血管外科论文心血管外科论文急诊体外循环在心血管外科.doc

血管外科论文心血管外科论文：急诊体外循环在心血管外科中的应用37例观察摘 要 目的分析总结37例急诊体外循环手术（emergency cardiopulmonary bypass，ECPB）的疗效及经验，探讨ECPB在临床中的作用及应用指征方法昆明市延安医院2000年3月至2009年8月期间共施行了ECPB手术37例其中急诊冠状动脉旁路移植术9例，大血管手术4例，心脏瓣膜功能不全7例，心脏肿瘤3例，心内膜炎伴赘生物形成行瓣膜替换术2例，法洛四联症急性缺氧发作行矫治术3例，先天性心脏病介入治疗失败急诊术7例，外伤性心脏破裂2例结果术后存活33例，手术成功率89%结论ECPB对心外科急危重患者的救治是一种非常有效的治疗措施，有时甚至是唯一方法，但需掌握急诊手术的指征，快速建立体外循环，多科协作，以提高手术成功率减少术后并发症关键词 急诊；体外循环；心血管手术随着心脏外科及体外循环技术的发展与成熟，急诊体外循环手术（emergency cardiopul-monary bypass，ECPB）被越来越多的应用于危重患者的抢救和治疗昆明市延安医院自2000年3月至2009年8月，应用ECPB抢救和治疗危重患者37例，现总结报道如下1资料与方法1.1临床资料本组37例，其中男22例，女15例，年龄372岁，体重975 kg急诊CABG 9例，3例为冠脉造影或者支架置入失败，6例为急性心梗;大血管手术4例，3例行Bentall术，1例行半弓置换术；先心病介入失败7例，急诊瓣膜置换7例，单瓣置换4例，双瓣置换2例，再次换瓣1例；心房黏液瘤嵌顿行黏液瘤摘除术3例，心内膜炎伴赘生物形成行瓣膜替换术2例；法洛四联症急性缺氧发作行矫治术3例；外伤性心脏破裂2例.1.2方法全组均采用气管插管静脉复合麻醉，Stockert型滚柱泵平流灌注，Mederonic或Dideco膜肺氧合，预充液以乳酸林格液为主，根据具体情况在预充液中添加白蛋白、血浆、速尿，甘露醇、抑肽酶、乌斯他丁、甲基强的松龙等药物常规肝素化后快速、准确建立体外循环全组均采用正中切口建立体外体外循环，36例采用中低温、中高流量灌注，深低温停循环1例，转流中维持灌注压于5070 mmHg上、下腔静脉-主动脉转流33例，上、下腔静脉-股动脉转流4例术中采用晶灌、温血顺、逆灌等多种心肌保护方法2结果建立体外循环的时间为1525 min，总体外循环时间33326 min，主动脉阻断时间22277min；主动脉开放后心脏自动复跳35例，自动复跳率94.5%（35/37），全组均顺利停机，3例术中或术后采用了主动脉内球囊反搏（IABP）全组死亡4例，1例CABG术后心功能衰竭死亡，1例二尖瓣置换术后低心排多脏器功能衰竭死亡，1例法洛四联症急性缺氧发作行矫治术术后低心排、渗漏综合症死亡，1例双瓣置换术后突发心跳呼吸骤停抢救无效死亡全组死亡率11%（4/37），其余33例中并发脑梗塞1例，术后肾功能不全2例，脾及双肾微小栓塞1例，主动脉瓣轻中度关闭不全1例，心功能恢复至III级，均顺利出院3讨论ECPB应用于临床已有近50 a历史，早期仅用于心脏创伤及心肺复苏的治疗1，国内外均有不少文献报道应用ECPB抢救危重病人成果的报道2，3随着心脏内外科诊治的扩大，治疗手段及技术的发展与进步，体外循环技术及心肌保护技术的成熟，ECPB在临床上越来越多的应用于危重病人的救治本组应用ECPB抢救的危重病例37例，术后存活33例，手术成功率89%，可见ECPB在心血管外科有着较高的临床价值，发挥着无可替代的作用3.1 ECPB应用的指征随着ECPB在临床越来越广泛的应用，其应用指征也越来越宽笔者认为在心血管外科中：心脏术前或术后病情恶化导致心功能衰竭，非体外循环手术及胸部外伤致心脏、大血管损伤，极度缺氧、急性呼吸功能衰竭时，常规治疗无效时，运用ECPB能迅速稳定病情，重新恢复重要脏器的血流灌注，避免发生不可逆的功能衰竭并进行手术治疗时，ECPB是抢救这些心血管病急危症的有效措施3.2 ECPB应用的条件开展ECPB的单位需常规开展各类CPB手术，并且具备一定的经验ECPB的实施需要急诊医生，心超及影像医生，麻醉师，体外灌注师，外科医生，器械护士及ICU医生的通力合作，需要一群团结且具有良好的业务素质，丰富抢救经验的医护人员的默契配合3.3 ECPB中的体会3.3.1急危重 需要运用ECPB进行抢救的患者基本都是情况紧急，病情危重这就要求：（1）在短时间内作出正确的诊断和果断的处理措施，决定是否行ECPB治疗，准确把握手术时机；（2）外科医生具有过硬心脏手术的技术和处理各种特殊情况经验；（3）训练有素的麻醉师、灌注师及相关医护人员的精密配合，以确保各项措施紧张而有条不紊地进行在救治过程中应注意避免在体外循环前发生心跳骤停，因为一旦发生这种情况，死亡率将明显上升43.3.2 ECPB的管理 （1）ECPB的建立：备常规ECPB设备，敷料器械包、各种管道、过滤器等，争取时间尽快安装机器，待充分排气、肝素后，即可开始转流，其它需要加入药物可在转流后再加入同时备有林格液及代血浆，白蛋白药物及各种常规抢救用药，为抢救用药提供方便快速建立体外循环，改善血流动力学，供给组织的灌注，纠正酸中毒是抢救成功的关键我们建立ECPB需1525 min；（2）ECPB的管理：预充液的管理：绝大多数ECBP患者除外伤外均有不通程度的基础疾病，大多数处于严重失代偿状态，水电解质酸碱紊乱，组织缺氧，全身炎症反应综合症，肝肾功能不全的特点，因此应根据具体情况在预充液中添加速尿，甘露醇等药物减轻组织水肿保护肾脏功能，适当添加抑肽酶、乌斯他丁、甲基强的松龙术等药物减轻全身严重反应，需要时适当碱化预充液或者添加人血白蛋白和血浆以增加胶体渗透压ECPB流量及温度的选择：ECPB建立后早期应运用高流量灌注，同时运用血管活性药物，维持平均动脉压在60 mmHg以上，保证组织及重要脏器的灌注，迅速纠正内环境紊乱，待循环稳定后再选择不同的灌注方式5，尽量采用浅中低温中高流量，浅低温对心肌的损害明显低于中度低温，浅低温配合中高流量灌注可维持较高平均动脉压，更利于机体重要脏器的灌注6尽量避免停循环，若必须停循环则采用低流量逆行脑灌注并应用甲基强的松龙等保护大脑功能，除血压外应注意在灌注液中加入甘露醇，减轻脑水肿；（3）ECPB中重要脏器的保护：心肌保护：绝大部分ECPB患者术前存在心脏基础病变，病程长心功能差，术中心肌保护显得尤为重要，根据不通情况采用晶灌、温血顺、逆灌等多种心肌保护方法，足够的灌注压，充分的心肌保护，心脏复跳后充分的左心引流，适当的延长并循环的时间，选择适当血管活性药物，本组术中心脏自动复跳35例，自动复跳率94.5%（35/37），除1例在术中采用了主动脉内球囊反搏（IABP）辅助后停机外其余均顺利停机脑保护：脑复苏是整个抢救的关键，抢救过程不能忽视脑保护在血流动力学基本稳定时，维持血压稳定平均收缩压在60 mmHg以上，术中保持灌注压在：5070 mmHg，术中加强脑保护，头部冰袋降温，尽量避免停循环，若必须停循环则采用低流量逆行脑灌注并应用甲基强的松龙等保护大脑功能，除血压外应注意在灌注液中加入甘露醇，减轻脑水肿肺保护：ECPB病人术中尽可能使用膜式氧合器，降低肺的损伤，可减少肺部并发症的发生，也可使用药物如甲基强的松龙、甘露醇、抑肽酶等，对肺有保护作用，需要时添加血浆和人血白蛋白以提高渗透压，减轻肺水肿术后延长呼吸机的辅助时间，常规给予呼气终末正压（PEEP）治疗，东莨菪碱减少呼吸道分泌物的产生肾保护：术中注意密切观察尿液颜色及量，确保尿量不少于1 mL/(kg.h)术前肾功能不全，术中保持一定的肾灌注失血性休克，肾灌注不足病人，及时补足血容量术前水钠潴留严重的病人可在复温时开始超滤，滤出多余水分，Hct最好调整到0.30以上本组中1例介入失败的严重溶血病人，在术中碱化尿液并进行超滤，加强利尿，待手术结束时尿色已基本澄清ECPB最早报道应用于健康人发生如低温、外伤、中毒意外等的抢救1在心血管外科中ECPB被成功应用于抢救心脏外伤、心脏肿瘤的嵌顿、心脏瓣膜功能不全并发急性肺水肿、机械瓣失功能、感染性心内膜炎瓣膜穿孔、急性夹层动脉瘤、危重婴幼儿先心病、法洛四联症急性缺氧发作、急性心肌梗死介入治疗失败补救等心血管危重患者在心血管外科有着较高的临床价值，发挥着无可替代的作用近年来，ECPB除了在心血管外科的应用外，也广泛应用于局部晚期肺癌、肺动脉血栓栓塞、气管外伤或急性阻塞、主动脉食管瘘、肺叶切除后支气管瘘、心肺复苏，布-加氏综合征、婴幼儿肺透明膜病、膈疝、羊水误吸等致呼吸功能衰竭、ARDS、严重溶血，重度黄疸，冰冻、水淹至呼吸循环停止、体温骤降、中毒致呼吸循环衰竭等非心血管病重症患者，这表明ECPB具有广泛的应用范围，适应证在不断扩大，特别是在抢救重危患者时表现出不可替代的作用由于开展ECPB的要求相对较高，目前开展的单位有限，但随着心脏外科及体外循环水平的发展，相信ECPB开展单位将越来越多，应用范围也将更加广泛参考文献1MARTIN G B，RIVERS E P，PARADIS N A，et alE-mergency cardiopulmonary bypass in the treatment of hu-man cardiacarrestJChest，1998，113（3）：743.2MATTOX K L，BEALL A CResuscitation of the mori-bund patient using portable cardiopulmonary bypassJAnn Thorac Suarg，1976，22：436.3胡小琴急症体外循环40例总结J中国循环杂志，1992，7（5）：484485.4阮秀璇，江国健，郑振雄，等心血管病急诊体外循环策略J中国体外循环杂志，2007，5（2）：222234. 5GRAVLER G PCar