肥厚型心肌患者的超声心动图与动态心电图.doc

肥厚性心肌病的心电图特征分析特检科心电图室 江茜 翁润英 虞彩霞 任艳云【摘要】 目的 探讨肥厚性心肌病（HCM Hypertropic Cardiomyopathy）的心电图特征性方法 25例超声心动图已经证实为肥厚性心肌病的患者，统计其心电图的典型与非典型表现及超声心动图资料进行分析。结果 25例心肌病患者的心电图异常100%，主要表现P波时限增宽、左心室高电压、ST-T改变，超声心动图为心肌肥厚，厚度17mm-36mm（平均20.18mm），多为室间隔肥厚伴心尖部、左前侧壁、左后壁不同部位混合肥厚，多数伴左房扩大。结论 ：心电图特征对诊断HCM具有重要价值心电图和超声心动图中的许多异常指标具有相关性，两者结合可提高本病诊断率，尤其对心电图缺血型ST-T改变者，超声心动图检查很有必要。关键词 肥厚性心肌病 心电图 超声心动图肥厚型心肌病(HCM)目前被认为是常染色体显性遗传疾病，临床并不少见，但该病起病缓慢、隐匿，临床表现无特异性改变，往往不能早期发现，易造成误诊，该病心电图表现具有一定的特异性，且早于超声心动图的改变，能为早期诊断HCM提供重要的线索，心超等影像学检查则是临床诊断HCM的主要手段。现将我院自2008年7月2012年7月诊断为HCM的资料比较分析如下。1.资料与方法 1.1 一般资料 回顾性分析我院2008年7月2012年7月行超声心动图检查诊断为肥厚性心肌病患者25例，肥厚性梗阻型4例，肥厚性非梗阻型21例。男21例、女4例，年龄 783 岁，平均46.8818.72岁，病史首次发现至30余年不等。4 例为本院健康体检是发现的，其他为心悸、胸闷胸痛、乏力、劳力性呼吸困难、晕厥就诊，除外高血压、糖尿病、风心病、先心病和瓣膜病等引起的心肌肥厚，4例患者行冠状动脉造影显示左右冠状动脉显影良好，血流正常，无狭窄现象。1.2 方法心电图诊断标准：心电图检查采用美国伯迪克公司的Burdick1500心电图检查仪描记。常规作12导联心电图，必要时加作79和3R5R导联，并对各导联波形进行分析。心电图异常诊断标准1.2如左房扩大：P波增宽有切迹或双峰，时限0.11秒、峰距0.04秒。R波电压、ST-T改变等诊断均参照文献1、2中的诊断标准。心律失常不是本病的特征性改变，不作特别记录。超声心动图采用经胸超声心动描记术（TTE）检查，使用GE公司产Vivi-7型超声心动描记仪，探头频率分别为35MHz，检查内容包括M型及二维超声、彩色多普勒、频谱多普勒检查。常规左心室长轴、心尖四腔、大动脉短轴、胸骨上窝等切面扫查，肥厚性心肌病标准采用3：心室舒张末期肥厚部分心肌壁绝对厚度15mm和/或左心室同期厚度比值1，根据肥厚的结果将HCM分为型：室间隔中上部肥厚型，最常见；型：心尖肥厚型；型：左心室前、侧璧肥厚型；型：左心室后壁肥厚型；型：均匀肥厚型；右室肥厚型。1.3.统计学分析采用SPSS100统计分析软件。计数资料以Xs表示，应用t检验，相关性分析采用Spearman相关分析，以0.05为差异有统计学意义。2.结果2.1 25例心肌病患者的心电图异常发生率为100%。窦性心律23例、 心房颤动2例、伴预激综合征1例。（1）P波切迹、双峰时限增宽（0.110.14秒）17例(68%)；（2）R波电压增高23例(92%)，23例胸导联电压均增高（2.56.3mV），伴肢体导联电压增高的5例；（3）段异常改变的21例(84%)，呈水平型或下垂型下移（0.05-0；40mV）者19例(90%)， V2V6导联段弓背抬高伴T波（+ -）者2例(9%)；波异常25例（100%），T波呈倒置、（- +）双向、（+ -）双向或低平，17例T波深倒置，其中巨大倒置波9例，8例为心尖肥厚型心肌病，最大倒置T波1.8mV见于V4导联；（4）异常波2例（%），表现为多导联的窄而深的Q波。 2.2 25例心肌病患者的超声心动图检查，室间隔均有肥厚，厚度17mm-36mm（平均20.18mm），伴心尖部肥厚的8例（32%）、伴左心室前、侧壁肥厚的10例（40%）、伴左心室后壁肥厚的5例（20%）、伴心室壁弥漫性（均匀）肥厚的2例（8%），左房内径40mm的23例（92%）。不同部位心肌肥厚的心电图特点见表1。 表1. 不同部位心肌肥厚的心电图特点类型 N P波异常 R波异常 ST段压低 ST段抬高 T波深倒置 异Q波 25 17 23 19 2 17 2室间隔伴心尖部肥厚 8 3 8 8 0 8 0室间隔伴左前侧壁肥厚 10 5 8 8 2 6 2室间隔伴左后壁肥厚 5 2 5 4 0 3 0室间隔伴弥漫性肥厚 2 1 2 0 0 0 0 图1.患者男，36岁。活动后胸闷、气急11年，加重6个月入院。临床诊断：肥厚性梗阻型心肌病。窦性心律，率80次/min，P波宽大，时限0.16s，PtfV1-0.04mm.s，V1-4rS型、V5-6R型 RV6V5=6.3mV，II III avF V5-6 ST下斜型压低0.2-0.4mV，T波倒置，TV6深达1.8mV。超声心电图示：左心房明显扩大，前后径约6.5cm，室间隔及左后室壁厚2.6cm。图2.患者男，67岁。本院健康体检时发现心电图异常：窦性心律，率63次/min，P波时限约0.12s，胸导联V3-6R波电压明显增高，RV4振幅最高=4.2mV、RV4V5V3、V2Rs型，I II avLST段水平型压低0.05-0.1mV伴T波导致、V2-6水平或下斜型ST段压低伴T波深倒置，以V3-5最明显，ST压低达0.3mV、T波巨倒置达1.5mV。超声心动图示：左房稍大，前后径约40cm，室间隔中上段、心尖段肥厚明显，最厚2.4cm。2.3 相关性分析：将心电图和超声心动图检测获得的异常指标作相关性分析：P波宽度和左房内径呈正相关（P0.01），即左房内径越大、P波时限越宽（图1）；波振幅增高和出现的导联与心肌肥厚的厚度、部位呈正相关（PRV5RV6V3的见于心尖部肥厚、RV5V4V6V3点见于左室前侧壁肥厚、RV6V5V4V3的见于左室后壁、室间隔基低段肥厚；段压低深度和波倒置深度与心肌肥厚的厚度、部位呈负相关（PV3V5（图2）；R波电压最高的和ST压低、T波倒置最明显的并不是与心肌肥厚最明显的成绝对的关系。3.讨论文献报道8090%的HCM患者有心电图异常4，常见的异常包括：R波电压异常增高、异常Q波、ST段压低、胸导联T波深倒置、窄而深的Q波、心律失常等。本组25例心肌病的心电图异常发生率为100%，其中R波电压异常增高发生率92%、ST段压低76%、ST段抬高8%、胸导联T波深倒置68%、窄而深的Q波8.0%等。左胸导联R波电压明显增高伴ST段缺血型压低，T波深倒置，以室间隔伴前侧壁心肌肥厚最常见，心尖部肥厚型心肌病心电图改变最典型，呈胸导联RV4RV5RV6V3， TV4V3V5V6，巨大深倒置，与文献报告雷同5。除了上述文献报道的异常心电图表现外，本组还发现P波时限增宽的发生率很高（68%），与超声心电图检查左房扩大发生率（92%）有很好的相关性，很多研究表明心房扩大、心电图P波异常与心房颤动有密切关系，心房颤动是肥厚型心肌病患者最常见的心律失常之一,其发生率约20%25%6。本组肥厚型心肌病ST段和T波异常的发生率约90%，大多数病例呈ST段下斜型压低，少数为水平型、下垂型压低，个别病人可出现酷似急性心梗的ST段抬高。在T波异常中约3/4的病例为T波倒置，常呈对称型“箭头状”倒置，貌似(冠状T波) 。相关性分析表明心电图ST-T改变与心肌肥厚的部位相关，T波形态主要取决于基底部与心尖部心肌的相对厚度，而不是绝对厚度。我们认为，肥厚性心肌病的心电图改变继发于心肌肥大，心肌细胞排列紊乱，纤维化变性，引起左心室室壁除极和复极方向及向量发生变化。因此,有缺血型ST段下降或(冠状T波)的患者,尤其年龄较轻的病例,应注意除外肥厚型心肌病，要与冠心病心肌缺血鉴别，因为无症状性心肌缺血心电图改变与本病非常相似，临床上也较难区别，除了心电图动态观察，结合超声心动图等辅助检查很有必要，因此临床应予以充分的重视。参考文献 1.黄宛主编临床心电图学第5版北京：人民卫生出版社，19981l9l242.何方田.临床心电图详解与诊断，第5版杭州：浙江大学出版社，2010，51693.马文珠，张寄南，主编、心肌病学南京：江