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新安医学内科精华第二节痞满 1 概说 一 定义 痞满是由各种因素导致中焦气机不利 升降失常的病证 心下痞塞 胸膈胀满 触之无形 按之柔软 压之不痛为特征 痞 充塞 痞块 如有物堵塞 满 胀满 充盈之感 别名 心下痞胃痞胸痞痞塞痞满按部位可分为 胸痞心下痞 2 二 源流 1 内经 称痞痞塞痞膈病因与饮食起居有关 3 2 张仲景是痞满理法方药的奠基人概念 满而不痛 病机 正虚邪陷 升降失调 治法 寒热并用 辛开苦降 心下痞热痞 泻心汤热痞兼阳虚 附子泻心汤分类脾胃不和 半夏泻心汤胃虚食滞 生姜泻心汤脾胃虚弱 甘草泻心汤上寒下热 黄连汤 4 3 张景岳概括了痞满的虚实鉴别要点和治疗原则 痞者 痞塞不开之谓 满者 胀满不行之谓 盖满则近胀 而痞则不必胀也 凡有邪有滞而痞者 实痞也 无邪无滞而痞者 虚痞也 有胀有痛而满者 实满也 无胀无痛而满者 虚满也 实痞实满者 可消可散 虚痞虚满者 非大加温补不可 5 4 如孙文胤在 丹台玉案 卷之三 痞块门 中说 痞者否塞之意也 5 吴崑在 医方考 卷四 痞门第三十一 中说 痞 虚中之实也 指出痞证在临床上常表现为本虚标实 虚实寒热夹杂之证 6 6 汪昂在 医方集解 中说 凡胸中满心下满者 皆气也 腹中满者 或燥矢 或宿食也 少腹满者 或溺 或血停蓄也 清阳出上窍 故上满者为气而非物 浊阴出下窍 故下满者为物而非气也 指出痞满可发生在不同部位 并且各自病因不同 7 7 吴谦在 医宗金鉴 卷一 辨太阳病脉证并治上篇 中明确指出 若下后心下满而硬痛者 此为结胸 大陷胸汤固所宜也 若但满而不痛 此为虚热气逆之痞 即有呕而发热之少阳证 柴胡汤亦不中与之 法当治痞也 8 宜半夏泻心汤主之 将痞满与与结胸作了鉴别 并认为诸泻心汤可治疗不同痞证 新安医家对痞满的病因 病机 证侯鉴别 辨证论治 用药经验等都有所发挥 并积累了大量的诊治医案 具有重要的临床指导价值 9 三 范围 痞满是脾胃肠病证中较为常见的病证 常见于现代医学中的糖尿病胃轻瘫 十二指肠胃反流 功能性消化不良 胃下垂等疾病 10 病因病机认识 新安医家认为 感受外邪 内伤饮食 情志失调等以致食积 痰湿 气滞或脾胃虚弱引起中焦气机不利 脾胃升降失职是痞满的主要病因和病机 徐春甫在 古今医统大全 卷之二十九 痞满门 中说 伤寒痞满乃因寒伤荣血 心主血 邪入于本 故为心下痞 仲景泻心汤数方皆用黄连以泻心下之土邪 至于酒积杂病 下之太过 亦作痞满 亦 11 是血证 何也 盖下多则亡阴 亡阴者损脾胃 谓脾胃水谷之阴亡也 故胸中之气及其血虚而下陷于心之分 故致心下痞满 宜理脾胃 以血治之 若全用气药通利 则痞满益甚 而复下之 气愈下降 必变为中满鼓胀 非其治也 指出伤寒痞满可因寒伤荣血所致 并且 12 痞满可因下之太过 脾胃损伤所致 孙文胤在 丹台玉案 卷三 脾胃门 中说 不节饮食即伤胃 而中脘于是乎痞塞 认为暴饮暴食或恣食生冷或过食肥甘或嗜酒无度 损伤脾胃 纳运无力 食滞内停 痰湿阻中 气机被阻而生痞满 13 一 病因新安医家认为 感受外邪 内伤饮食 情志失调到呢个以致食积 痰湿 气滞或脾胃虚弱致中焦气机不利 脾胃升降失职是痞满的主要病因和病机 1感受外邪 邪气乘虚内陷 结于胃脘 阻塞中焦气机 升降失司 痞满 病因病机 14 2内伤饮食 损伤脾胃 纳运无力 食滞内停 痰湿中阻 气机被阻 痞满 15 3情志失调抑郁恼怒 情志不遂 肝气郁滞 失于疏泄 乘脾犯胃 脾胃升降失常 痞满忧思伤脾 脾气受损 运化失职 胃府失和 气机不畅 痞满 16 4脾胃虚弱 中气久虚 胃纳呆钝 脾失健运 痞满 17 二 病机 治疗不得法滥施攻里泻下脾胃受损外邪侵袭肌表表邪入里 结于心下暴饮暴食恣食生冷食滞中阻过食肥甘多思则气结暴怒则气逆情志失和悲忧则气郁惊恐则气乱胃纳呆钝中气久虚脾失健运 中焦气机不利升降失常 胃痞 18 二 病机1病位 主要在胃 与肝 脾关系密切 2病理关键 中焦气机不利 升降失常 3病理性质有虚实两类 实证由外邪入里 食滞内停 痰湿中阻 气机阻滞所致 虚由脾胃虚弱 中虚不运引起 4病理因素有气滞 食滞 痰湿 湿热 19 5病机转化 虚实转化 寒热转化 各种病邪之间的转化 此外 痞满日久不愈 气血运行不畅 脉络瘀滞 血络损伤 可见吐血 黑便 亦可产生胃痛 积聚或噎膈等变证 20 诊查要点 1 主症 胃脘痞塞 胸膈胀满 触之无形 按之柔软 压之不痛2 发病与病程 发病缓慢 时轻时重 反复发作 病程漫长3 诱因 饮食 情志 起居 寒温等 一 诊断依据 21 二 痞满与结胸的鉴别 结胸 以心下至小腹硬满而痛 拒按为特征 相当于急性胃扩张和腹膜炎 痞满 在心下胃脘 以满而不痛 手可按压 触之无形为特征 22 如程钟铃 医学心悟 卷二 结胸痞气 中说 结胸证重 痞满证轻也 大抵从胸至腹 硬满而痛 手不可近者 为结胸 胸前痞满不舒者为痞气 结胸证 先用小陷胸汤 如或结实难解 更用大陷胸汤攻之 痞气证 半夏泻心汤主之 又有水结胸证 水饮停蓄也 小半夏加茯苓汤主之 23 吴谦在 医宗金鉴 卷一 辨太阳病脉证并治之篇 中分析说 此总释结胸与痞之因也 中风阳邪 故曰病发于阳也 不汗而反下之 热邪乘虚陷入 因作结胸 伤寒阴邪 故曰病发于阴也 不汗而反下之 热邪乘虚陷入 因作痞 所以成结胸与痞者 以表未解而下之太早故也 病发于阴 不言热入者 省文耳 然病发于阳而误下者 未尝无痞 24 病发于阴而误下之 亦时成结胸 良由人之气体不同 或从实化 或从虚化也 同时指出 若下后心下满而痛者 此为结胸 大陷胸汤固所宜也 若但满而不痛 此为虚热气逆之痞 即有呕而发热之少阳证 柴胡汤亦不中与之 法当治痞也 宜半夏泻心汤主之 两人均指出了痞满与结胸的不同特点及治疗方法 吴谦更是说明了两者的不同成因 25 辨证论治 一 辨证要点有邪者多为实首辨虚实无邪者多为虚 痞满能食 食后尤甚 饥时可缓 伴便秘 舌苔厚腻 脉实有力 饥饱均满 食少纳呆 大便清利 舌淡苔白 脉虚无力 26 辨证论治 痞满急迫 渴喜冷饮 苔黄 辨寒热脉数者为热 痞满绵绵 得热则舒 口淡不渴 苔白 脉沉者属寒 27 二 治疗原则 基本原则调理脾胃升降 行气消痞除满 实则泻之同时 审证求因 辨证论治虚则补之虚实夹杂者补消并用 28 实证1 饮食内停证2 痰湿中阻证3 湿热中阻证4 肝胃不和证虚证1 胃阴不足证2 脾胃虚弱证 三 分证论治 29 饮食内停证证候 脘腹痞闷而胀 进食尤甚 拒按 嗳腐吞酸 恶食呕吐 或大便不调 矢气频作 味臭如败卵 舌苔厚腻 脉滑 治法 消食和胃 行气消痞 一 实痞 30 徐春甫在 古今医统大全 卷之二十三 脾胃门 中推推荐 消滞宽胸进食 用保和丸 山楂 神曲 莱菔子消食导滞 行气除胀 半夏 陈皮和胃化湿 行气消痞 茯苓健脾渗湿 和中止泻 连翘清热散结 31 消食和胃 代表方保和丸加减神曲 山楂 莱菔子 连翘茯苓 半夏 陈皮酒食肉食面食食热 行气消痞 32 加减 食积较重 加鸡内金 谷 麦芽 脘腹胀满 加枳实 厚朴 槟榔 食积化热 大便秘结 加大黄 枳实 或用枳实导滞丸 兼脾虚便溏 加白术 扁豆 或枳实消痞丸 脾虚食少 宿食不消 或稍多食即见脘腹痞满者 宜枳术丸 33 枳实导滞丸 组成 大黄十两 神曲 炒 枳实 麦炒 各五钱 黄芩 酒炒 黄连 酒炒 白术 土炒 茯苓各三钱 泽泻二钱 功效 消滞利湿 泄热通便 主治 痢疾 脘腹痞闷 腹痛 大便窘迫 小便黄赤涩少 或大便不通 舌苔黄腻 脉沉有力 用法 共研细末 蒸饼 用神曲煮糊为丸 如梧桐子大 每服9克 开水送下 34 枳实消痞丸 组成 干生姜炙甘草麦芽曲白茯苓白术各二钱 各6g 半夏曲人参各三钱 各9g 厚朴炙 四钱 12g 枳实黄连各五钱 各15g 功效 消痞除满 健脾和胃 主治 脾虚气滞 寒热互结证 心下痞满 不欲饮食 倦怠乏力 大便不畅 苔腻而微黄 脉弦 35 枳术颗粒 作用类别 本品为内科胃胀类非处方药药品 处方 枳实 炒 250g 白术 炒 500g 制法 以上二味 粉碎成细粉 过筛 混匀 另取荷叶75g 加水煎煮 滤过 用煎出液泛丸 干燥 即得 功能与主治 健脾消食 行气化湿 用于脾胃虚弱 食少不化 脘腹痞满 用法与用量 口服 一次6g 一日2次 36 临证备要 残余性胃炎常见湿食滞胃表现为食欲不振 不知饥 口粘不渴 饮食稍不当 即觉脘腹痞胀 舌苔腻 治宜祛湿泄浊 消积除胀 药用 佩兰 法半夏 炒陈皮 鸡内金 炒枳壳 山楂 神曲 炒苡仁等 37 痰湿中阻证证候 脘腹痞塞不适 胸膈满闷 头晕目眩 身重困倦 呕恶纳呆 口淡不渴 小便不利 舌苔白厚腻 脉沉滑 治法 除湿化痰 理气和中 方剂 二陈平胃汤加减 常用药 半夏苍术藿香陈皮厚朴茯苓甘草 38 孙文胤在 丹台玉案 卷之三 脾胃门 中推荐 和胃健脾 祛湿消食 用平胃汤 39 代表方 二陈平胃汤 半夏 苍术 藿香陈皮 厚朴 茯苓 甘草 除湿化痰 理气和中 40 加减 若胃气虚弱 痰浊内阻 气逆不降 而见心下痞硬 噫气不除者 可用旋覆代赭汤益气和胃 降气化痰 痰湿久郁化热 见口苦 苔黄者 可用黄连温胆汤 41 3 湿热阻胃证证候 脘腹痞闷 或嘈杂不舒 恶心呕吐 口干不欲饮 口苦 纳少 舌红苔黄腻 脉滑数 治法 清热化湿 和胃消痞 方剂 泻心汤和连朴饮加减 常用药 大黄黄连黄芩厚朴菖蒲半夏芦根栀子豆豉 42 程钟铃在 医学心悟 卷二 结胸痞气 中推荐治 胸中痞闷不舒者 用半夏泻心汤 43 代表方泻心汤合连朴饮加减 大黄 黄连 黄芩 石菖蒲 陈皮 半夏 木香栀子 豆豉 芦根 清热化湿和胃消痞 44 加减 可酌加枳实 厚朴 木香 白术等以助行气消痞之力 寒热错杂者 可用半夏泻心汤类 湿热内盛者 可用连朴饮 菖蒲 半夏 栀子 豆豉 芦根 若属表邪内陷 与食 水 痰相合 出现虚实夹杂证候 心下痞满 呕吐下痢 用半夏泻心汤 辛开苦降 补泻并用 若中虚较甚 可用甘草泻心汤 若水热互结 心下痞满 干噫食臭 肠鸣下利者 用生姜泻心汤 45 46 临证备要 慢性浅表性胃炎常见实热证 表现为肝胃郁热 胃气郁滞者 以大黄黄连泻心汤为主方 加枳壳 白蒺藜 赤芍 公英 八月扎 桃仁 香橼皮 若湿热并重者 可用温胆汤加减 法半夏 枳壳 陈皮 竹茹 生姜 厚朴 黄连 藿香 佩苡仁 滑石 冬瓜皮 焦三仙 泛酸加左金丸或方中加吴茱萸1 2 煅瓦楞15 47 肝胃不和证证候 脘腹痞闷 胸胁胀满 心烦易怒 善太息 呕恶嗳气 或吐苦水 大便不爽 舌质淡红 苔薄白 脉弦 治法 疏肝解郁 和胃消痞 方剂 越鞠丸和枳术丸加减 常用药 香附川芎苍术神曲栀子枳实白术荷叶 48 汪机在 医学原理 卷之八 痞满门 中推荐治忧思气结伤痞而成痞满 法当疏散结气 用木香化滞汤 枳实 半夏 陈皮 木香 草豆蔻 当归 红花 柴胡 同时越鞠丸合枳术丸加减亦可 49 代表方 越鞠丸合枳术丸加减 香附 川芎苍术 神曲 栀子枳实 白术 荷叶 疏肝解郁和胃消痞 50 临证备要 胃下垂属于肝脾失调者 加味四逆散 柴胡 白芍 枳壳 黄芪 鸡内金 砂仁 生麦芽 甘草 51 二 虚痞 脾胃虚弱证证候 脘腹满闷 时轻时重 喜温细按 纳呆便溏 神疲乏力 少气懒言 语声低微 舌质淡 苔薄白 脉细弱 治法 补气健脾 升清降浊 方剂 补中益气汤常用药 黄芪党参白术炙甘草升麻柴胡当归陈皮 52 徐春甫 古今医统大全 卷之二十三 脾胃门 中推荐 内伤心下痞 用加味补中益气汤 53 补中益气汤 黄芪党参白术炙甘草升麻柴胡当归陈皮 补气健脾升清降浊 54 加减 胀闷较重 加枳壳 木香 厚朴 理气运脾 阳虚明显 四肢不温 加制附子 干姜 或合理中丸 纳呆厌食 加砂仁 神曲 湿浊内蕴 舌苔厚腻 加半夏 茯苓 或改用香砂六君子汤 55 加减 津伤较重者 加石斛 天花粉 腹胀较著者 加枳壳 厚朴 食滞者 加谷麦芽 便秘者 加火麻仁 玄参 56 治疗原则发挥 强调寒 热 虚 实 气 血 饮 食等证侯的治疗新安医家认为 痞证治疗总以调理脾胃升降 行气除痞消满为基本法则 根据其虚 实分治 实者泻之 虚者补之 虚实夹杂者补消并用 扶正重在健脾益胃 补中益气 或养胃阴益胃 57 祛邪则视具体证侯 分别施以消食导滞 除湿化痰 理气解郁 清热祛湿等法 吴谦 医宗金鉴 卷二 辨太阳病脉证并治中篇 中分析说 如系结热成实之痞 则宜大黄黄连泻心汤 寒攻之法也 如系外寒内热之痞 则宜附子泻心汤 温攻之法也 如系热水气之痞 则宜生姜 58 泻心汤 散饮之法也 如系虚热而呕之痞 则宜甘草泻心汤 缓急之法也 今以诸泻心汤 审证与之 而痞不解 则当审其人 若渴而口燥心烦 小便不利者 非辨不明 药力不及也 盖水饮内蓄 津液不行 故痞不解耳 宜五苓散外发不利 汗出小便利则愈 于此类推矣 指出泻心汤可治疗不同证侯的痞证 59 汪机在 医学原理 卷八 痞门 中说 痞之患 乃胸中之气不得通泰之谓 原其所因 尽由气血不畅所致 症状多端 治难执一 是以有元气不足 郁而为痞者 宜参芪白术等诸甘温以补之 如因饮食之类停积不消 致伤中气不化而为痞者 宜以白术 山楂 麦芽 神曲等以消导之 如湿热壅郁而为痞者 宜以 60 苓 连 枳壳等诸苦以泻之 如因上焦气郁而为痞者 宜以生姜 半夏 厚朴等诸辛以散之 如因受湿而为痞胀者 宜茯苓 泽泻 木香等淡剂以渗之 如因阴虚火动浮泛于上而为痞者 宜以生地 黄柏 知母等诸寒以降之 如因外冒风寒以致胸中阳气不得舒越而为痞者 宜麻黄 桂枝等诸辛以散之 如有饮食填塞胸中 以致清浊混淆而为痞者 宜以藜芦 瓜蒂等