常用基本公卫健康教育表格通用.doc

贵州省健康教育服务资料附表1 辖 区 概 况填表人： 填表时间： 辖区名称： 详细地址： 邮编：辖区）负责人： 联系电话： 辖区健康教育工作人员数：健康教育负责人： 年龄： 专业： 学历：职务： 部门： 电话： 手机：辖区人口数： 辖区居民户数：辖区居民疾病谱： 1、 2、 3、 4、 5、6、 7、 8、 9、 10、辖区居民死亡病因 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 10、65岁以上人口：高血压人口：2型糖尿病人口：重性精神病人口：0-6岁人口：孕产妇数量：辖区内共有幼儿园数： 辖区卫生服务站（村卫生室）数： 其他：贵州省健康教育服务资料附表2 健康教育设施设备一览表单位名称：填表日期：序号宣传器材名称型号数量价值负责人目前设备状况123456789说明：1、宣传器材指照相机、摄像机、投影仪、播放器、宣传栏、资料展示架等。 2、设备状况指设备目前的状况，如正常使用、维修中、待报废等。贵州省健康教育服务资料附表3 健康教育工作者名单 单位名称： 填表时间姓 名性别出 生年 月学历职 称专业专（兼）职现任职务电 话 贵州省健康教育服务资料附表4 健康教育工作制度登记表单位名称： 填表时间：序号时间内 容说明：1、社区健康教育工作常规制度包括健康教育工作计划、总结等。2、以上各类文档按存档要求附后，框内只填常规制度名称。贵州省健康教育服务资料附表5 健康教育会议记录单位名称： 时 间地点会议主持会议主题会议记录参加人员内容摘要：贵州省健康教育服务资料附表6 健康教育宣传资料发放记录表单位名称： 资 料 名 称数 量分发何处 分发日期签 名收到发放注：原始资料附后贵州省健康教育服务资料附表7 健康教育设备维修维护表单位名称： 设备设施名称维护/维修日期维护/维修项目 维护/维修人负责人贵州省健康教育服务资料附表8 健康教育音像资料播放记录表单位名称： 日期形式内 容地 点播放时间（小时）受教育人次播放人 说明：形式是指：电视、录像、VCD、幻灯、录音、广播、电子显示屏等。贵州省健康教育服务资料附表9 健康教育宣传栏记录表单位名称： 填表时间：期数内 容刊出日期负责人照片及小样粘贴说明：贵州省健康教育服务资料附表10 健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后书面材料 图片材料 印刷材料 影音材料 签到表其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）：填表时间： 年 月 日注：活动包括知识讲座、培训班等，活动发放宣传资料样张附后。贵州省健康教育服务资料附表11 健康教育经费开支记录表单位名称：日 期活 动 项 目 名 称开支金额金额总计： 占业务经费的百分比：注：附发票或发票复印件。贵州省健康教育服务资料附表12 开展个体化健康教育记录表单位名称：序号姓 名开展形式个体化健康教育主要内容签 字门诊医疗上门访视其它姓名：档案编号：S病人主诉：O客观体检：A评估：P干预：贵州省健康教育服务资料附表13 门诊个体化健康教育记录表单位名称： 初诊/复诊责任医生/护士（签名）： 日期：贵州省健康教育服务资料附表14 随访个体化健康教育记录表单位名称： 初诊/复诊姓名：档案编号：A询问：A评估：A建议：A帮助：A安排：责任医生/护士（签名）：日期：贵州省健康教育服务资料附表13 居民健康需求调查汇总表调查时间：2017年1月24日总调查人数（份数）：150人调查地点：黄家坝 街道（镇社区） 居委会（村）一、调查对象基本信息1、性别：男性78人、女性72人。2、年龄：20岁10人、21-49岁50人、40-59岁61人、60岁29人。3、文化程度：文盲6人、小学55人、初中77人、高中或中专（职高）10人、大专及本科2人、硕士研究生及以上0人。4、职业：农村居民150人、城镇居民0人。二、需求分析1、健康素养健康知识：妇幼保健 、需求人数：33人、占总调查人数比例：22 %；健康技能：中医保健 、需求人数：26人、占总调查人数比例：17 %；2、慢性病疾病名称：高血压 、需求人数： 31 人、占总调查人数比例： 20 %；疾病名称：糖尿病 、需求人数： 21 人、占总调查人数比例： 14 %；疾病名称：冠心病 、需求人数： 5 人、占总调查人数比例： 3 %。3、传染病疾病名称： 流感 、需求人数：22 人、占总调查人数比例： 15 %；疾病名称： 手足口病 、需求人数：17 人、占总调查人数比例：11.3 %；疾病名称： 肝炎 、需求人数：3 人、占总调查人数比例： 2 %。4、意外伤害疾病名称： 触