様式第1号2.doc

様式第1号建設工事快適職場推進計画認定申請書平成年月日東 京 労 働 局 長殿事業場名称所在地事業者職氏名快適職場環境形成、以下計画行、労働安全衛生規則第61条3基都道府県労働局長認定申請。事業場概要事業種類労災保険番号工事概要工期平成年月日元方事業者使用日平均労働者数 人関係請負人事業場数事業場関係請負人使用1日平均労働者数(予定数)人 主事務所 所在地電話()快適職場推進計画内容等快適職場推進計画内容（別紙記入。）計画期間年月年月安全衛生協議会等審議計画策定当、安全衛生協議会等審議有無安全衛生協議会等審議有無関係請負人等意見聴取有無快適職場環境形成推進体制担当者職氏名担当者連絡先TEL()FAX()事業場安全衛生管理体制( 次5事項、該当項目職名若人数記入、又該当項目囲。、法的選任又設置義務場合該当囲。)統括安全衛生責任者選任（職名）、選任、該当元方安全衛生管理者選任（職名）、選任、該当店社安全衛生管理者選任（職名）、選任、該当安全衛生協議会安全衛生協議会設置有無該当作業主任者作業主任者選任次危険有害作業（労働安全衛生法施行令第条定作業）該当作業場合（予定含。）、該当有無欄記入、作業主任者選任有無囲。、工程関係、後日作業主任者選任予定場合、予定囲。作業主任者選任作業（労働安全衛生法施行令第6条定作業）該当有無作業主任者選任 高圧室内作業無有 無 予定破砕機破砕作業無有 無 予定土止支保工取付取外作業無有 無 予定道等掘削積支保工組立取付等吹付作業無有 無 予定道等覆工作業無有 無 予定型支保工組立解体作業無有 無 予定足場組立解体変更作業無有 無 予定建築物等鉄骨組立解体変更作業無有 無 予定鋼橋架設解体変更作業無有 無 予定10 木造建築物構造部材組立又屋根下地外壁下地取付作業無有 無 予定11工作物解体破壊作業無有 無 予定12橋架設変更作業無有 無 予定13酸素欠乏危険場所作業無有 無 予定14有機溶剤製造取扱作業無有 無 予定15他、労働安全衛生法施行令第6条規定作業作業概要無有 無 予定16掘削面高2以上地山掘削作業無有 無 予定17石綿取扱作業無有 無 予定有 無 予定労働災害発生状況等 (公共交通機関利用中発生災害等、明安全衛生管理希薄含記入。）工事開始以降申請時死亡災害、重大災害（被災者数3人以上労働災害。）、重度障害残労働災害（労働基準法施行規則別表第2身体障害等級表第7級以上障害伴労働災害。）及発生状況死亡災害発生有無重大災害発生有無重度障害残労働災害有無発 生 年 月 日発生状況(労働災害発生状況労働者死傷病報告写添付場合、記入必要。)工事開始以降申請時休業日以上労働災害（死亡災害、重大災害、重度障害残労働災害除。）発生状況及再発防止対策休業日以上労働災害発生有無発 生 年 月 日発生状況再 発 防 止 対 策 概 要(労働災害発生状況労働者死傷病報告写添付場合、記入必要。)（備考）氏名記載、押印代、署名。(別紙)快適職場推進計画内容対象作業又場所状況 ( 課題 )快 適 化 措 置指針項目実施時期（備考）指針項目欄、快適職場指針第掲事項記入。実施時期欄、快適化措置着手実施時期記入下。本紙記入場合続紙使用下。(続紙有期)快適職場推進計画内容対象作業又場