盐酸戊乙奎醚用于围术期气道管理的专家共识.pdf

作者单位 山东大学齐鲁医院麻醉科 于金贵 中国医科大学 附属第一医院麻醉科 马虹 北京大学第一医院麻醉科 王东信 兰州大学第二医院麻醉科 王迎斌 四川省人民医院麻醉科 兰志 勋 四川大学华西医院麻醉科 朱涛 四川大学华西医院麻醉科 刘进 南京军区南京总医院麻醉科 李伟彦 重庆医科大学附属 第一医院麻醉科 闵苏 郑州大学第三附属医院麻醉科 姜丽华 华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科 姚尚龙 武汉大学 人民医院麻醉科 夏中元 安徽省立医院麻醉科 柴小青 南方医 科大学珠江医院麻醉科 徐世元 西安交通大学第一附属医院麻醉 科 景桂霞 第三军医大学西南医院麻醉科 鲁开智 专家共识 盐酸戊乙奎醚用于围术期气道管理的专家共识 于金贵 马虹 王东信 王迎斌 兰志勋 朱涛 撰稿人 刘进 负责人 李伟彦 闵苏 姜丽华 姚尚龙 夏中元 柴小青 徐世元 景桂霞 鲁开智 我国自主研发的新型选择性抗胆碱药物盐酸戊乙奎醚 长托宁 自 年上市以来 因其有效抑制腺体分泌 对 心率影响较小而得到广泛认可 近年临床研究与应用发 现盐酸戊乙奎醚可抑制气道平滑肌收缩 扩张支气管 具有 预防和治疗围术期肺部并发症的作用 本共识对盐酸戊乙奎醚在围术期气道管理中的应用进 行了详细阐述 以利于其在临床上的运用 气道高反应性和选择性 受体阻滞剂的作用 气道高反应性 高龄 吸烟 肥胖及患有慢性阻塞性肺疾病 哮喘 阻塞性睡眠呼 吸暂停综合征 等 基础疾病的患者 表 往往存在气道高反应性 是指呼吸道 尤其是气管 支气管的一种异常敏感状态 是对于各种刺激 物理 化学 生物学 因素呈现出的一种过早 过强的反应 表现为腺体 分泌增加 平滑肌收缩 气道呈现高张高阻的状态 致使患者 肺通气受限 且易发生各种肺部并发症 肺部并发症在胸 腹部术后发生率可高达 是患者住院时间延长 和死亡的最常见原因 表 引发气道高反应性的疾病 慢性阻塞性肺疾病哮喘 慢性支气管炎支气管扩张 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征成年人呼吸窘迫综合征 左心衰肺或心肺移植 过敏性肺炎过敏性鼻炎 囊性纤维化结节病 病毒性上 下呼吸道感染热带肺嗜酸性粒细胞浸润 目前认为 是多种机制引起的一种共同反应 其中 关注较多的是神经 受体失衡学说和气道炎症学说 神经 受体失衡学说 研究发现 患者体内存在着明显的神经 受体功能 紊乱 具体表现在 肾上腺素能反应下降 呼吸道平滑肌 粘膜腺细胞 和肥大细胞膜表面上的 受体数目减少或 和 功能缺陷 表现为功能低下 胆碱能神经功能增强 在呼吸道有多种 胆碱受 体存在 表 其中 受体分布于副交感神经节内 受 体位于呼吸道平滑肌 黏膜腺体等效应器的细胞膜上 而 受体集中于节后纤维的突触前膜上 属负反馈调节受体 可 有效地抑制胆碱能神经节后纤维释放乙酰胆碱 患者 体内往往存在 和 受体的数目增加和功能亢进 而 受体则表现为数目减少 功能低下 如果阻断 受体 将 导致乙酰胆碱负反馈调节障碍 使得乙酰胆碱释放过度 诱 发支气管痉挛 表 呼吸道 胆碱受体各亚型的特性 亚型分布功能 副交感神经节 黏膜下腺体 肺泡壁 加速神经传导 促进分泌 胆碱能神经节后 纤维 突触前膜 呼吸道平滑肌 交感神经末梢 抑制乙酰胆碱释放 拮抗呼吸道松弛 抑制去甲肾上腺素释放 呼吸道平滑肌 黏膜下腺体 杯状细胞 上皮细胞 血管内皮细胞 收缩 促进粘液分泌 促进分泌 促进纤毛活动 血管扩张 释放 注 心脏 受体主要为 受体 是心脏副交感神经效 应器受体 其功能为减慢心率 降低心肌收缩力 盐酸戊乙 奎醚主要阻断 和 受体 对 受体作用不明显 对心 率影响小 气道炎症学说 若气道存在慢性炎症 在各种刺激的作用下支气管更易 临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 发生痉挛 此外 炎症引起的黏膜充血水肿 上皮细胞脱落 粘液分泌增多 粘膜层增厚 使支气管腔狭窄 也是气道反应 性增高的原因 选择性 受体阻滞剂的作用 在 的治疗上 美国食品药品监督管理局 肺病用药咨询委员会 认为选择性 受体抗胆碱药物 如 噻托溴铵 是优于 受体激动剂的支气管扩张剂 是 维持治疗的一线 用药 全球倡议组织 发布的 年 慢性阻塞 性肺病诊断 管理和预防全球战略 中明确指出选择性 受体抗胆碱药物的使用可减少 的急性发作和相 关住院治疗 并明显改善患者肺康复的效率 全球哮喘防治倡议组织 发布的 版 全球哮喘处理和预防策略 将抗胆碱 药物 如 异丙托溴铵 列为预防和治疗哮喘的基础药物之 一 在哮喘治疗时与 受体激动剂联合使用 能够明显改善 患者的肺功能 降低入院风险 围术期合并 哮喘 上呼吸道感染 肺炎 肺心病 等疾病或接受心肺移植的患者多存在 在各种 诱发因素的作用下会加重气道高张高阻状态 诱发支气管痉 挛等肺部并发症 对麻醉医师来说 在围术期气道管理中关 注存在 的患者 采取相应的预防和治疗措施 对减少 围术期的肺部并发症有重要的意义 盐酸戊乙奎醚在围术期气道管理中的应用 盐酸戊乙奎醚的药理学基础 作用机制 盐酸戊乙奎醚系新型选择性抗胆碱药 其中枢和外周抗 胆碱作用均明显强于阿托品 对 受体的亚型 有明显的选择性 即主要选择作用于 受体 而对 受体的作用较弱或不明显 因此 对位于神经突触前 膜 受体 盐酸戊乙奎醚保留了其负反馈调控乙酰胆碱释 放的生理功能 对心脏 受体作用弱 对心率影响小 药代动力学特点 来自北京大学人民医院药物临床试验机构 期临床试 验 盐酸戊乙奎醚注射液在中国健康成年志愿者肌肉注射与 静脉推注给药的药代动力学临床试验报告 的数据显示 健 康成人肌肉注射和静脉推注 盐酸戊乙奎醚的 分 别为 和 分别为 和 动物实验表明 盐酸戊乙奎醚可分布到全身各组织 以 颌下腺 肺 脾 肠较多 主要由尿和胆汁排泄 总排泄量 约为给药量的 盐酸戊乙奎醚降低气道高反应性的作用机制 选择性阻断 和 受体 扩张支气管 改善肺 通气 气道高反应性患者的 和 受体的数目增加 功能 亢进 受体数目减少 功能低下 非选择性抗胆碱药对 受体均能阻断 受体被阻断 其负反馈调节 作用亦被抑制 使胆碱能神经节后纤维过多释放乙酰胆碱 从而部分拮抗抗胆碱药对 受体的阻断作用 反引起气道 收缩 盐酸戊乙奎醚能选择性作用于气道和肺组织中 的 受体 对 受体作用不明显 不仅能有效减少粘 液分泌及血管渗出 松弛气道平滑肌 扩张支气管 增加肺顺 应性 而且不会出现乙酰胆碱过多释放而引起气道反常性收 缩 从 而 降 低 气 道 高 反 应 性 改 善 肺 通 气 预 防 肺 部 并 发症 减轻气道炎症反应 基础研究表明 盐酸戊乙奎醚能够缓解肺组织毛细血管 痉挛 改善局部微循环 减轻水肿 还能稳定细胞膜及溶酶 体 线粒体等细胞器的膜结构 抑制 等炎性因 子释放 减轻炎症反应 目前认为 其减轻炎症反应的 机制可能是通过抑制肺组织 的表达 盐酸戊乙奎醚在围术期的临床研究 临床研究显示 术前静脉应用盐酸戊乙奎醚能够明显改 善全麻患者的肺胸顺应性 提高压力控制通气下的 潮气量 降低非停跳冠状动脉搭桥手术的术后肺 部并发症 的发生率 以上 同时 由于它对心 脏 受体的几乎无作用 不增加心肌耗氧量 从而提高了 心血管功能不全患者的用药安全 雾化吸入也是近年来盐酸戊乙奎醚临床运用研究的趋 势 雾化吸入给药可直接作用于气道 在局部聚集形成较高 的浓度 从而缩短起效时间 提高药物利用度 同时全身不良 反应较少 围术期用药的适应证和使用方法 适应证 围术期给药以预防肺部并发症 尤其是存在气道高风险 的患者 包括 合并 哮喘 肺炎 上呼吸道感染 肺心病 等肺部基础疾病的患者 吸烟 肥胖 营养不良 糖尿病的患者 拟行胸腹手术的患者 心肺功能不全的患者 建议使用方法 盐酸戊乙 奎 醚 可 在 麻 醉 诱 导 前 静 脉 注 射 给 药 小儿剂量 岁以下患者剂量 岁 以 上 患 者 剂 量 术后进入重症监护病房 的患者可 雾化吸入盐酸戊乙奎醚以预防肺部并发症 每次将 盐酸戊乙奎醚用生理盐水稀释至 次 天 连续 不良反应 一般不良反应 常见口干 面红 皮肤干燥等 一般不须特殊处理 通常 停药后可自行缓解 单次剂量过大可出现头晕 尿潴留 体 温升高等 老年患者的术后谵妄 临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 盐酸戊乙奎醚作为一种具有中枢抗胆碱作用的抗胆碱 药物 在老年患者术前的使用上一直存在争议 有研究认 为 合理使用盐酸戊乙奎醚能够有效改善术中呼吸功能 预 防术后肺部并发症 有利于老年患者的术后恢复 关于 老年患者术前应用不同剂量盐酸戊乙奎醚对 影响的研 究发现 每次 的给药剂量既能达到临床 用药目的 也不增加 的发生率 术前应用不同剂 量盐酸戊乙奎醚对老年患者 影响的大样本临床观察亟 待实施 的预防和治疗请参看 成人术后谵妄防治的 专家共识 禁忌征 青光眼患者禁用 前列腺肥大及高热者慎用 注意事项 本品与其它抗胆碱药伍用时有协同作用 应酌情 减量 孕妇及哺乳期妇女用药对胎儿和新生儿的影响尚不 明确 动物药理毒理研究表明 未发现生殖毒性 胚胎毒性 及致畸作用 参考文献 郭 曲 练 姚 尚 龙 王 国 林 等 临 床 麻 醉 学 第 版 薛富善 严义坪 李平 等 现代呼吸道管理学 麻醉与危重症 治疗关键技术 岳云 于芸 于代华 等 麻醉并发症 薛富善 严义坪 李平 等 现代呼吸道管理学 麻醉与危重症 治疗关键技术 姚婉贞 王国扬 慢性阻塞性肺疾病的气道毒蕈碱 受体变 化与抗胆碱治疗的研究 中华结核和呼吸杂志 薛富善 严义坪 李平 等 现代呼吸道管理学 麻醉与危重症 治疗关键技术 韩继媛 曹锋生 王一镗 等 长托宁的临床应用 中华急诊医 学杂志 杨世杰 杨宝峰 颜光美 等 药理学 第 版 王曾礼 抗胆碱药 的一线用药 中国处方药 曾 繁 忠 现 代 急 性 有 机 磷 毒 物 中 毒 救 治 的 理 论 与 实 践 薛富善 严义坪 李平 等 现代呼吸道管理学 麻醉与危重症 治疗关键技术 陶一江 陈建荣 朱杰 等 盐酸戊乙奎醚在慢性阻塞性肺病 中的临床应用 中华急诊医学杂志 黄威 孟凌新 静脉注射盐酸戊乙奎醚对开胸术患者肺功能 的影响 中华麻醉学杂志 姜丽华 孙亚林 姚尚龙 盐酸戊乙奎醚对正常人离体白细胞 炎性介质的影响 临床麻醉学杂志 魏昕 高亚利 秦红 等 盐酸戊乙奎醚对瓣膜置换术患者体 外循环前后白介素和肿瘤坏死因子的影响 安徽医科大学学 报 尹治清 袁振飞 段满林 盐酸戊乙奎醚对心肺转流后肺损伤 的保护作用 临床麻醉学杂志 李百强 孙海晨 聂时南 等 盐酸戊乙奎醚对急性肺损伤患 者 样受体 表达的影响 中华急诊医学杂志 刘芳 潘芳 冯艺 等 盐酸戊乙奎醚对全麻患者肺胸顺应 性的影响 临床麻醉学杂志 王志鹏 赵国栋 李真 等 盐酸戊乙奎醚术前应用对患者呼 吸功能的影响 临床麻醉学杂志 李妍 李跃文 陈卫民 盐酸戊乙奎醚注射液对呼吸功能不全 患者呼 吸 力 学 的 影 响 实 用 药 物 与 临 床 林多茂 卢家凯 闫旭明 等 盐酸戊乙奎醚对非停跳冠状动 脉搭桥术后患者肺部并发症发生的预防效果 中华麻醉学 杂志 陈涌明 朱慧森 王祥瑞 盐酸戊乙奎醚和阿托品对老年患者 心率变异性及心率影响的比较 中华麻醉学杂志 王天佑 吸入抗胆碱药物在围术期肺保护中的应用专家共 识 中华胸心血管外科杂志 阮正上 江来 长托宁应用于机械通气雾化的效果观察 实用 医学杂志 张卫 赵二贤 阚全程 等 盐酸戊乙奎醚对老年患者非心脏 手术后早期认知功能的影响 临床麻醉学杂志 李泉 梁杰贤 赵国栋 等 盐酸戊乙奎醚用于婴幼儿先天性 心脏病手术麻醉前用药的临床研究 临床麻醉学杂志 张红