腹腔镜操作训练在普外科临床教学中应用的探讨.doc

腹腔镜操作训练在普外科临床教学中应用的探讨卢先州 张树友 彭秀达 梁庆模 李峰 李安文 周筱筠 刘龙飞1（南华大学附属南华医院，湖南 衡阳421002）摘要：目的 探讨提高实习医师的腹腔镜操作技能、学习兴趣的方法。方法 对临床本科实习医师系统的腹腔镜理论知识、操作训练、手术实践教学，出科前的相应考核评价，统计分析。结果 经过系统训练教学组在对普外科解剖、病理学特征、诊断、手术过程、腹腔镜操作、学习主动性等方面明显优于对照组。结论 将系统的腹腔镜操作训练引入临床教学中能提高普外科临床教学的质量。关键词：腹腔镜；操作训练；临床教学 Laparoscopic procedure training for bed side teaching of general surgeryLU Xian-zhou , ZHANG Shu-you, PENG Xiu-da, LIANG Qing-mo, LI Feng, LI An-wen, ZHOU Xiao-jun, LIU Long-fei.（ Department of General Surgery, the Nanhua Hospital Affiliated to Nanhua University, Hengyang，Hunan 421002, China.）Abstract: Objective To explore the elevation methods of laparoscopic procedure training and study interest for intern. Methods Systemic theory teaching , laparoscopic procedure training ，operation practice , examination and statistical analysis. Results The groups of systemic training and teaching are better than that of the control in anatomy, pathology，diagnosis，operation ，laparoscopic procedure and study activeness. Conclusions Systemic laparoscopic procedure training could improved the quality of general surgery bed side teaching.Key words: Laparoscope ；procedure training；bed side teaching微创技术是20世纪80年代后期出现的一种新的治疗方法，并与介入治疗、移植技术和基因治疗一起被称为21世纪的医学代表。而以最小的创伤达到治愈疾病的目的已成为目前国际外科领域的最新发展趋势1。 普外科微创操作应用最为广泛的是腹腔镜下手术操作。在镜下进行精细外科手术操作需要操作人员有扎实的解剖学基础和熟练的操作技巧。传统的医学教育模式，在临床理论教学阶段，只提到腹腔镜，具体操作未提到。在临床实习期间教学上也只要求实习医师掌握腹腔镜诊治适应证，具体的微创操作，基本未传授。毕业后即使当了外科医生，对腹腔镜一知半解，知识、技术并不全面。这对传统的微创外科教学提出了新的挑战，教材内容和教学方法遇到了新的困难。这也要求我们教师必须转变观_ 本课题受南华大学教学改革课题资助，课题编号：2008GJY67。作者简介：卢先州（1973）,男，湖南衡阳人，硕士，副主任医师，主要研究方向肝胆微创外科临床与教学。念，与时俱进。纵观国内外医学教育现状，只对临床高年资医师，专业细化后需从事微创外科的医务人员进行系统的理论和操作培训。这一模式已经和蓬勃发展的微创外科学不相适应。据此，我们将腹腔镜操作训练引入普外科临床教学，期望提高实习医师的微创操作技能，学习兴趣，最终达到提高教学质量的目的。方法将我院2008年6月2009年12月五年制本科在我科实习的83名学生随机分为利用腹腔镜操作训练组(45人)及传统方法教学对照组(38人)。其中腹腔镜操作训练组包括：1，理论教学：熟练掌握腹腔镜系统及其配件气腹针、戳卡、电凝钩、抓钳、剪刀，吸引器等的性能、工作原理、使用方法、维护、保养及仪器设备的连接和操作，一般故障的检查修复等基本理论知识；掌握各种疾病腹腔镜手术的适应证、禁忌证、术前准备、麻醉方式的选择、腹腔镜手术操作步骤、术中并发症的防治及术后处理等。2，模拟训练：在参照模拟训练操作箱2内应用腹腔镜器械练习各项操作和相互配合。为了使学生逐步掌握微创外科操作“稳、准、轻、巧”的基本要求,我们安排了四个层次的基本训练。（1）电视显像下定位训练：这一训练是针对电视显像下微创手术特点而设计的。我们通过在电视显像下进行练习,使学生逐步适应眼手分离的配合，掌握二维显像下如何定位。（2）电视显像下力量训练：在能够准确定位的前提下，通过对块状，管状及圆形轻重不等的实物进行钳抓，对橡皮管的牵拉，从而掌握通过长器械如何掌握力度。（3）电视显像下缝合训练：先在直视下利用微创器械缝合衣物，皮片等，并打结。然后在电视显像下进行。确实掌握缝合打结技巧。（4）电视显像下动物实验:将以上步骤应用与动物实验，获取在生物体内的经验。3，手术配合与简单操作：在参观两次腹腔镜手术熟悉整个过程后，担任手术二助，掌握戳卡置入，抓钳定位和力度。然后担任一助，掌握气腹建立、扶镜配合手术。担任主刀，在非关键部位进行简单的分离、切割、电凝止血、钛夹钳夹、取标本等操作。对照组只进行理论教学和手术参观。实习结束时采用问卷调查形式对教学效果进行评价,对调查结果用SPSS 13.0软件进行统计分析。结果参考黄小兵等教学效果评价方法3，腹腔镜操作训练组在普外科解剖、病理学特征、诊断、手术过程、腹腔镜操作、学习主动性等方面明显优于对照组。教学效果评价表:评价指标腹腔镜操作训练组（n=45）对照组( n=38)提高无提高提高无提高普外科解剖病理特征了解疾病诊断手术过程了解腹腔镜操作学习主动性43343541453721110408211517182019172321201819p0.01讨论：1987年法国的Philip Mouret在腹腔镜下完成了首例胆囊切除手术4，将腹腔镜技术引入普外科的诊断、治疗，推动了微创外科学的发展。2003年王永光教授提出了微创医学的理论：一种在医疗过程中对患者生理、心理和社会状况全面微创的智慧理念，并提出了微创医学体系5。经过二十余年的发展，微创概念已基本涵盖了临床各医学专业，微创手术已能替代大部分常规手术，并具有创伤小、对患者生理影响小、恢复快等特点。在普外科，腹腔镜手术是最常应用的微创手术。目前，国际上比较统一的认为：腹腔镜胆囊切除术的早期学习手术例数为20例6。在早期学习阶段,其学习曲线各项指标均处于比较低的水平,比如手术时间长，手术并发症多，中转开腹率高等。一般经过20例手术训练后,学习曲线的各项指标进入一个平稳期，此时术者手术水平得到提高，也比较的稳定。腹腔镜外科实践中学习曲线的存在也已达成广泛的共识。一个医师只有通过多次的训练才能比较顺利地完成他的第1例腹腔镜手术。美国等一些发达的国家对于开展腹腔镜外科手术有严格的培训与医生准入制度。而在普通外科实习的短短4周时间，实习生基本不可能达到独立操作腹腔镜的要求，即使是有教师指导和帮助，学生行腹腔镜阑尾切除术也是无法胜任的7。 在以往的临床教学中，实习医师基本上没有接触腹腔镜操作，一般在台下观摩手术获得一些感性认识。偶尔担任二助，把持抓钳，也是在带教老师定位后做牵引，缺少锻炼机会。同时新学者本身存在：定位不准，力度把握不好，眼（观察）、手（操作）和手、脚（电凝）不能合一，容易造成误伤等不足，所以带教老师也不敢过于放手，这些都造成了实习医师实习结束后在微创知识和技术操作上没有明显的进步。通过我们设计的系统腹腔镜操作训练组在普外科解剖、病理学特征、诊断、手术过程、腹腔镜操作、学习主动性等方面明显优于对照组。而且通过我们对大多数出科实习医师在结束实习返校前的调查发现，接受系统腹腔镜操作训练的实习医师在胆道镜、十二指肠镜、膀胱镜、宫腔镜、胃镜、肠镜、纤支镜等腔镜的运用，相关解剖，适应症、禁忌症等知识的掌握程度有明显提高，将来可能独立操作的信心方面有明显增强。腹腔镜模拟机(LapMentor, SimbionixCorp. Cleveland, USA)是一种基于计算机技术的虚拟现实培训系统，由一个触摸屏、一个键盘、2个操作手柄、一台摄像机、2个脚踏板和一套机器人系统组成。具有触觉反馈，含有9个基本模拟训练任务。Grantcharov等8的研究结果说明模拟训练可以明显提高参加者的操作能力。如何规范腹腔镜操作训练，如何统一模拟训练操作箱，如何建立符合我国国情的腹腔镜模拟机将是进一步提高初学者操作能力的有效方法。系统腹腔镜操作训练能够提高普外科临床教学的质量。参考文献1王宇.微创外科的兴起、发展与未来.中华肝胆外科杂志2006(22): 145-147.2王存川.关于腹腔镜外科手术教学方法的探讨. 中国内镜杂志.2003（9）93-94.3黄小兵，梁平，李靖，左国华，韩克强，郑 璐.微创外科影像系统在肝胆外科临床教学中的应用.中国高等医学教育.2008（1）106-107.4Mouret P.How I developed laparoscopic cholecystectomyJ. JnnAe-adMed Singapore, 1996, 25: 744-747.5王永光.微创医学一个新的医学理论体系 J.医学与哲学,2004, 25(11): 2-4.6Moore MJ, Bennett CL. The learning curve for laparoscopic cholecystectomy. Southern SurgClub. Am J Surg, 1995, 170(1):55-59.7 徐琰，刘宝华，童卫东.医学教育探索2009（8）：422-4