加速康复外科理念在骨科中的应用.doc

加速康复外科理念在骨科中的应用加速康复外科理念（Enhancerecoveryaftersurgery，ERAS）最早由HenrikKehlet在90年代提出，其目的在于促进结直肠手术患者的术后康复。Kehlet认为手术创伤、代谢和内分泌紊乱以及长时间制动与术后器官功能障碍相关，其可导致患者出现多种术后并发症，不利于术后康复。近年来，随着麻醉学、疼痛控制以及外科等方面新技术的发展，加速康复外科作为一种新的治疗模式在欧美国家中广泛开展，并取得了理想的效果，其中心思想是在围手术期采取一系列积极措施以加速恢复患者术后胃肠道功能、缩短住院时间、减少并发症发生率、节省住院时间与治疗费用。ERAS主要包括以下内容：（1）良好的麻醉、镇痛技术以减少术中及术后应激反应，减轻疼痛等不适，以利于早期活动。（2）具有微创外科理念，尽量减少手术创伤，降低术后应激反应，有利于胃肠蠕动的恢复。（3）强化术后康复治疗，包括术后早期下床活动。加速康复外科理念的实施需要外科医师、麻醉医师、康复医师和专科护士组成的团队的相互协作。目前，加速康复外科理念在普通外科、妇科、泌尿外科、血管外科的临床诊疗过程中得到了广泛地医用，在骨科领域也逐渐被接受和应用，相关数据表明应用加速康复外科理念可以在临床诊疗过程中获得更好的治疗效果以及更高的经济效益。Sharrock以及其团队的工作可以被认为是ERAS理念在骨科领域的早期应用，其主要由术前、术中以及术后的多项干预措施所构成，该项临床工作需要骨科医师、麻醉医师以及护理人员共同参与完成，其主要内容包括有术前患者教育、术中提供合适的麻醉方式和术后提供合理的多模式镇痛方案以及术后康复治疗等。早在1995年，Sharrock以及其团队便提出应当对择期行人工关节置换手术的患者进行一系列的干预，干预措施包括有：将麻醉方式由全身麻醉更改为硬膜外麻醉，术中常规使用血流动力学监测设备，为高危患者提供必要的术后重症监护及特级护理，术后由麻醉医师提供持续性硬膜外阻滞镇痛和管理。其研究表明在没有更改手术方式的前提之下，全膝关节置换术（Totalkneearthroplasty,TKA）后患者的死亡率由0.44%下降至0.07%。现在看来，在当时更改术中麻醉方式是一次大胆而又合理的尝试，选择对血液循环系统以及呼吸系统干扰更小的硬膜外阻滞麻醉来替代全身麻醉，其有利于骨科患者的术后康复，尤其是对于老年患者或是具有心肺基础疾病的患者。另一加速康复外科在骨科中的有效应用是多模式镇痛。现今已有大量数据表明：使用多模式镇痛的患者，不仅可以获得较好的镇痛效果，而且术后阿片类药物使用剂量明显减少，故阿片类药物相关的副作用亦随之减少，同时，患者出现术后并发症等不良事件更为少见，患者住院时间得以明显缩短，患者及社会经济负担得以明显减轻。加速康复外科理念（ERAS）贯穿于整个围手术期之中，大致可以分为3个部分，即术前、术中以及术后。一、加速康复外科理念在骨科术前的应用1.患者入院基本流程在完成术前初步健康评估之后，除了对骨科住院患者应当进行常规影像学、心电图检查之外，并对患者的血糖控制情况、肝肾功能、凝血功能以及感染性疾病情况进行全面评估。根据相关辅助检查结果对患者整体健康状况、现患疾病严重程度以及其他系统疾病，例如：心血管系统疾病、糖尿病、呼吸系统疾病等进行全面料及和准确评估，并经过相关科室会诊后予以针对性治疗，及时处理和纠正可能影响手术的危险因素，在术前将患者调整至最佳状态。同时，需要详细了解患者吸烟史，嘱患者戒烟，因为吸烟与术后并发症发生率增加具有相关性，可导致患者组织氧合降低，切口愈合不良等。2.术前教育及心理准备在手术前，绝大部分患者会由于各种原因出现不同程度的焦虑或是恐惧心理。有文献报道称，麻醉前的患者教育可以明显缓解患者恐惧、焦虑等多种不良情绪，不仅如此，术前教育可增加患者对于手术本身以及术后康复的了解，提高了患者在诊疗过程中的配合度，增强了患者对于手术的信心，提高了患者满意度，提高了患者对于疼痛的耐受程度，最重要的是其有利于实现术后加速康复。术前患者教育应当由主管医师及主管护士配合进行，教育的内容应包括术后麻醉苏醒后进食指导，术后康复锻炼指导，并提前解释术后可能出现由于术中麻醉所致的暂时性皮肤感觉缺失或是运动障碍等。目前相关数据提示：术前教育与指导对于减轻术后疼痛、缩短住院总时间以及术后关节功能康复无明显作用，但是其可以显著缓解患者术前紧张焦虑、恐惧情绪，因此开展术前教育是临床工作之中不可缺少的一部分。所有ERAS指南或共识均将“术前宣教”列于项目首位，循证医学证据等级不高，但均强烈推荐，体现出病人的理解配合即依从性对完成ERAS路径的重要意义。临床实践中应避免将术前宣教流于形式，特别是在病人多、医疗工作繁重的大医院，应根据病人的知识水平、理解能力采取多种形式的宣教模式，真正使病人理解其在完成ERAS项目中的重要地位。3.术前禁食禁饮传统理念下，在接受骨科手术前需要长时间的禁食禁饮，而加速康复外科理念则推荐在术前2小时前给予适量的碳水化合物饮品，包括：清水、葡萄糖水等，但不包括含酒精的饮料。相关研究表明缩短术前禁食时间有利于减少患者术前饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应，有助于减少胰岛素抵抗，缓解分解代谢。4.超前镇痛大多数骨科患者，例如骨折、椎间盘突出、股骨头坏死患者、膝骨性关节炎患者，在术前即存在不同程度的疼痛，超前镇痛是在术前采用止痛药控制疼痛症状，可有效降低患者在术后对于镇痛药物的需求，并减轻患者应激反应，提高患者对于诊疗的满意度和配合程度。二、加速康复外科理念在骨科术中的应用1.麻醉方式的选择良好的麻醉可以减轻患者应激，促使患者开始早期活动及锻炼，是加速康复外科理念的重要组成环节。目前，已有越来越多研究提倡使用多模式麻醉方案，在该模式下可因协同效应而减少各种麻醉剂的使用剂量。目前，骨科手术之中更多的选择硬膜外麻醉等非全身麻醉方案，其原因在于这些麻醉方案其麻醉效果不亚于全身麻醉，同时有利于保护肺功能、减少心脏负担、减少术后肠麻痹发生风险等。国外相关文献报道称，行初次人工关节置换的患者，选用全身麻醉的患者，较选用硬膜外麻醉者，更容易发生术后并发症，例如：肺栓塞、肾脏损伤、感染等，同时，使用全身麻醉的患者其所需要的住院时间明显延长。近期，相关研究对接受全髋关节置术的患者的全身麻醉效果与脊髓麻醉效果进行了比较分析，结果提示非全麻患者可以缩短住院时间，同时患者术后更少出现恶心呕吐、头晕等麻醉相关并发症。另外1份国外多中心研究提示接受全身麻醉的患者出现术后严重疼痛的风险是非全身麻醉者的8.5倍，而出现持续性术后疼痛的风险是非全身麻醉者的2.5倍。术后持续性疼痛或是术后严重疼痛是临床上有待解决的问题之一，其不仅可以导致患者由于疼痛而无法进行肢体的康复锻炼，接受人工关节置换的患者，由于疼痛而处于长期制动状态下，可明显增加深静脉血栓发生的风险，该并发症甚至可导致患者猝死等严重后果。故在临床工作之中，麻醉方式的选择需要临床主管医师与麻醉医师进行全面仔细的沟通后决定，根据患者的病情选择最合适的麻醉方式，例如老年患者心肺功能较差，采用硬膜外麻醉风险较全身麻醉更小，也更利于老年患者的术后康复。2.术中保温骨科手术病人在复温过程中易产生应激反应，可显著增加心血管负担，损伤机体功能，因此患者应当在术中维持正常体温，必要时应当对输注的液体进行加温，可减少心血管系统并发症，同时减少术中出血。国外多篇文献指出维持骨科手术患者的术中体温恒定应当是麻醉护理的目标之一。相关文献报道维持术中体温恒定有利于降低术中感染、凝血功能障碍等不良事件的风险，同时亦可以减少术中、术后输血量。目前，维持术中体温相对恒定主要依赖于保温毯等设备。3.手术方式与手术质量根据病人、术者的技术等状况，合理选择手术方式。创伤是病人最为重要的应激因素，而术后并发症直接影响到术后康复的进程，提倡在精准、微创及损伤控制理念下完成手术，以减小创伤应激。术者尤应注意保障手术质量并通过减少术中出血、缩短手术时间、避免术后并发症等环节促进术后康复。三、加速康复外科理念在骨科术后的应用1.术后镇痛加速康复外科理念提倡多模式术后镇痛方案以用于术后疼痛的控制。既往所使用的全身麻醉，以及术后单一地使用静脉阿片类药物作为术后镇痛方案，在现在看来是不适合于接受骨科手术患者的。现今，术后早期临床常用的镇痛方式包括有：患者自控硬膜外阻滞镇痛、神经阻滞镇痛、关节周围浸润麻醉以及局部软组织浸润麻醉等，并配合使用多种不同类型的口服止痛药物。众多学者认为多模式镇痛方案的好处在于不仅可以通过减少阿片类药物的使用，继而减少阿片类药物相关的不良事件的发生，例如：头晕、恶心、呕吐以及呼吸抑制等。相关文献指出，骨科手术后，予以持续硬膜外阻滞麻醉（配合或不配合阿片类药物）均可以达到良好的术后镇痛效果，且不良反应显著减少。2.术后补液及恢复饮食传统观念下，为了在术后维持患者的血压，往往在术后给予大量液体输入，这可能导致患者术后因补液过度，导致心脏前负荷增加，同时术后补液多为晶体液，会导致血浆胶体渗透压下降而导致组织间液集聚，术后肢体水肿甚至肺水肿，影响术后康复。故术后应当尽快让患者恢复经口进食、饮水可以促进肠道运动功能恢复，有助于维护肠黏膜功能，防止菌群失调和异位，还可以降低术后感染发生率及缩短术后住院时间。清醒状态下患者可逐步由饮水过渡至半流质饮食，并根据胃肠耐受量逐渐增加。3.早期活动及康复锻炼骨科手术后早期活动以及康复治疗是骨关节外科加速康复理念的重要组成部分之一，因为骨科手术后早期活动以及康复锻炼与最终预后有着直接的密切联系。术后，应当为患者制定周密的康复计划，确定并达成每天的康复目标。加速康复外科理念强调早期下床活动，因其可以增加肠蠕动和肺活量，加快体质恢复，预防坠积性肺炎以及下肢深静脉血栓形成等并发症。文献报道称骨科手术后长期卧床休息可以导致患者出现术后胰岛素抵抗、肺功能下降并可以增加深静脉血栓形成的风险。而术后不满意的血糖控制可增加术后感染的风险；而肺功能下降或是坠积性肺炎的出现可导致住院时间的延长及住院费用的增加；长期制动并出现深静脉血栓形成的患者，轻者可表现为患侧肢体肿胀疼痛，重者甚至可因肺动脉栓塞而导致猝死。相关数据表明，人工关节置换患者在术后尽快开始下地活动有利于术后康复，其可以缩短患者的住院时间长度约1.8天，而国内护理相关研究数据表明全髋关节置换术后早期实施康复护理的病人日常生活活动能力优于一般护理病人，不仅如此，术后早期开始活动并接受康复锻炼指导的患者在具有更好的关节功能的同时，下肢深静脉血栓的发生风险明显减低。4.术后引流管处理加速康复外科理念不推荐骨科手术常规使用引流管，若必须使用时建议在24小时内拔除，以免发生逆行感染。四、加速康复外科在骨科实践中的问题探讨1.减少围手术期应激是ERAS的理论基础可致围手术期病人应激反应的因素包括心理和生理两个方面，紧张焦虑、麻醉、创伤、疼痛、术后并发症等均为导致应激反应发生的因素，以致影响病人内环境的稳定。ERAS即是通过对传统围手术期处理措施的优化，将上述应激因素减到最少，进而促进病人康复。20世纪90年代末，ERAS相关路径在结肠外科成功实施，通过对传统路径的优化，可显著缩短病人住院时间，减少术后并发症发生，促进病人康复，降低医疗支出。借鉴在结直肠外科领域的成功经验，目前ERAS在骨科领域开始应用，对传统治疗理念及路径造成了一定冲击甚至颠覆。ERAS路径源于临床实践，具有循证基础，对临床实践虽然具有较强的指导性，但应用过程中仍应兼顾医疗环境的复杂性、配套措施的建立及病人的个体差异等诸多因素的影响和制约，做到真正以病人的康复为首要目的和基本原则。2.注重团队建设ERAS相关路径包括病人入院前、术前、术中及术后处理等多项内容，应打破学科界限和壁垒，建立包括外科、麻醉、护理、营养等专业人员的团队，借鉴国外的先进经验，开展专业性培训，提高对ERAS路径的认知水平和执行能力。一般是以外科医生为主导，麻醉科医生协同，设计针对ERAS项目的具体量表，护理人员具体负责并记录相关路径的实施质量及病人的完成状况，随时调整、修正。由于任何单一学科不可能完整地实施ERAS，建立多学科团队至关重要。与麻醉科的合作，主要体现在术中液体治疗、术后疼痛管理等方面。术中提倡限制性液体治疗的理念，大量研究证实，传统开放式的液体治疗可致病人液体负荷过重，为不良应激因素，且导致术后吻合口水肿，不利于病人的术后康复。对于因麻醉导致的有效循环血容量相对不足，提倡以血管活性药物维持动脉血压，保障器官灌注，强调出入量零平衡的液体治疗策略。提倡多模式镇痛的围手术期疼痛管理方案，以减少阿片类药物的使用。阿片类药物镇痛效果好，但呼吸抑制、胃肠麻痹、恶心、呕吐等副反应显著，不利于病人的快速康复，可以多种模式的镇痛方案组合替代或减少阿片类药物的使用，如硬膜外麻醉、腹横筋膜平面阻滞及使用非甾体抗炎药（NSAIDs）等。为减少病人术前准备中因长时间禁食导致的应激反应，提倡将术前禁食及禁饮时间延后，禁食时间由术前12h延后至术前6h，术前2h仍鼓励病人口服碳水化合物饮品，此环节也需要麻醉科医生的认可，传统方案中规定术前6h禁饮，主要顾虑是麻醉诱导过程中胃储留物有致病人误吸的风险。大量研究表明，对于不合并胃排空延迟及消化道梗阻的病人，胃排空时间为1.0-1.5h，因而将禁饮时间延后至术前2h，具有循证基础。其次，要采用多模式，即个体化原则来实施ERAS。应充分认识到临床诊疗的复杂性，医疗行为与临床效果间存在的不确定性及病人的个体差异性。ERAS实施过程中应审慎评估病人的基础疾病、手术类型、有无术后并发症等因素对术后康复进程的影响，能快则快，不能快时不勉强快，否则欲速不达，适得其反，延迟病人的康复。3.个体化原则，不可盲目照搬ERAS路径中包括对围手术期处理的一些基本原则，如术前宣教、营养评估及纠正、术中保温、限制性液体治疗、早期下床活动等，具有普适性，应予坚持，有助于病人的快速康复。大部分ERAS相关项目的循证医学基础源于结直肠外科的成功经验，后将其拓展并应用于其他学科。骨科具其有特殊性，表现为标准术式少、手术复杂性高、术后并发症类型多、患者病情严重程度不一等特点。因此，在一些特殊性问题的处理如术后饮食恢复、引流管理等方面应兼顾手术本身的复杂性及潜在并发症等因素，不可一概而论，更不可简单化盲目照搬其他手术的成功经验。比如常见的髋关节置换手术，其可不放置引流管，术后即可下地，日间手术等，但应用到脊柱外科的大手术中则无法完全适用。4.开展ERAS必须与当地医院情况接轨我国各地区经济水平、医疗条