液纤维蛋白性或血性，可以转变为缩窄性心包炎。 3.肿瘤性心包炎较多见于肿瘤的心包转移，易引起心脏压塞症状。心包渗液中寻找肿瘤细胞，可以确诊，预后极差。4.化脓性心包炎主要致病菌为葡萄球菌和革兰阴性杆菌、肺炎球菌等。常有原发感染灶，伴败血症为多见，心包渗液为浆液纤维蛋白性，然后转为脓性，心包穿刺是诊断本病的主要措施。 5.心脏损伤后综合征可发生在心脏直视或非直视手术后、急性心肌梗死后（Dressier综合征）、心脏创伤后，症状一般在心脏损伤后两周或数月出现，机制不清楚，可能为心脏损伤后引起自身免疫的过程。二、临床表现1.症状（1）心前区痛：多见于急性非特异性心包炎和感染性心包炎，在结核性或肿瘤性心包炎则不明显。它是最初出现的症状，其程度和性质不一，轻者仅为胸痛，重者呈缩窄性或尖锐性痛。疼痛部位在心前区或胸骨后，可放射至颈部、左肩、左臂等，吸气和咳嗽时疼痛加重，有时在变换体位或吞咽时出现。（2）呼吸困难：是渗液性心包炎最突出的症状，由肺淤血、肺或支气管受压而引起。（3）其他症状：发热，与心前区疼痛同时出现，干咳、嘶哑、吞咽困难、烦躁不安、呃逆等。 2.体征（1）纤维蛋白性心包炎：心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的特异性体征，与心音无关但又盖过心音且更接近耳边，位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显，在前倾坐位时较容易听到。有心包积液时则消失。（2）渗出性心包炎：心浊音界向两侧增大，呈绝对浊音；心尖搏动微弱，位于心浊音界的内侧或不能扪及；心音遥远；Ewart征（心包积液征），即背部左肩胛角下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音；Rotch征，即胸骨右缘第36肋间出现实音；颈静脉怒张、肝肿大、肝颈反流征（十）、下肢水肿、腹水等。收缩压降低，脉压减小，可出现奇脉。（3）心脏压塞：急性心脏压塞出现心动过速、血压下降、脉压减小、静脉压升高，表现为端坐呼吸、呼吸表浅而快，身躯前倾，伴有紫绀等循环衰竭及休克征象。亚急性或慢性心脏压塞出现静脉压升高，颈静脉怒张，奇脉。三、X线、心电图和超声心动图检查1.X线检查对渗出性心包炎诊断有价值。一般可能见到心脏阴影向两侧增大、心脏搏动减弱或消失，一般无肺充血。2.心电图（1）常规12个导联中（除avR外），皆出现ST段弓背向下抬高。（2）出现T波平坦以至倒置（一般不超过0.4mV）。（3）QRS波群低电压。大量渗液时，出现电交替。（4）心动过速。（5）无病理性Q波，Q-T间期正常。3.超声心动图是检查心包渗液的简便可靠方法，M型超声心动图中在心前壁之前和心后壁之后均见有液性暗区。二维超声心动图更易显示室壁周围的液性暗区。心脏压塞时表现为右房、右室在舒张期塌陷；吸气时左心室内径减小而右心室内径增大，室间隔左移。四、治疗1.病因治疗例如结核性心包炎需要抗结核治疗；化脓性心包炎须要用抗生素治疗。2.对症治疗，如用镇痛药；3.心包穿刺以解除心脏压塞症状和减轻大量渗液引起的压迫症状；4.心包切开引流，并用抗生素以治疗化脓性心包炎。5.非特异性心包炎和心脏损伤后综合征可以反复发作，可用大剂量非甾体类抗炎药物、糖皮质激素治疗。秋水仙碱对防止反复有效。五、心脏压塞的诊断与处理心脏压塞除了与积液量有关外，还与积液速度明显有关。积液量少而速度快，则可以迅速产生急性心脏压塞表现。1.诊断亚急性或慢性心脏压塞主要依据下述表现进行诊断：（1）颈静脉怒张，静脉压显著升高。（2）血压下降：动脉收缩压下降，舒张压不变，脉压减小，可出现休克征象。（3）奇脉：为吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多，伴有脉搏减弱或消失，呼气时复原。产生机制可能：心脏压塞时，吸气所致右心室充盈压增加，使心包内压更为升高、致左心室充盈进一步减低和心搏量下降。（4）大量心包渗液体征。急性心脏压塞表现为：血压突然下降或休克；颈静脉显著怒张；心音低弱、遥远等，称为Beck三联征。2.处理：一旦出现心脏压塞表现必须立即行心包穿刺以解除心脏压塞症状，这是最快最有效的缓解心包填塞症状的方法。六、心包穿刺术的指征和注意事项（重点）1.指征（1）诊断性穿刺用于判定积液的性质与病原。（2）有心包压塞时，穿刺抽液以减轻症状。（3）化脓性心包炎时，用以穿刺排脓、向心包腔注射药物。2.注意事项（1）严格掌握适应证。请有经验医师操作，并在心电图监护下进行穿刺。（2）术前需进行心脏超声定位，或在超声指导下进行穿刺抽液更为准确、安全。（3）术前应向患者做好解释，并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。术前半小时可肌注地西泮10mg并服可待因0.03g。（4）麻醉要完全。（5）抽液量第一次不超过100200ml，以后再抽渐增到200500ml。抽液速度要慢，过快、过多，使大量血回心可致肺水肿。（6）如抽出鲜血，立即停止抽吸，并严密观察有无心包压塞出现。（7）取下空针前夹闭橡皮管，以防空气进入。（8）术中、术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。1.心包填塞时最快最有效的缓解症状方法为A.病因治疗 B.使用镇静剂 C.心包切除术 D.心包穿刺抽液 E.使用抗生素 答案：D 2.（2002年考题）急性心包炎心包积液时最突出的症状是 A.心前区疼痛 B.发热 C.呼吸困难 D.声音嘶哑 E.吞咽困难 答案：C 3.下列哪项不是风湿性心包炎的表现 A.心前区疼痛 B.呼吸困难 C.有心包摩擦音 D.心音增强 E.颈静脉怒张 答案：D 4.（2004年考题）心包填塞时不出现 A.心音低钝 B.声音嘶哑 C.奇脉 D.肝颈静脉返流征阳性 E.双肺满布干湿性啰音 答案：E 5.（2002年考题）男,34岁,发热1周伴胸痛，用硝酸甘油无效,体检：心音低沉,有舒张期附加音,血压110/80mmHg （14.7/10.7kPa），肘部静脉压180mmH2O。心电图：ST段抬高,弓背向下,未见病理性Q波,诊断可能为 A.急性心肌梗死 B.缩窄性心包炎 C.变异性心绞痛 D.稳定型心绞痛 E.急性渗出性心包炎 答案：E 试题点评：用硝酸甘油无效可否定D，ST段抬高，弓背向下，未见病理性Q波，可否定A、B、C，故选E。 6.（2004年考题）男性，24岁，因气促1周就诊，查体颈静脉怒张，血压90/75mmHg，心界向两侧扩大，心率120次分，律齐，心音遥远，肝肋下3指，移动性浊音（一），最可能的诊断为 A.冠心病 B.肝硬化 C.急性纤维蛋白性心包炎 D.急性渗出性心包炎 E.肺栓塞 答案：D 试题点评：渗出性心包炎主要表现为呼吸困难，心界扩大，心脏压塞征象即颈静脉怒张，动脉压下降，心音低钝，故选D。 我国目前最常见的急性心包炎的病因是结核性缩窄性心包炎最常见的临床表现颈静脉怒张，肝大，腹水急性心脏压塞的主要特征Beck三联征诊断急性心包炎最具特征的体征是心包摩擦音急性心包炎心电图变化，ST段抬高