全身肿瘤化疗手册最新版.doc

祝大家学习顺利 度过最艰难的初学阶段 祝大家学习顺利 度过最艰难的初学阶段 实用肿瘤内科药物处方手册实用肿瘤内科药物处方手册 序言 头颈部肿瘤 第一章 脑瘤 第二章 头颈癌 第三章 甲状腺癌 胸部肿瘤 第四章 乳腺癌 第五章 非小细胞肺癌 第六章 小细胞肺癌 消化道肿瘤 第七章 食道癌 第八章 肝癌 第九章 胃癌 第十章 胰腺癌 第十一章 大肠癌 泌尿生殖道肿瘤 第十二章 肾癌 第十三章 膀胱癌 第十四章 睾丸癌 第十五章 妇科肿瘤 血液系统肿瘤 第十六章 何杰金氏病 第十七章 非何杰金氏淋巴瘤 第十八章 急性白血病 第十九章 慢性白血病 第二十章 多发性骨髓瘤 皮肤及软组织肿瘤 第二十一章 皮肤癌 第二十二章 软组织肉瘤 第二十三章 骨肉瘤 小儿常见肿瘤 第二十四章 肾母细胞瘤 第二十五章 神经母细胞瘤 第二十六章 视网膜母细胞瘤 其他 第二十五章 常见化疗毒性及并发症的处理 头颈部肿瘤头颈部肿瘤 第一章第一章 脑脑 瘤瘤 Tumors of Brain 脑瘤可分为原发脑肿瘤和转移性脑肿瘤 其总发病率在我国为 4 9 10 万 在成人中 转移性脑肿瘤的发病率比原发性脑瘤高 恶性的颅内肿瘤约占全身 肿瘤的 1 5 居全身恶性肿瘤的第 11 位 儿童发病率比较高 占全身恶性肿瘤 的 7 是仅次于 白血病的第 2 种恶性肿瘤 目前 国内常见的脑瘤为胶质瘤 脑膜瘤 垂体瘤和转移恶性肿瘤等多见 主要症状和体征 不同部位脑肿瘤可有不同的临床表现 一般出现颅内压增高的症状 1 全头性头痛 为持续性 多位于额颞部或包括枕颈部 疼痛在 用力 咳 嗽或打喷嚏时加重 急性颅内压增高的病人头痛非常激烈 常伴有呕吐和 躁动 2 呕吐多为喷射性 可无恶心 与饮食无关 第四脑室的肿瘤更容易引起 呕吐 婴幼儿颅后凹肿瘤常见早期呕吐 很容易误诊为胃肠道疾病而延 误诊断和治疗 3 初期眼底静脉扩张 继而出现视乳头水肿 颅内压增高明显和急剧时 还伴有眼底放射状出血 严重而持续颅内压增高者 可导致视神经萎缩 视力障碍 视野向心性缩小 甚至失明 4 其他症状 尚有头晕 近期记忆力下降 情绪淡漠 颅内压增高严重者 脉搏变慢 血压升高 意识模糊 最后进入昏迷状态 5 脑疝 颅内肿瘤的恶化膨胀 将脑组织向周围阻力小的地方推移 这是 脑组织被挤压在狭小的孔道内 而导致局部缺血 出现一系列严重的临 床表现 常见的脑疝有小脑幕切迹下疝和枕骨大孔疝 前者常出现瞳孔 散大 病侧眼球运动障碍 当同侧瞳孔显著扩大时 对侧瞳孔也扩大 最后双侧瞳孔皆扩大 对光反射消失 去脑强直 血压升高 呼吸障碍 最终死亡 枕骨大孔疝如为急性 可造成呼吸突然停止 接着意识丧失 而慢性者表现为强迫头位 当用力咳嗽或突然改变头位时 可出现突然 呼吸停止 应予注意 诊 断 1 颅骨 X 光平片 长期的颅内高压可使脑回压迹加深 喋鞍扩大 鞍背和 前 后床突吸收 婴 幼儿则有骨缝分离 前 隆起 头围增大 此外 还可发现肿瘤的局部征像 如肿瘤邻近的骨质破坏或增生 如听神 经瘤 神经内的钙化 如颅咽管瘤 2 脑血管造影 是颅内肿瘤的一项重要诊断手段 它能显示一些肿瘤的病 态血管和肿瘤周围脑血管的改变 并能鉴别血管性疾病 不仅可定位颅内 肿瘤 还能定性部分颅内肿瘤 3 CT 检查 CT 可清楚地显示各脑室及各脑池的大小 位置 形态和其受 压或阻塞的部位 肿瘤密度 轮廓 形态 肿瘤周围的水肿情况 瘤内是 否出血 坏死等 34 磁共振成像 MRI 不仅能进行轴性断层扫描 还可以进行冠状和 矢状面的扫描 除上述 CT 的所有性能外 对脑干 小脑 鞍区及椎管内的肿瘤的诊断更具优越 性 45 正电子发射计算机断层扫描 PET 可对放疗后脑坏死与脑肿瘤复发进行鉴别 还可以根据肿瘤的代谢活跃 程 度 对肿瘤进行定性 同时亦可为活检提供合适的部位 临床分期 治疗原则 目前手术和放射是治疗脑瘤的主要方法 化疗作用较为有限 常与手术 或放疗联合使用 降颅压治疗是常用辅助治疗方法 1 手术治疗 手术能否切除肿瘤 主要取决于肿瘤的部位 大小及其浸润 程度 如胶质细胞后遗症较多 肿块小 低度恶性的星型细胞瘤常可单用 手术治愈 转移性脑肿瘤由于浸润程度较轻 手术切除病灶比较容易 但 必须在全身肿瘤得到良好控制情况下 CT 或 MR 证实单发转移灶的情况下 手术切除脑转移灶才有较好的临床意义 2 放射治疗 主要用于治疗胶质瘤 放射肿瘤剂量应大于 5000CGY 头颅 局部肿瘤照射往往不能获得良好控制 手术切除后髓母细胞瘤 需进行全 脑加全脊髓低剂量放疗 因为脱落肿瘤细胞可随脑脊液循环转移 转移性 脑肿瘤必须选择全颅治疗 放疗后残留单发小于 4cm 的病灶 可考虑加用 X 刀或 r 刀治疗 3 化学治疗 化疗一般对恶性度较高的脑胶质瘤 包括 多形性胶质母细胞 瘤 间变性星状细胞瘤 间变性寡突神经胶质细胞瘤等以及髓母细胞瘤 对转移性脑肿瘤 化疗作用有限 乳腺癌脑转移则属例外 有时对常规乳 腺癌化疗方案有效 另外 对于转移性肿瘤脑膜浸润 恶性脑膜炎 联合 化疗和鞘内注射抗肿瘤药物 部分病人可有效 处方用药 1 方案 1 PCV 药 物剂 量 给药途径时 间 给药间隔 司莫斯汀 CCNU 110mg m2 口服第 1 天每 6 8 周 甲基苄肼 Procarbazine 60mg m2 口服第 8 21 天重复疗程 长春新碱 VCR 1 4mg m2 静推第 8 29 天 注意事项 1 该方案的主要毒性反应为 延迟性 骨髓抑制比较明显 指 趾 尖麻 木等外周神经毒性 2 长春新碱剂量最大剂量不超过 2mg 次 点 评 与全颅放疗联合应用 PCV 效果比单用 BCNU 好 中位生存期 157 周比 82 周 P 0 021 2 方案 2 Carmustine BCNU 药 物剂 量 给药途径时 间 给药间隔 卡氮芥 BCNU 200mg m2 静滴第 1 天每 6 8 周 重复疗程 或者 药 物剂 量 给药途径时 间 给药间隔 卡氮芥 BCNU 80mg m2 静滴第 1 3 天每 8 周 重复疗程 BCNU 动脉灌注效果比静脉注射差 方案 3 CCNU Lomustine 药 物剂 量 给药途径时 间 给药间隔 司莫斯汀 CCNU 130mg m2 口服第 1 天每 6 8 周 重复疗程 注意事项 1 亚硝脲类可产生严重延迟骨髓毒性 以及肝毒性 肾毒性和静脉炎等 年龄 60 岁病人 最好减量 25 2 治疗期间 必须定期检测外周血像 3 治疗后 WBC 最低点 2 0 109 L 下一疗程的化疗减量应适当减轻 4 亚硝脲类累积剂量大于 1200mg m2 后 易出现严重不可逆性肺纤维化 方案 4 DDP VM 26 药 物 剂 量 给药途径时 间 给药间隔 顺 铂 DDP 20mg m2 静滴第 1 5 天每 3 4 周 鬼臼噻吩甙 VM 26 60mg m2 静滴第 1 5 天重复疗程 方案 5 Procarbazine 药 物剂 量 给药途径时 间 给药间隔 甲基苄肼 Procarbazine 100mg m2 口服第 1 21 天每 8 周 重复疗程 点评 以上方案主要用于恶性胶质瘤 各方案疗效大致相同 均可延长病 人生存期 方案 6 DDP CCNU VCR 药 物剂 量 给药途径时 间 给药间隔 司莫斯汀 CCNU 75 mg m2 口服第 1 天每 6 周 顺 铂 DDP 68 mg m2 静滴第 1 天重复疗程 长春新碱 VCR 1 4mg m2 静推第 1 8 15 天 注意事项 该方案毒性较大 特别是全血细胞下降和外周神经毒性 必须严密随 访病人 点评 该方案对原始神经外胚层肿瘤效果较好 治疗 63 例高危髓母细胞 瘤 肿瘤部分切除 转移和脑干侵犯 5 年生产率达 85 近年 有报告采用 超大剂量 Carboplatin Thiotipa 和 VP 16 治疗髓母细胞瘤 然后采用自体造 血细胞移植取得较好的疗效 颅内高压处理 1 Dexamethasone 10mg IV 然后 4 10mg 6 小时 口服维持以得到减轻或消除 各种颅内高压的症状 放射治疗结束后 地塞米松可以减量直至停止使用 症状出现时重新使用 较长时间应用皮质激素 建议用制酸药 减少胃刺激 同时注意真菌感染 2 如果中等剂量地塞米松效果不佳 可将地塞米松的剂量升至每 4 6 小时 40mg 静脉注射 但时间不宜超过 48 72 小时 同时加用渗透性利尿剂 甘 露醇 75 100g 一般临床应用浓度是 15 25 20 30 分钟内快速注射 每 6 8 小时重复 但需注意水电解质平衡 异常神经系统表现改善后 应 停止利尿 3 惊厥的处理 对于颅内恶性肿瘤转移伴有脑水肿的病人 多数医生建议用 苯妥英 300mg 天 口服预防或治疗惊厥 若效果不佳 改用卡马西平 20mg qd 口服 或苯巴比妥 30mg qid 口服 参考文献 1 Dunkel I J Boyett JM Yates A et al high dose carboplatin thiotepa and etoposide with autologous stem cell rescue for patients with recurrent medulloblastoma Children s Cancer Group J Clin Oncol 16 222 1998 2 Qin DX Ma JL Xiao JP et al Effect of brain irradiation on blood CSF barrier permeability of chemotherapeutic agents Am J Clin Oncol 1997 20 263 65 第二章第二章 头颈癌头颈癌 头颈癌发病率在发展中国家较高 在我国头颈部癌占全身恶性肿瘤的 19 9 30 2 发病率地区差异较大 欧美国家相对较少见 美国的头颈癌的发病率占 全身恶性肿瘤的 3 45 德国为 3 49 头颈癌组织学上大部分为分发程度的 鳞状上皮癌 除鼻咽癌外 其生物学行为特点是局部扩散和浸润 随后发生颈 部淋巴结转移 远处转移较少 头颈部是人体重要器官包括中枢神经系统 呼 吸消化系统和视 听 讲话器官等的集中地 所以 在治疗头颈部 肿瘤时 既 要注意肿瘤的根治性 又要注重头颈部各器官的保全和容貌的完美 头颈癌主 要以手术为根治手段 但在器官保存的综合治疗中 化放疗起到重要的作用 一一 鼻咽癌鼻咽癌 Nasopharyngeal Carcinoma NPC 鼻咽癌又称 广东癌 Canton tumor 是目前人类众多肿瘤中唯一冠于地 名称谓的肿瘤 由此可以反映出它在流行病学方面的特殊性 据世界卫生组织 的估计 世界上 80 左右的鼻咽癌发生在中国 同时具有部分人群的易感现象 家族聚集现象和致病因素相对稳定等特点 目前 NPC 的病因仍不清楚 可能 与 EB 病毒感染有关 与其他头颈癌相比 鼻咽癌绝大部分为低分化鳞癌 细 胞分化差 恶性度高 易出现远处转移 对放疗和化疗比较敏感 主要症状和体征主要症状和体征 根据肿瘤不同的生长部位 大小 类型和有无远处转移以及压迫等 鼻咽 癌常有下列表现 1 鼻咽部原发癌症状 涕血和鼻衄 鼻塞 耳鸣与听力 减退 单侧性持续性头痛等均为最常见的症状 2 颅神经损害表现 颅神经 多为与病变同侧的外周性损害 常见 VI V IX IV 和 X 对颅神经损害 表现为复视 内斜视 甚至眼球半固定状态 伴有眼睑下垂 瞳孔散大 对光及调节反应消 失 亦可患侧面部感觉障碍 嘴嚼肌萎缩 软腭患侧下塌 悬雍垂偏向健侧 进食时易发生呛咳 伸舌时舌尖偏向患侧 吞咽障碍 反呛 咽反射消失 声嘶 舌肌萎缩 听力下降或视力下降等 3 颈淋巴结转移及远处转移表现 典型表现为颈深上淋巴结合 约 80 的病人的最常见的体征 固定并侵犯皮肤 亦可首先出现下颈部和锁骨上窝淋巴结转移 晚期 NPC 特别是颈部淋巴结 大的病人 易出现肝 骨 肺等脏器的远处转移 产生相应临床表现 诊断诊断 1 CT 检查 鼻咽和颅底部 CT 检查是鼻咽癌最重要的影像学检查手段 CT 扫描 具有较高的密度分辨率 不仅能显示鼻咽部机构的改变 亦能显示鼻咽癌向周围结 构及咽旁浸润的情况 对颅底骨质破坏的观察也比常规 X 线颅底照片更为清晰和 准确 临床应用范围包括 发现临床鼻咽癌隐性病灶 确定病变范围 改善放射治疗设计准确性 放疗后随诊 2 MRI 检查 鼻咽部 MRI 检查最大的特点是可弥补 CT 检查的不足 能较早地 显示鼻咽癌 更准确显示病灶的部位 大小 范围深度和淋巴结转移灶大小 较好判断鼻咽癌放疗后局部复发抑或纤维化 以及更准确地显示放射性脑病的 损伤部位和范围 1 3 鼻咽癌临床 92 分期 T T1 局限于鼻咽腔内 T2 鼻腔 口咽 咽旁间隙 SO 线以上 T3 咽旁间隙 SO 线以下 颅底 翼腭窝单一前组或后组颅神经损害 T4 前后组颅神经同时受损 副鼻窦 海绵窦 眼眶和颞下窝 N N0 未扪及肿大淋巴结 N1 上颈淋巴结直径 7cm M M0 无远处转移 M1 有远处转移 分 期 I T1N0M0 I I T2N0 1M0 T0 2N1M0 III T3N0 2M0 T0 3N2M0 IVa T4N0 3M0 T0 4N3M0 I Vb 任何 T 任何 N 3 血清学检查 中山医科大学肿瘤中心对鼻咽癌高发中心进行的 10 年大规模 的随访检测 研究结果表明 EB 病毒是鼻咽癌发生的诱因和促癌因素 抗体阳 性是病毒在细胞内表达的标志 也是鼻咽粘膜上皮标志 因此 定义为癌前状 态 EB 病毒 VCA IgA 1 80 EB 病毒 EDAb 50 EB 病毒 VCA Ig A EA IgA EDAb 三项中任何两项阳性 EB 病毒 VCA Ig A EA IgA EDAb 三项中任何单项持续高滴度或滴度持 续升高 血清 EB 病毒学检测有助早期诊断 达到以上任何一项者可视为鼻咽的 癌 前状态 高危人群每年必须检测一次 必要时行活检 2 4 PET 检查 正电子发射体层扫描 PET 近年临床应用的最新的映像学检查手段 其机理是正常细胞和肿瘤细胞对荧光去氧葡萄糖 Fluoro 2 Deoxy D Glucose 的代谢差异来产生映像学诊断 由于检查费用昂贵和经验的不足 目前主要试 用于分期和远处转移的检测 5 组织学诊断 病理活检是确诊鼻咽癌的最重要的手段 首选 鼻咽部活检 包 括经鼻腔法 经口腔法和经鼻咽纤维镜活检 一般情况下一次活检成功率为 90 左 右 因此 临床上对可疑的病者必要时作多次多点活检 另外可作颈淋巴结活 检 当鼻咽部有可疑病灶时 不宜常规先取颈部活检 因颈部活检证实为癌 亦不易确定其原发灶 鉴别诊断鉴别诊断 鼻咽癌应与下列常见疾病相鉴别 1 鼻咽增生性病变 为鼻咽部淋巴组织炎症性增生所致 在鼻咽粘膜或 腺样体的基础上产生 多位于鼻咽顶和顶后壁 表现为单一性和双结节 或互 相重叠的多结节 直径在 0 5 1 0 cm 色泽正常 2 鼻咽坏死性肉芽肿 常见于鼻咽顶或顶前部 肿物表面呈坏死黑色 恶 臭难闻 病理活检多为慢性肉芽组织 部分病人为恶性淋巴瘤 部分病人则可 能是发展快的鼻咽未分化癌 因肿瘤生长快 表面出现缺血而坏死 3 颈部淋巴结炎 颈淋巴结炎在急性期时伴有肿大淋巴结红肿痛热症状 同 时合并有急性炎症病灶 慢性淋巴结炎常伴有龉齿 慢性扁桃体炎或咽炎 肿 大的颈淋巴结质软 活动 有时有轻压痛 4 淋巴结核 多见年轻人 肿大的深浅层淋巴结质软 可伴有与周围组织粘 连成块状 有时有波动感 穿刺可抽出干酪样坏死物质 5 其他颈部癌肿转移 最常见为甲状腺癌颈部淋巴结转移 病灶小而不明显 个数多 病程长达数年 从颈部自上往下转移 此外 有时喉癌 软腭癌 扁 桃体和上颌窦癌亦可出现颈部淋巴结转移 均需详细临床检查和病理活检后才 能与鼻咽鉴别 治疗原则治疗原则 鼻咽癌的病理类型中 90 以上是低分化鳞癌和未分化癌 放射治疗比较敏 感 因此早期病例 T1N0 1 部分 T2N0 1 放射治疗为根治性标准治疗手段 如采用外照射加上后装腔内治疗 疗效好 放射反应少 T3 4N0 1 病例 局部 复发率较高 适合作诱导化疗或放化疗同时进行和超分割放射治疗 T3 4N2 3 晚期病例 需采取以化疗为主的综合治疗方法 以达到既控制局部复发率 又 减少远处转移率 全身远处转移的 M1 病例 以化疗为主 达到姑息治疗 提 高生存质量 延长生存期的目的 3 处方用药处方用药 方案 1 DDP 5 Fu 4 药 物剂 量 给药途径时 间 给药间隔 顺 铂 DDP 20mg m2静滴第 1 天每 3 4 周 氟脲嘧啶 5 Fu 500mg m2静滴第 1 5 天重复疗程 注意事项 1 主要毒性反应为 恶心呕吐 轻度白细胞下降 2 本方案应用简单 较适合门诊病人应用 3 可用 Carboplatin 300 mg m2 第一天 代替 DDP 方案 2 DDP 5 Fu 4 药 物剂 量 给药途径时 间 给药间 隔 顺 铂 DDP 100mg m2静滴第 1 天每 3 4 周 氟脲嘧啶 5 Fu 1000mg m2持续静滴第 1 5 天重复疗程 注意事项 1 化疗第 1 3 天需水化利尿 平均补液量 3000ml 4000 ml 天 保持尿量 2500 ml 天 2 顺铂应加入高渗盐水中静脉滴注 输注速度不大于 50 mg 小时 3 civ 即连续静脉灌注 共 120 小时 最好用静脉插管灌注 以减轻静脉炎的 发生 4 该方案的主要毒性反应为 恶心呕吐 骨髓抑制粘膜反应和静脉炎 方案 3 DDP 5 Fu CF 5 药 物剂 量 给药途 径 时 间 给药间 隔 顺 铂 DDP 20mg m2 静滴第 1 5 天每 3 4 周 氟脲嘧啶 5 Fu 375mg m2 静推第 1 5 天重复疗程 醛氢叶酸钙 CF 120mg m2 静滴第 1 5 天 注意事项 1 该方案的主要毒性反应为 恶心呕吐 粘膜反应和骨髓抑制 2 放疗后病人粘膜反应较明显 化疗后需注意口腔卫生 3 该方案应用简单 适合门诊化疗病人 4 应注意 5 Fu 与 CF 的比例 如果 CF 剂量固定不变 部分病人可难受 5 Fu 500mg m2 超过这一剂量消化道毒性反应 特别是口腔炎明显加重 方案 4 BLM Epirubicin DDP 6 药 物剂 量 给药途 径 时 间 给药间 隔 博来霉素 BLM 16mg m2 持续静滴第 1 5 天每 3 4 周 表阿霉素 EPI 60mg m2 静推第 1 天重复疗程 顺 铂 DDP 100mg m2 静滴第 1 5 天 注意事项 1 该方案的主要毒性反应为 恶心呕吐 粘膜反应 发热 心脏毒性和骨髓抑 制 2 应用博来霉素前 需加用非甾体抗炎药预防发热 表阿霉素刺激性较大 射 时不能外漏 3 表阿霉素和博来霉素应用时要注意其累积剂量 方案 5 DDP IFO Paclitaxel 7 药 物剂 量 给药途径时 间 给药间 隔 顺 铂 DDP 100mg m2 静滴第 1 天每 3 4 周 异环磷酰胺 IFO 1200mg m2 静滴第 1 5 天重复疗程 紫杉醇 Paclitaxel 135 175mg m2 静滴 3 小时 第 1 天 注意事项 1 该方案的主要毒性反应为 恶心呕吐 骨髓抑制 过敏反应和手足麻木 2 化疗第 1 3 天需水化利尿 平均补液 3000ml 4000 ml 天 保持尿量 2500 ml 天 保护肾功能 3 顺铂应加入高渗盐水中静脉滴注 输注速度不大于 50 mg 小时 4 异环磷酰胺代谢产物可刺激泌尿道 导致血尿 故每天注射后分别于 0 4 和 8 小时 用 Mesna 美斯纳 巯乙磺酸钠 400mg iv 解救 保护泌尿道 5 应用紫杉醇需配合特殊输液管 注射期间 特别是对以往有心脏病的患者 最好进行心电监护 因其助溶剂蓖麻油可导致过敏反应 故建议应用预防 性抗过敏药物 在用紫杉醇前 30 分钟 地塞米松 20mgiv 苯海拉明 50mg im 甲氢米呱 400mg iv 如果应用上述措施后 仍有严重的过敏反应 如喉头痉挛等 则不宜再用紫杉醇 方案 6 Taxotere DDP 5 Tu TPF 8 药 物剂 量 给药途 径 时 间 给药间隔 泰素蒂 Taxotere 75mg m2 静滴第 1 天每 3 4 周 顺铂 DDP 75mg m2 静滴第 1 天重复疗程 氟脲嘧啶 5 Fu 1000mg m2 持续静滴第 2 5 天 注意事项 1 该方案的主要毒性反应为 骨髓抑制比较明显 所有病人均出现不同程度 WBC 下降 其中发热性中性粒细胞下降达 16 需要造血细胞集落刺 激因子 G CSF GM CSF 支持 口腔炎亦比较常见和严重 3 4 级口腔 炎 25 注意加强口腔清洁 特别是放疗后复发的病人 此外 还有恶 心呕吐 过敏反应和水钠潴留 2 应根据病人具体情况调整药物剂量 特别是曾行放疗和全身情况较差的病 人 3 泰素蒂治疗前 1 天和应用后 3 天 需服用地塞米松 6mg bid 以控制 过敏反应和水钠潴留 点评点评 1 在 N PC 化疗中 目前仍以 DDP 5 Fu 和 DDP 5Fu CF 为标准治疗 方案 可作为放射前的诱导化疗方案 亦可作为放化疗同期进行或放射后辅 助化疗的方案 2 有效率以 DDP 80 100mg m2 第 1 天 5 Fu 1000mg m2 civ d1 5 方 案较高 治疗初治 NPC 缓解率 CR PR 70 90 CR 30 50 治疗放疗后复发病人效果较差 缓解率 50 CR 率 10 3 诱导化疗可用上述方案 一般用 2 3 疗程 再行局部放疗 根据现有临 床研究结果 诱导化疗获得 CR 完全缓解 者 特别是病理学 CR 者放疗后效 果较佳 诱导化疗可提高晚期鼻咽癌放疗的局部控制率 有可能提高部分病 人远期生存率 一般诱导化疗可能加重一些放射毒性反应 但不会影响鼻 咽癌放射治疗的实施 9 4 在 DDP 5 Fu 和 DDP 5Fu CF 等标准方案的基础上 加 Palitaxel Gemcitabine Docetaxel 等组成的新方案 近期疗效有改善 其 远期疗效和毒性反应以及临床地位 均有待进一步临床研究结果 同期放化疗 10 方案 1 DDP 药 物剂 量 给药途径时 间 给药 间隔 顺 铂 DDP 20mg m2静滴第 1 天 每周 1 次 共 4 6 周 方案 2 DDP 药 物剂 量 给药途径时 间 给药 间隔 顺 铂 DDP 80 100mg m2静滴第 1 天 放疗期间 每 3 周 1 次 方案 3 DDP 5 Fu 药 物 剂 量 给药途径时 间 给药间隔 顺 铂 DDP 20mg m2静滴第 1 5 天放疗期间 每 3 4 周重复疗 程 氟脲嘧啶 5 500 静滴 10 小时第 1 5 天 Fu 750mg m2 本联合方案亦可在放疗开始前 放疗中期和放疗结束时应用 点评点评 1 同期放化疗是目前化疗和放射的最佳联合模式 主要用于局部晚期 未有远处转移的病例 2 可用单药或联合化疗 作放疗增敏 根据文献报道联合化疗效果较好 可提高局部控制率 减少远处转移率 延长病人无病生存期和总生存 期 3 最佳方案 剂量以及与放疗联合应用的具体药物顺序安排仍未最后确 定 以 DDP 5 Fu 应用报道较多 4 同期放化疗 毒性反应较重 超过 2 3 病人需要静脉高营养 影响病人 的生活质量 相当部分病人因毒性反应而调整化疗剂量 间隔或放疗 的剂量 因此 采用同期放化疗治疗 NPC 医生和病人应有充分思想 准备 应在较有经验的肿瘤中心进行 以免影响治疗效果 参考文献参考文献 1 吴沛宏 卢丽霞 曾其祥等 CT 和 MR 在鼻咽癌诊疗中的应用 鼻咽癌研 究 闵华庆主编 1998 年广东科技出版社 157 177 2 黄腾波 汪慧民 李竟廉等 鼻咽癌高危人群 癌癌前病变的确立 癌症 1997 16 2 81 84 3 洪明晃 闵华庆 鼻咽癌的分层综合治疗 中国肿瘤 1997 6 7 16 4 管忠震 黄慧强 鼻咽癌 肿瘤化学预防及药物治疗 韩锐主编 1991 北京医科大学中国协和医科大学联合出版社 1991 527 36 5 何友兼 黄慧强 大剂量醛氢叶酸 HDCF 5 Fu DDP 联合治疗晚期鼻咽 癌的初步报告 癌症 1994 13 3 236 9 6 International Nasopharygeal cancer study group VUMCAI Trial Preliminaryresults of a randomized trial comparing neoadjuvant chemotherapy Cisplatin epirubicin bleomycin plus radiotherapy VS radiotherapy alone in stage IV N2M0 undifferentiated naopharygeal carcinoma a positive effect on progression free survival Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996 35 463 469 7 Fadlo R Khuri Dong M Shin Bonnie S Glisson et al Treatment of patients with recrrent or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck current status and future directions Seminar in Oncology 2000 27 suppl 8 25 33 8 Marshall R Posner A Dimitrios Colevas Roy B Tishler The role of induction chemotherapy in the curative treatment of squamous cell cancer of the head and neck Seminar in Oncology 2000 27 suppl 8 13 24 9 Fady B Geara Bonnies Glisson Giuseppe Sanguineti et al Induction chemotherapy followed by radiotherapy versus radiotherapy alone in patients with advanced nasopharyngeal carcinoma Results of a matched cohort study Cancer 1997 79 1279 86 10 AL sarruf M LeBlance M Giri P G S et al Superiority of chemo radiotherapy CT RT VS radiotherapy RT in patients with locally advanced nasopharyngeal carcinoma NPC Preliminary results of intergroup SWOG 8892 ROTG8817 ECOG 2388 randomized study ASCO 1996 Philadelphia 二二 喉喉 癌癌 Laryngeal Carcinoma 主要症状和体征主要症状和体征 喉癌的症状随肿瘤部位 病期不同而不同 1 声门上区癌 早期可无症状或有咽部不适 随着病情发展 可出现不同程度 咽痛 如继续发展 肿瘤溃烂 可咳嗽伴有脓血痰 继续恶化 出现声嘶 甚 至吞咽困难和呼吸困难 声门上区癌常有颈深上淋巴结转移 2 声门区癌 早期出现声嘶 进行性加重 容易喉鸣和吸气性呼吸困难 晚 期可出现喉痛 咯血等 声门区癌早期很少出现颈部淋巴结转移 只有当肿瘤 向上或向下浸润超出声门区时 转移机会才增加 3 声门下区癌 早期症状不明显 当肿瘤增大和溃烂时出现咳嗽 痰血等 肿 瘤侵犯声带时 则有声嘶 肿瘤堵塞气道时 则有呼吸困难 4 跨声门型癌 癌肿原发于喉室 可向深层浸润和向上或向下扩展侵及真假声 带 出现声嘶 随后出现吞咽困难和呼吸困难 诊断诊断 1 常规临床检查 主要检查喉外形和颈部淋巴结情况 2 间接喉镜检查 时目前喉癌最常用和最重要的检查方法之一 当肿瘤浸润导 致喉结构变形 或遇上咽喉敏感的病人 间接喉镜检查比较困难 喉各区域肿 瘤 可在间接喉镜明视下 钳取组织活检或涂片作细胞学检查 3 纤维喉镜检查 为最重要检查方法之一 具有多方面的优点 可确切了解 病变的情况 可以看清间接喉镜难于看清的部位如前联合 声门下区等 容易钳取组织活检和作细胞涂片检查 可作照片或录像保存资料 操 作简便 病人容易接受 4 X 线检查 侧位平片和正位体层摄片可观察肿瘤的部位 范围 呼吸道情况 甲状软骨有无破坏及颈前软组织阴影有无增厚 钡剂造影则可了解下咽及食道 入口情况 以确定有无喉外侵犯 5 CT 和 MR 检查 CT 可较清晰显示肿瘤的边界 部位 范围 淋巴结受累 情况 有利于提高临床 TNM 分期的准确性 MRI 其作用与 CT 相似 其优点 包括可作各种平面的扫描 同时对软组织的分辨率比 CT 高 6 组织病理学检查 是喉癌的定性诊断检查包括脱离细胞学检查和活体组织检 查 细胞涂片检查操作简单 可在各种喉镜下进行 活检是喉癌的诊断决定性 步骤 但要注意避免在溃疡面上或坏死组织上钳取组织 7 喉癌 TNM 分期 T Tx 原发肿瘤无法评估 T0 未发现原发肿瘤 Tis 原位癌 声门上区 T1 肿瘤局限于声门上一个分区 声带活动正常 T2 肿瘤侵犯声门上一个分区以上 或侵犯声门区 声带活动正常 T3 肿瘤局限于喉内但有声带固定和 或侵犯环后区 梨状窝内壁或 会厌 前组织 T4 肿瘤侵犯甲状软骨和 或喉外其他组织 如口咽 颈部软组织声 门 声门区 T1肿瘤限于声带 可能侵犯前或后联合 但活动正常 T1a 肿瘤限于一侧声带 T2a 肿瘤侵犯两侧声带 T2 肿瘤扩展到声门上和 或声门下 和 或声带活动受限 T3 肿瘤限于喉内 有声带固定 T4 肿瘤侵犯甲状软骨和 或扩展到喉外组织 如口咽 颈部软组织 声门下区 T1 肿瘤限于声门下 T2 肿瘤扩展到声门 声带活动正常或受限 T3 肿瘤限于喉内 声带固定 T4 肿瘤侵犯环状软骨或甲状软骨和 或肿瘤扩展到喉外其他组织 如扩 展到口咽 颈部软组织 N 和 M 同口腔癌 临床分期 O 期 Tia N0 M0 期 T1 N0 M0 期 T2 N0 M0 期 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0 N1 M0 期 T4 N0 N1 M0 任何 T N2 N3 M0 任何 T 任何 N M1 鉴别诊断鉴别诊断 1 喉结核 病灶多在披裂间隙 表面常用脓性分泌物覆盖 溃疡表浅 肺 部大多有结核病灶存在 可伴有结核中毒症状 2 声带小结或息肉 好发于声带前中 1 3 交界处 表面光滑 灰白色 常有 蒂 随呼吸活动 声带小结多为双侧 对称性 大小如米粒 基底充血 3 喉乳头状瘤 表现为乳头状突起 可单发或多发 成人乳头状瘤应视为 癌前病变 4 喉角化症及喉白斑 临床表现为声嘶 喉部不适 间接喉镜可见声带增 厚 呈粉红色或白色斑块 病理组织镜下特点为上皮增生和角质层形成 粘膜下炎症细胞浸润 可伴有角化不全和乳头样增生 本病需密切随访 观察 治疗原则治疗原则 在选择喉癌的治疗方法时应考虑肿瘤发生部位 肿瘤的分期 肿瘤的病理 类型 患者的年龄和全身情况 喉是发音器官 又是呼吸通道 具有重要的功 能 因此 治疗喉癌时既要考虑彻底根治肿瘤 又不得不考虑尽量保存喉的发 音功能和病人的生存质量 所有 多学科的综合治疗和功能保存性手术是当今 治疗喉癌的主要临床治疗措施 其包括放射治疗 手术治疗 放射和手术治疗 以及化疗等 放射治疗是治疗喉癌的根治性方法之一 可治愈部分早期病人 T1 达到 晚期或部分保存喉的功能 但对中 晚期病例 T2 T3 T4 单独放射治疗效 果不及手术疗效 因此 应掌握好放疗的适应症 迄今比较公认的适应症有 喉癌 T1 病变 病理为低分化癌者 采用放射与手术综合治疗的病 人 术后残留或复发 晚期姑息治疗 手术治疗喉癌具有疗程短 治愈率高 并发症相对较少的优点 仍是现阶 段治疗喉癌的最主要的方法 手术后喉功能受到不同程度的影响 特别是全喉 切除后完全失音和改变原有正常呼吸通道 近 10 多年 国内外学者经临床对比 研究认为 相当部分病人可用部分喉切除术代替全喉切除术 达到既根治肿瘤 又保存发音功能和呼吸功能 手术与放射治疗联合应用亦是常用的治疗方法 术前放疗适用于晚期病人 通过放疗后肿瘤缩小 抑制癌细胞的活力 颈淋巴结缩小 或由固定变为能活 动 再经过手术切除 可彻底清除病变 放射量以 45 50GY 4 5 周为宜 放疗 结束后 3 4 周进行手术 术后放疗一般用在手术切除不彻底 特别是手术切缘仍有癌残留时 术后 放疗应手术后 2 3 周开始为宜 术后时间过长 伤口疤痕化已形成 时间过早 软骨愈合欠佳 这些对放疗均不利 照射量应达到根治量 保存器官功能的保守治疗方法得到越来越多关注 是近年该领域的重要研 究方向 即首先采用化疗加放疗完全控制疾病 复发后再考虑挽救性手术治疗 经进一步临床研究发现在一些情况下 采用化疗加功能保存性手术治疗头颈癌 可产生较理想的的生存和功能保留结果 1 2 预后 喉癌治疗效果较好 多数 I I I 期病例的 5 年生存率达到 70 80 影响预 后的主要因素是 1 与原发瘤部位有关 多数学者认为喉癌的原发部位与预后有关 一 般认为声门区较声门上区预后好 有报告两个部位的 5 年生存率分别为 62 和 36 2 与临床分期有关 与其它肿瘤的预后一样 喉癌的预后同样与临床 分期有关 早期治疗效果较好 根据我院报道不同期别的 5 年生存率分 别为 I 期 100 II 期 66 7 III 期 36 4 和 IV 期 28 6 其他作者 亦有类似的报道 3 与颈淋巴结转移有关 国内外报道颈部淋巴结转移与喉癌的预后密切 相关 我院头颈科报道有无淋巴结转移的 5 年生存率分别为 38 5 和 55 6 4 与治疗方法有关 喉癌的预后与治疗方法也有明显的关系 如 T1 病人 单纯放疗 5 年生存率 75 手术治疗为 97 5 100 T2 T4 病变放射治疗效果比手术更为色 当然加入诱导化疗 辅助化疗或同时 放化疗时 这种预后与治疗手段的关系会发生变化 处方用药处方用药 方案 1 DDP 5 Fu 用法详见鼻咽癌化疗 作为诱导化疗 先用 2 3 疗程 达 CR 和 PR 病人 加用局部根治性放 疗 待复发是再考虑采用挽救性手术 SD 和 PD 病人 则考虑手术治疗 方案 2 DDP 5 Fu BLM 药 物剂 量 给药途径时 间 给药间隔 顺铂 DDP 20mg m2 静滴第 1 5 天每 3 4 周 氟脲嘧啶 5 Fu 500mg m2 静滴第 1 5 天重复疗程 博来霉素 BLM 6mg m2 肌注第 1 5 天 注意事项 BLM 导至发热 可事先用 DXM 或解热镇痛药预防 本方案毒性反应不大 应 用简便 可门诊应用 方案 3 DDP 动脉插管灌注化疗 药 物剂 量 给药途径时 间 给药间隔 顺 铂 DDP 100mg m2 动脉插管第 1 天每 3 4 周 重复疗程 注意事项 在动脉灌注 DDP 的同时 静脉滴注硫代硫酸钠中和 DDP 以减少全身毒性反应 点评点评 局部应用 DDP 同时加用外照射 可达到相当好的疗效 该方案特别适用 于易局部复发的头颈部鳞癌 其它化疗方案参见鼻咽癌治疗章节 参考文献 1 Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group Induction chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer N Eng J Med 1991 324 1685 1690 2 曾宗渊 张 诠 许光普 喉癌 实用头颈肿瘤学 曾宗渊 主编 华南理工大学出版社 1996 292 316 3 Wayne M Koch Head and Neck surgery in the era of organ preservation therapy Seminar in Oncology 2000 27 suppl 8 5 12 三三 舌舌 癌癌 Carcinoma of Tongue 主要症状和体征主要症状和体征 1 舌癌早期症状不明显 但病程短进展快 当病人以舌肿块 溃疡或疼痛不适 就诊时 肿块多已超过 1 2cm 2 若肿瘤继续增大 侵犯舌根则有放射性耳通 侵犯口底 引起舌活动受限 言 语不清 吞咽障碍 流涎 晚期肿瘤类及全舌时 导致舌固定 如肿瘤坏死 溃疡或继发感染 可引起出血 口腔恶臭和营养不良等 病变进一步恶化侵犯 翼内肌 下颌骨时 引发张口困难 就诊时约 30 40 的病人已有淋巴结转 移 诊断诊断 1 主要依据临床体检确定病变范围 对有典型的临床表现的舌癌临床诊断不难 但对早期舌癌 特别是浸润型需格外留意 通常体检发现的肿块比视诊所见更 大 按照体检所得的情况 详细记录肿块大小 外形 距舌尖 中线和 V 型线的距离 了解肿块是否与相邻结构粘连固定 X 线及 CT 查对病变范围判 断有一定帮助 但不作为常规检查 2 脱落细胞学检查 无创伤 病人容易接受 适用于病变表浅 无症状的癌前 病变或病变范围不清的早期筛选检查 但假阴性检率高达 60 舌癌的确诊最 终需依据病理组织学结果 最常用的方法是钳取肿物进行活检 必要时作手术 切取活检 3 TNM 分期 T 原发癌 Tx 原发肿瘤无法估计 T0 原发灶隐匿 Tis 原位癌 T1 肿瘤最大直径 2cm T2 肿瘤最大直径 2cm 4cm T3 肿瘤最大直径 4cm T4 肿瘤侵犯邻近区域 侵及骨皮质 舌外肌 皮肤等 N 淋巴结转移 N0 无法评估有无企业 2 性淋巴结转移 N1 无区域性淋巴结转移 最大直径 3cm N2a 同侧单个淋巴结转移 最大直径 3cm 6cm N2b 同侧多个淋巴结转移 其中最大直径 6cm N2c 同侧或对侧淋巴结转移 其中最大直径 6cm N3 转移淋巴结最大直径 6cm M 转移淋巴结最大远处转移 Mx 无法评估有无远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 分 期 0 期 Tis N0 M0 期 T1 N0 M0 期 T2 N0 M0 期 T3 N0 M0 T1 3 N1 M0 期 T4 N0 1 M0 T1 4 N2 3 M0 T1 4 N0 3 M1 鉴别诊断鉴别诊断 1 舌癌应与创伤性溃疡 结核性溃疡相鉴别 创伤性溃疡多见于老年病人 常 用不合适假牙 牙托或齿缘过利导致舌缘损伤 溃疡深浅不一 但无硬结 结 核性溃疡多有结核病史 多发生在舌背 常为疼痛而不硬的盘状溃疡 2 舌乳头状瘤 舌乳头状瘤常为慢性刺激引起 多在舌背或舌侧缘呈乳头状 突起 边界清楚 有时可带蒂 治疗原则治疗原则 舌癌最有效的治疗方法是手术切除和放射治疗 化疗居辅助地位 化疗与 手术或 和放疗的综合治疗产生良好的临床应用前景 1 早期主要考虑放疗 包括瘤内插植 单纯手术或冷冻治疗 2 中 晚期舌癌应采用综合治疗 根据不同具体情况采用放疗 化疗 手术综 合治疗 3 有条件者亦可尝试保存舌功能治疗方法 先行放疗 化疗 复发后再考虑挽 救性手术治疗 处方用药处方用药 舌癌的化疗方案 参见鼻咽癌和喉癌治疗章节 第三章第三章 甲状腺癌甲状腺癌 carcinoma of the thyroid gland 甲状腺癌在国内头颈部肿瘤中占首位 天津市 1983 年 1987 年的肿瘤发 病资料表明 甲状腺癌年平均发病率为 1 49 10 万 其中男性为 0 9 10 万 女性为 2 0 10 万 占全部恶性肿瘤的 0 86 本病在一些沿海城市似多见 而且近年 发病有上升趋势 其发病原因目前认为与癌基因 电离辐射 缺碘 女性激素 增加有关 主要症状及体征主要症状及体征 主要表现为甲状腺区无痛性肿块 原发灶一般为单个 有时可是多个 肿瘤大 小不一 呈圆形 椭圆型或结节状 质地较硬 早期可以活动 边界尚清晰 随着病情 发展 肿块固定 不能随吞咽上下移动 边界不清 可出现淋巴结转移 未分 化癌发展迅速 除甲状腺肿块以外 常伴有呼吸困难 声音嘶哑和颈耳区疼痛 等症状 血道转移亦可见 甲状腺髓样癌起源于神经内分泌细胞 即 APUD 细 胞 可分泌多种生物活性物质 产生慢性腹泻 面部潮红 阵发性高血压 高 血钙等伴癌综合症 诊断诊断 1 放射性核素检查 放射性核素检查可以明确甲状腺的形态和位置以及甲状腺 和甲状腺肿块的功能 目前常用的 131I 吸碘率测定和99mT c 扫描 可将甲状腺 结节分为四类 1 热结节 多见于自主性毒性甲状腺肿和滤泡型腺癌 2 温 结节 甲状腺结节吸取 131I 和 99mT c 后显示的浓度与周围正常的甲状腺组织相 似 多见于腺瘤 结节性甲状腺肿 3 凉结节 结节区的吸 131I 吸碘率测定和 99mT c 功能明显低于周围正常甲状腺组织 常见于甲状腺未分化癌 髓样癌等 4 冷结节 表示结节完全没有吸同位素功能 常见于甲状腺癌 2 X 线检查 颈部气管正侧位像可以了解肿瘤的范围 不同的钙化影以及与气 管 食管的关系 X 线可以观察气管与甲状腺的关系 巨大的甲状腺良性肿瘤或 结节常使气管移位 但一般不会引起气管狭窄 3 CT 检查 CT 检查可清楚地显示甲状腺肿瘤的形态 大小以及和喉头 气管 食 管的关系 并且还可以看到癌肿侵润的范围 为确定手术指征提供科学的根据 4 磁共振成象检查 核磁共振成象检查可清楚的区别淋巴结 血管和肿瘤 5 超声波检查 超声波检查不仅可以探测甲状腺肿块的形态 大小和数目 还 对鉴别结节为实性或囊性有很大帮助 6 细针吸取细胞学检查 细针吸取细胞学检查是诊断甲状腺结节是否有癌存在 的一种安全廉价的方法 如果是有经验的医生做此项检查 敏感度可达 90 特异度可达 70 但它对诊断滤胞型甲状腺癌有困难 7 甲状腺球蛋白测定 对甲状腺术后复发和转移的诊断有帮助 TNM 临床分期临床分期 T 原发肿瘤 TX 原发肿瘤不能肯定 TO 未发现原发肿瘤 T1 肿瘤最大直径1cm 但4cm 局限于甲状腺内 T4 肿瘤任何大小 但已超出甲状腺包膜 注 所有级别还可进一步分为 a 单结节 b 多个结节 N M I 期 II 期 III 期 IV 期 鉴别诊断鉴别诊断 l 甲状腺瘤 本病年轻人多见 女性较男性为多 肿物较小时 无任何症 状 较大时 可有呼吸困难或吞咽困难 检查多为单结节 边界清 大小不等 2 结节性甲状腺肿 多见于中年以