重大灾难紧急救难工作者资源手册.doc

重大灾难紧急救难工作者资源手册守护四川中国加油手册由美国国家心理卫生研究院（NIMH）提供台北市立疗养院临床心理科翻译协助灾难地区需要之准备(黄介良，1999/9/23) 帮助灾难幸存者、家属、及救助者需要一定之特质：要具备完整心理准备、敏感、自信、弹性及常识。以下是一些重要之原则及技巧： 第一：必须是团队合作。需要尊重配合指挥系统，并且融入基本物质救难系统去帮助幸存者及工作人员。第二：做最平实之接触及沟通。 聆听而不给建议；询问目前工作以及自己可以帮忙之处；提供舒适之环境如食物、饮料、衣物、防晒物品、杂志报纸、通信工具（纸笔及电话）。第三：协助“淡化”经验听他们自己的故事。问对方“你以前有过这样的经验吗？”“你目前需要什么的安置环境及其它需要？” “我可以帮你和什么人联络吗？” “当这所有事情发生后，你最先想到什么？” “当这所有事情发生后，你在哪里？” “这几天你最想做的三件事是什么？” 第四：评估转介需要。仔细评估其危险因素及症状，给与适切之帮助，以及给予进一步之转介帮忙。 搜救者之调适 大多数之搜救者只会经历正常到轻度之压力，甚至这些搜救行动能够对个人产生成长并加强人际关系。但是由于搜救行动之时间及生命压力，以及工作时间之混乱，也常对很多人员带来重大压力；研究指出有三分之一的搜救人员会有强烈之压力，进而产生焦虑症、忧郁症以及创伤后压力症候群。 搜救者可以依下列建议加强自我照顾： 1. 灾难当时 o 工作团队发展伙伴系统。 o 工作团队相互鼓励及支持。 o 照顾好自己之身体：要有规律之运动，饮食宜少量多餐。 o 当体力减弱时，要适当休息。 o 和自己之家人及朋友保持联系。 o 当经历情绪之波动时，要慢慢的减轻冲淡。 2. 灾难后 o 最好在离开现场2到5天之内，参加减轻悲伤之团体。 o 向工作伙伴叙说你内心之情绪感受，有时当你伙伴之聆听者。 o 不要使你的愤怒成为人身攻击，你的愤怒通常代表你的挫折、罪恶感及担忧。 o 记得称赞及感激你的伙伴，你们都做了很好的工作。 o 吃好一些，睡好一点。 o 试着让生活恢复正常，花几天慢慢的恢复。 3. 返家后 o 恢复睡眠常规。 o 放慢生活步调。 o 了解你会想把你所经历及所努力的告诉别人是很正常的，但是别人也很可能并不想听，他们可能很害怕也不愿再回想起；他们只是很高兴你能回来。 o 你要有心理准备可能会有失望及挫折，外在之世界和现场有很大之差距，不要让轻微之状况困扰你。 o 会有情绪困扰是正常的，它会慢慢减轻而消失。 o 灾难后之每一天都有值得去完成的事物，把日子一天一天的好好生活。 o 寻找内在之价值，你要强化你的价值观以及对你而言是重要的关系。 o 观察及倾听你所重视的人的需求，你会记起对你而言是重要的事物。 o 了解这个经验对你生命之意义，你更可以获得生命之成长而继续你的生命。 设立当地之心理健康中心的目标及原则为 保护：协助幸存者以及搜救者之安全、隐私、健康以及自尊。 辅导：帮助回归家园，协助组织自助团体，设立目标。 联系：协助和支持之家庭、同伴、搜救者建立沟通联系。 查明：对于问题查明、分类以及解决。 选择：转介身体、宗教、心理、经济、社会团体帮助。 修正：利用正式或是非正式之机会对每个人之反应、关注、适应方式以及未来之方向提供正面之建议。震灾后心理重建工作 Q & A1、这次灾难的发生，大家都感受到震惊和心理压力，逐渐出现一些不舒服的症状，这是正常现象吗？请你为我们介绍一下地震之后可能出现的症状。 A：一般人在经历过大地震的压力之后，可能出现如下症状：1.注意力变差-头昏眼花，感觉余震不断，做事会莫名其妙做错。2.容易紧张-多汗、脸颊潮红、心跳加速、呼吸急促、失眠、多梦。 3.心情忧郁-没胃口、闷闷不乐、做任何事都没兴趣。4.退缩-不太想接触人群或做事。5.不断涌现有关地震的回忆和感觉。 这些症状可能只维持几天就消失，并且随时间而减轻，不超过一个月。这是正常的急性压力反应，不要耽心。 受灾户同胞，尤其家中有人罹难时，出现的反应可能较强，如：不断被悲伤的回忆和情景所干扰。和地震相关的恶梦不断。经常感觉有余震而坐立不安。 勾起地震回忆时，会引发强烈的心理痛苦和身体不适。 对外界敏感-无法成眠、睡不深、易生气、易受惊吓、注意力不集中。 试着逃避有关地震(或勾起地震回忆的)一切，不想说话或接近灾区。失忆现象-记不起地震前后发生的重要事件，甚至忘记个人基本资料。麻木感-觉得和别人有隔离感、失去喜欢的能力、对未来不抱希望 大多数人在自我调适后，症状可以恢复，不过有一部分会持续出现症状超过一个月以上就要接受专业治疗。2、听起来罹难者家属比较容易出现症状，还有那些人可能需要心理重建呢？A：在家属里面，尤其是应在场而未在场的人，这一个月内容易出现急性压力反应，应该及早处理这些心灵创伤。 其它容易出现症状的同胞，包括：地震受伤者、目击者、灾难现场抢救人员、提供支持的工作人员、搬运尸体的人员、对灾难经验敏感的人。在这里要强调：个案的主观感受是判断心灵创伤的重要条件，必须仔细澄清其主观感受，有些个案可能藉由这次灾害唤起过去创伤经验，很可能个案自己在个性上有脆弱之处，这都是医师要考虑的方向。3、心理重建要在什么时候开始比较适当呢？A：依据各国的研究指出：越早治疗效果越好。从灾难一发生就应该让震灾受伤者及家属接受初步的心理卫生教育，有症状时尽早接受他人的协助，减少疾病恶化的机会。严格说来，工作人员也应该在抢救前接受初步的心理卫生教育，以免在救人的同时，自己也承受不了压力而生病。我们国人的概念里，对心理疾病的接受度不高，大多怀着羞愧来求助于精神科医师，尤其在震灾后，多以惊吓过度或神鬼之说来解释，求诸民俗疗法和自我调适，如果症状持续，又不好意思开口求助于精神科医师，总觉得丢脸，加上亲朋好友有责备的举动，以及社会大众一般认为精神科医师只是开安眠药让人上瘾，让病情变成慢性，甚至更复杂，而影响个人及家庭幸福，实非民众之福。在此鼓励大家及早求助于专业，开放自己的胸襟有助心灵的成长及智慧的累积。4、您刚才提到可以自我调适来预防疾病，我们应该怎么做？ A： 1.修饰或移除压力来源，如：暂时离开灵堂或灾区，深呼吸，回想自己的能力的确有限。 2.意隐藏感觉，试着向家人表达你的情绪，鼓励孩子一起分担此刻的悲伤，和亲友相聚一起，不要落单。3.放自己，和别人聊聊你发生了什么事，不要让不好意思阻止你心灵成长的机会。4.意避免谈论地震的事，如：所见、所闻、所思、所受，试着向亲友及工作人员表达你的需要。5.适度的运动及活动，这样可以消耗掉不必要的紧张焦虑，累了就睡觉；也许你不饿，但尽量让自己吃些东西以保持体力。6.在伤痛过后，想办法维持过去的正常生活，让小孩回到学校，参与活动。7.告诉自己目前已经安全了，现在的身体和心理反应是正常的，时间过去，大多会好转 。8.情绪的痛苦会存在一段时间，但是可以忍受，不会时时萦绕着你，在平静的时刻来临，试着谈话或做事，可以增加痛苦忍受度。9.做些可以放松和快乐的事，记得善待自己。10.从事活动时要注意安全，这段期间比较容易出意外 。5、如果我的亲友出现以上症状，我们可以怎样协助他们？A： 1.尝试扮演一个良好的倾听者，给予情绪支持。2.了解疾病相关的信息。3.态度明确，不用去回避某些话题，提供正确的信息。 4.不要试图用批评或责骂来帮助他们坚强，这种作法反映自己的焦虑。 5.鼓励患者接受治疗，伤痛的抚平是需要时间、鼓励和关心的。6.必要时考虑接受家族咨询。7.培养一个态度：哀伤者有他们自己悲伤的方式，他们没有必要为了你而改变或修饰哀伤的方式，让他们觉得你只是想听听他们的失落、他们所爱的人的故事、他们的感受。灾变发生前后之介入对救灾人员而言，最重要的压力管理介入时机之一，是灾变尚未发生之前的时刻。此时介入的重要性在于，使工作人员可以对他们即将在救灾场景里所可能面对到的情景，能先做心理准备。事先的预防准备，可以将压力造成的伤害减到最低；并且可以协助个体以一个比较有效的方式来因应压力。以下介绍的是，一些可适用于灾变之前的有效介入方案。 1. 紧急事故处理单位与心理卫生部门之间的合作关系 灾变之前的合作关系，可以使紧急救难工作者有机会接受心理卫生方面的训练。由于他们在工作范围内，可能会面临到心理卫生方面的问题；因此，经由事先的训练，工作者能够预先推估，并有效地处理他们自己本身、以及那些受难者的心理健康需求。而心理卫生部门与紧急事故处理单位在灾变之前的合作计划，也将为后续在灾变期间、与灾变之后的有效合作关系铺路。 2. 环境简介与训练 不论是在平时的例行公事、或是在灾变工作期间，紧急救难工作者都应该接受心理健康概念方面的训练；而且，这种训练应该涵盖在工作人员的职前简介，且成为后续在职训练课程中的一部份。因为这些教育训练，能使工作人员对于他们在工作中，可能经验到的压力情况预先做准备，并能在压力发生时，减少他们受伤害的可能性，以及增加他们有效因应的能力。 3. 灾变之前的个人应急准备计划 预先准备个人与家庭的应急计划，将有助于个体去因应，在家中所可能发生的任何紧急意外事故。而每一位紧急救难工作者，都应该熟悉住家当地区域所潜藏的危险，与可能发生的紧急意外；因此，紧急救难工作者应该预先为自己与家人准备好应变计划。它的重要性并不只是为了家人的安全，同时，也是为了让工作人员可以尽速地接受救灾任务的分派。当工作者能愈快地照顾好家里面的事情时，他们就能愈快地放下对家里的牵挂，尽速向工作单位报到。同样地，如果当灾变发生时，工作人员正在值班当中，此时，若工作人员知道家人对灾难有所准备与知所因应，将可大大地稳定工作者的思绪，并且能提升其对工作的专心度。 每个家庭的紧急应变计划应该包括下列几点： 1. 对家庭环境做全面的安全检查，以发现潜在的危险，并加以改进。 2. 针对可能发生在该地区的各种不同形式的紧急事故（诸如：龙卷风、飓风、地震，或是危险物质外泄.等），订定应变计划；预先学习在各种紧急事故尚未发生之前、事故发生期间，以及在事件结束之后的因应作法。 3. 家庭消防安全计划，包括烟雾侦测器、灭火器；并且事先规划逃生路径。 4. 疏散计划：包括所要携带的物品、疏散方向，以及会面或集合的地点。 5. 针对幼童、特别需要协助的病患或失能者，以及宠物的照顾计划。 6. 训练每一位有能力的家庭成员学习如何关闭瓦斯水电等设备，并且学习急救措施。 7. 将紧急电话号码张贴在显眼的地方。应急补给与装备应该包括下列各项： 1. 可供应72小时的食物和饮水，包括特殊处方的饮食、适合婴幼儿的饮食、及宠物食品等。 2. 手提收音机、手电筒、与电池。 3. 有足够供应量的处方药品、眼镜，以及有额外的电池可供应助听器。 4. 急救箱。 5. 毛毯或睡袋。 6. 卫生设备补给。 7. 替代的照明设备：露营提灯、蜡烛、火柴。 8. 安全设备：消防用的水管、厚重的鞋子和手套、工作服。 9. 工具。 10. 烹调必需品：木炭、锅宝厨具、露营火炉。 建立邻里之间的守望相助系统是个很好的点子。只需要一些事先的规划，邻居之间就可以在紧急事故发生时，互相关照或是提供援助，同时，可将所有的补给品有技巧地集结起来。许多地区都发展出紧急事故准备计划，作为区域犯罪警报网中的一部分；而这种守望相助的准备方案，可以使紧急事故工作者对于家人的安全福祉更为放心。 此外，对于有可能会被临时通知征召，加入紧急任务的所有工作者而言，能事先装备好紧急任务背包则是明智之举；而背包的装备应该按照工作者平常的任务型态来准备。如果所被分派的任务有可能必须长时间离家，则其背包的装备内容应该包括下列各项： 1. 衣物，包括坚固耐穿的鞋子和衣服，以因应严寒恶劣的天气。 2. 眼镜与药品，包括用于个人压力反应的一些成药，例如制酸剂、阿司匹林、止泻药剂等。 3. 个人卫生设备。 4. 纸笔。 5. 工作人员接受救灾任务分派所必须的表格或必需品。 6. 睡袋。 7. 现金与重要证件，包括工作证件以获准进入禁区。 8. 打公用电话（当其它的电话线路都故障时，通常这些线路都还可以运作）用的零钱。 9. 一帧家人的照片，还有至少一件由家里带来，可以安慰情绪的物品。 10. 一本好书、一副纸牌、十字棋。(行政院卫生署医事处网站2007/01/25)(二)灾变发生期间的介入 以下的建议可提供给工作人员用于救灾期间的压力管理。 1. 与同事之间建立密切的伙伴关系。彼此形成默契，互相留意对方的身心状态、疲劳度，以及压力出现的症状。知会伙伴，要如何判断出自己已经处于压力状态下了（例如：如果我开始做某某事情的时候，就得提醒我该休息一下了）。同时，应与伙伴之间达成协议；如果当时情况及指挥部允许的话，就应该接受对方适时的建议，休息一下。2. 给予同事支持及鼓励。倾听彼此的感觉，不要认为生气是只有你才会有的反应。除非必要，尽量不做评判。能说些互相打气的话，诸如你做得很棒，或是做得很好等等。时常拍拍对方的背或肩膀，互相替对方拿些小点心、或饮料。 3. 试着做些活动及运动。 4. 试着少量多餐。 5. 幽默可以化解紧张，并能舒缓人心；然而，请你小心地运用它。因为当人们身处在灾变的情境里，是相当容易受到暗示的。一旦受难者或是同事们受到灾难幽默的冲击时，他们可能会觉得这是在针对他个人，而因此受到了伤害。 6. 使用正向的自我内言，例如：我做得很好、我正在学以致用。 7. 深深地吸一口气，让它暂时停留在你体内，再用力地把它呼出来。 8. 如果你发现自己的工作效能已经降低，或是，当你的指挥官或督导下达让你休息的指令时，你就应该好好地休息一下了。 9. 由于执行任务，而需长期离家时，请记住下列要项： 尽量把你的住宿环境，布置地像家里一般的温馨、舒适、自在。将背包里的装备取出摆好，并且放置一张亲密的亲友相片。 结交新朋友，并与同事们宣泄郁积的闷气。 享有充足的睡眠。 可以脱离灾难现场，去享受一些休闲娱乐活动。 想想看在家里时，有那些可以让你松弛身心的活动，并且现在试着去做那些事情。如果可能的话，洗个热水澡、或淋浴；读本好书；跑跑步；听听音乐都可以。 与家里的人保持联络，时常写信、打电话，或寄些照片。如果有合适的时机时，也可以返家探视一下。 避免过量饮酒。 记日记；这将是往后可以提供你，为孙子们说故事的绝佳素材。 (三)灾变结束之后的介入 以下的建议可能会有助于工作人员，度过灾变之后的数个小时、数天，或是数星期。 1.拆除雷管、去除危险、任意地谈：这可以是相当随意、自然展开的一种交谈，也可能是在事件或工作之后，立即组织形成的团队会议。它是一种非正式的听取报告，工作人员藉此机会谈论他们对于该事件的想法和感觉。而且，这种经验的分享，可以在大家一边喝咖啡、或收拾设备的时候一边进行。其关键在于要能够维持正向、支持的气氛；因此，工作人员应该避免去批评他们是如何感觉、或是如何做事的。团队的成员和领导者都应该互相确定，彼此的状态是否都安好无恙；并且，要能对那些似乎因为灾难事件，而受到严重打击的伙伴们提供支持。 2. 如果有机会的话，就让自己去参与这种经验的分享；而如果没有人提供这种现成的机会时，就请你自己试着去组织一个吧。 3. 当你有任何感觉的时候，请你不要避讳、可以自然地去谈论它；而且要能够去倾听彼此的感觉。 4. 当你在倾听时，试着将战争故事的描述减到最少量。因为，听人谈起，从前某某人经历过更糟糕的事，真的没有什么帮助；再者，像是它有可能会变得更糟，所以停止你的抱怨吧。这样的话也是无济于事的。 5. 不要认为生气是只有你才会有的反应。生气是灾难事件过后，经常会出现的一种正常的感觉；而且，我们有时候还会不经意地把它发泄在同事们的身上。 6. 很重要的一点是，要让同事们知道，他们的工作表现很不错，应该加以赞赏，并提供正向的回馈。 7. 在事件发生后的日子里，要试着获得完善的饮食与充足的睡眠。 8. 放松与压力管理的技巧是有助益的。 9. 照常进行日常生活及工作，可以协助个体维持秩序感与成就感。(四)结束救灾工作之后-返家 灾变结束之后，工作者所会面临到的情绪议题，才被慢慢的注意到。尤其是返家的情景，经常都不像工作者原先所希望、和预期般的令人觉得愉悦及有回报。以下是提供给工作者，在规划返家时的一些想法和建议。 1. 休息 很少有工作人员可以在从事救灾工作时，获得充足的休息；因此当他们返家之后，通常都是筋疲力竭的。而这可能会延续好几天的时间，因此，能够把握时间休息是很重要的。 个人的休息需求，也可能会引发一些家庭问题。因为家人们可能会希望、并且也需要工作者能拨出一些时间和精力来关心、注意他们；因此，他们的这些需求也必须被同时的考虑到。所以，试着去预想这些问题，并且审慎地在家人需求与你个人的需求之间做些平衡。 2. 步调 救灾工作的步调，通常都是非常快速的。你可能会发现，难以将你的生活步调调降到正常的节奏；你也可能会发现到，自己匆忙胡乱地把一些业务完成之后，又迅速地将焦点转移到额外的业务上；或是在你觉得没有积极去参与一些活动的时候，而出现了罪恶感。 试着去接受其它人是生活在较为缓慢的步调当中；因为，对他们而言，就是一直以这种正常的步调在生活的。避免去认为其它的人是很懒惰、没有约束，或是很迟缓的。 在你回家之前，试着去预想在哪一些范围内（不论是在家里或是在工作当中），有可能会因步调的不同而出现问题。审慎的考量所有可能会出现的问题情境，将有助于你去为实际的情况作出准备。 3. 讨论灾变 你可能会想要畅谈有关你所经验到的灾变工作，而其它的人也可能会很感兴趣；但是还是要请你预先设想，以下的情况也是有可能会发生的： -其它的人可能并不感兴趣。 -虽然他们有可能会感兴趣，但是他们并没有经历过那些事；因此，他们对那些经验的感受，可能并不像你本身所经验到的那么强烈。 -其它的人也可能会想要告诉你，当你不在的这段期间，他们发生了一些什么事情。要能容忍与体谅，因为他们所发生的事情，对他们而言，就像你的经历对你而言一样的重要。 切记，不要只因为他们看起来似乎对灾难的话题不感兴趣，就认为他们对你个人也没有兴趣。由于在之前的一段时间里，灾难已经占据了你生活中的绝大部份；因此，当你在返家之后，那些经历可能还是会盘据在你的心头。然而，其它人将会关切的比较是你个人的健康状态；他们对于你的灾难经验谈，可能会较不感兴趣。 也有可能你并不想多谈有关灾难经历的事情，尤其是那些对你而言特别困难的经验，或者是你已经感到相当地疲倦了。协助你周遭的人了解，你仍然可以正常的作息，或是你正从那些经历中恢复过来，只是你还没有准备好去谈论这些事情而已。你可能会想要让其它人放心，你这么做的用意，并不是在拒绝他们，只是你还需要一些时间来沈淀。 有时候你可能会想要谈论有关你的灾难经历，有时候你又会变得不想谈论这些事，是可以理解的现象；而这种转变可能会让人觉得很困惑不安，因为你可能也没有办法去预测或控制这些变化。或许你会从担忧的受难者那里，不断重复地听到相同的事情，因为他们也无法控制他们的情绪。然而，随着时间的流逝，这种心意交替变换的现象会渐渐地较为少见，也较不会令人讶异。试着去理解，并且让你周遭的人也了解到，这是一种正常且自然的反应。 4. 情绪反应 大部份的工作者，在回家之后都会出现一些令自己诧异的情绪反应；而这些反应有时候还会吓到他们自己。如果你能事先预想一下这些情绪的话，届时你就能将它们处理得更好。以下列出一些参考的例子： 失望经常是由于实际的欢迎场面与我们所预期的返家景象并不符合。你所期望的可能是，你和家人、及同事们快乐重逢的大团圆场面；然而，实际迎接你的却是，他们因为你的缺席不在而出现的怒气。试着尽量不要对团聚抱着不切实际的期望。当工作者本身的需求与家人、同事的需求不一致时，常会导致其经历到严重的挫折与冲突。你时常会听到，救灾人员在吃了几个礼拜的饭店食物，好不容易回家之后，迫切渴望吃些家常小菜时，却发现另一半已经等不及要外出大吃一顿了。 当你听到人们的一些问题，与你在救灾工作场合中所见到的情景相比较，似乎是显得较不重要、甚或是微不足道时，你可能会因此而感到生气。而这种情况很有可能会在你阅报、看电视，或是在你与家人、朋友聊天的时候发生。重要的是，要请你铭记，你很可能会因为低估或轻忽了其它人所担忧的问题，而使他们受到了伤害。 大部份的工作人员都已被教导有关识别受难者的概念。然而，你会对某些受难者产生强烈的情绪反应，因为他们在某些方面会令你想到你自己，或是对你很重要的某个人。同样的，相对的情形也会出现在你回家之后。也就是说，你的朋友、及家人们（例如：孩子、配偶、父母等）可能会让你想到你曾经见过的灾变受难者；这都可能会引起强烈的情绪反应，而且这些情绪反应不只是会让你自己感到诧异，同时也会让那些不知情的情绪接收者，深感惊讶与困惑。同时，也请你协助其它的人去了解这种现象。 心情的摇摆不定，也是返家之后常会出现的一种现象。你可能会动不动就从高兴的情绪状态中，一下子转变为悲伤的心情；一下子又从紧张不安的状态变得放松而自在；或是你原本打算外出活动，却一下子改变心意，想要安静下来.等等。这种心情的摇摆不定，是很正常及自然的现象；它们是你在解决冲突、矛盾情感过程中的一部份。当时间久了之后，这种情绪的变换将不会再那么地戏剧化，也不会太常出现，并且较不会令人感到诧异。 5. 子女 在回家之后，与孩子们之间的讨论，是一个值得我们去特别关注的话题。重要的是，要能提供孩子们有助于增加了解的讯息，而不要使他们感觉困惑，或是受到惊吓。协助你的孩子们了解，为什么这段时间你不在家；并且让他们知道，你都在做些什么事情。事先考虑到他们可能会想要知道什么样的讯息内容，以及你所能提供的详细程度。通常并不建议提供有关创伤的戏剧故事，或是写实生动的细节；因为这有可能会吓到孩子，并且因为想到自己的脆弱性，而激起了他们、甚至是你自己的恐惧感。如果你有收集报章的故事或图片，你可能会想要和较年长的孩子们分享。别忘了去鼓励孩子们谈论在你离家的这段时间里，他们的生活中发生了什么事情；他们将会因为你的关心而觉得很欣慰。 6. 成长 由救灾现场的工作返家之后，是你自我反省的大好时机。你已经见识到压力、崩溃，及毁灭，也看到了人们在他们最坚强与最脆弱的时刻，你也已经在压力与艰困的环境下工作过了。基于各种原因，你被迫离开规律的生活作息，而在一个陌生的环境下工作与生活；在经历过这种截然不同的生活后，你再次地重返家园。无疑地，你已经历了某些个人的成长。为了协助你了解，你可能是如何改变的，你可以试问自己以下这些问题： 你是否学到任何可以让你成长的东西？ 这经验中的什么部份让你觉得获益良多？ 你学到了什么能力？ 你从其它人那里学到了什么？ 在未来，你是否会做些什么不一样的事情？ 紧急救难工作者的压力调适与控制工作督导 近年来，对于紧急救难工作者本身的心理卫生需求越来越受到重视。这一类的救难工作者，常在压力、混乱的情境下，要去符合受难者的需要，在令人疲惫而富压力的多所要求下，专业的心力交瘁感（Burn Out）也时而出现。 紧急救难是充满挑战及爱的工作，这一类的救难工作者，常在压力、混乱的情境下疲惫的超时工作而不自知，时而出现心力交瘁感反而降低效率。因此近年来，对于紧急救难工作者本身的心理卫生需求越来越受到重视。 但从压力的一般文献中只可找到部分答案，需来自灾难的累积研究才可窥其全貌。最重要的就是工作者的督导先要对此有正确的概念，能分析其团队的压力反应模式，并重视成员的压力调适且协助确实执行。 重点在平时就可建立与心理卫生机构的合作关系获得压力调适训练，增强抗压的能力。在灾难中要注意妥适的配对轮替，及早辨识出压力反应及做出处置，是防止工作人员陷入心力交瘁的关键。灾难后更要确实安排心灵分享( debriefing )，并给工作人员感谢状，感谢他们重要的贡献，让工作人员知道自己的参与意义不凡。这些建议均来自灾难工作者的经验结晶，提供了一些指导原则。然而，没有任何建议是永远的万灵丹，除了督导要费心外，希望未来能有更好的发展。(一)灾难之前的处置：预防 对于紧急救难工作者来说，某些最重要压力管理处置是在灾难前做的。这些活动的重要性是在于预先设想未来可能遭遇到的灾难情境。工作者个人或是机构的预先的准备，可以减低灾难一旦发生的压力效果，也可以帮助机构或个人以更有效率的方式处理压力。以下是一些灾难前的处置。 1. 紧急救难机构及心理卫生机构的合作关系 灾难发生前的合作关系，是使紧急救难人员获得心理卫生层面的训练，以便他们能预期到自己和受灾者的心理卫生需求，再有效地去处理。这种紧急救难机构及心理卫生机构的训练计划，可为灾难发生时及发生后的合作无间预做准备。 和心理卫生机构合作的好处如下： 工作人员可以改善在处理受难者的情绪需求时的技巧和信心。 工作人员和督导可以先认清他们工作本质中即存在的压力，进而发展减轻这些压力的预防策略。 紧急救难工作人员可以学习到对灾难压力处理的资源（分享叙述、心理谘商等） 预防和治疗策略并用，可以有效地减低或完全消除压力的负向效果，如工作者的工作效率降低、心力交瘁感、高职业流动率、健康问题和家庭问题。 2. 教育训练 不管是在灾害发生期间或平时，紧急救难人员在心理卫生层面的训练，就是职前及在职训练的一部份。这类的教育可以使工作者为他们工作中的压力预作准备，降低侵害的可能性，增加工作压力发生时处理问题的效率。 3. 灾难计划、训练及演习 每个实际在担负灾难工作中的人，都需要大致了解自己在灾难工作计划中所扮演的角色功能为何。心理卫生人力在任何单位的救灾演习中，都应被列为常规参与人员。即使只是演习，都会使参与演习的人产生压力症状。这本小册子后面探讨的，包括分享叙述（debriefing）技巧，都可以在灾难演习中有效地练习。(二)灾难中的处置1. 在灾难发生阶段，要告知工作人员确切的讯息，他将会在现场看到些什么。透过广播，或者迅速的简报，来提供随后新来到现场的工作人员。这种预警可以帮助工作人员，在情绪上先调整自己将会遭遇的事。 2. 设法获得工作人员的家人的目前所在之位置及状况的讯息。 3. 记得越早辨识出压力反应及做出处置，是防止工作人员陷入心力交瘁的关键。要去检核压力症状；呈现出任何一项的列出的症状，都意味着工作人员的效率在下降中。 4. 如果计划中有安排，就让心理卫生人力提供协助。心理卫生专业者可以观察工作人员的功能、支持工作人员和提供指挥官信息，让他知道目前工作人员的疲惫程度、压力反应和休息的需要程度。 5. 透过询问工作人员：你现在做得怎么样？来评估工作人员的语言反应和外貌神情、菜单现是否有矛盾不符的情形。例如嘴里说还好，但已呈现出多种压力症状来。 6. 试着让低度压力、中度压力及高压力工作的工作人员互相轮替。 7. 限制工作人员在高压力工作（现场医疗站、停尸间）的时间，如果可能的话，最好是在一小时左右或不要超出太多的时间。使他们有休息、轮班到较低压力工作，和得到个人心理支持的机会。 8. 要求工作人员在自己的效率降低时去休息；有必要时甚至用命令的。明指出工作人员因为疲劳，而工作的能力正在下降，而你需要他们能充分发挥最大潜能来协助作业。允许他们休息而在功能恢复时，再回到工作岗位来。 9. 在休息时，试着提供工作人员下列的事物： 盥洗设备 可以离开灾区现场，好好坐下、躺下的地方；可以有安静独处的时间。 食物和饮料 (三)灾难后的处置 1. 替所有参与灾难工作的人员安排分享叙述的机会。 2. 第一线的工作人员应有机会参加事件的检讨会。通常检讨会只限于主管及督导们，但是第一线工作人员的参加，可以更加确定他们在整体作业过程的贡献，而且他们的观点通常对下一次的工作，提供了确实而有价值的谏言。 3. 机构可以帮助工作人员和他们的家人举办一次聚会，提供他们有关灾难事件的讯息，及教育他们何谓正常的压力反应，以及可能潜在对他们家人的影响。 4. 机构对工作人员参与灾后作业的正式认可有很大的意义。一封给工作人员个人的感谢函或感谢状，感谢他们特别而重要的贡献，让工作人员知道自己的参与意义不凡。 5. 主管和督导应该在属下感到可能表现不佳时有所对策。比如在工作会议中讨论压力的反应，强调他们并非变得软弱无能了。对在行动中受伤者的处理亦然。 6. 如果工作人员的反应很严重，而且持续了六周以上，鼓励他们去寻求专业的帮助。再一次地，向他们强调他们并非变得软弱无能这只意味着灾难事件太具冲击性了，带给人巨大的影响。 分享叙述 所谓的分享叙述（debriefing）是针对创伤或关键事件后的压力处理的一种有系统的方法。这一种有特定主题及焦点的处置，帮助工作人员处理此时最常出现的强烈情绪。这种活动也透过教育他们何谓正常的压力反应，处理压力的技巧及如何互相支持，来帮助工作人员。 一场分享叙述可以是一对一，或者工作人员间的团体聚会，但都有一名受足够训练的团体催化者。通常我们推荐以团体方式进行，因为这样可额外提供了同侪间的互相支持。 分享叙述不是一场检讨会。检讨会是将整个事件的程序、表现来做讨论、评估、分析，看能如何改进。检讨会是一个有效率而重要的会议。它可以帮助工作人员去厘清事实，将未解的答案解答，及计划未来要如何做。但是一个分享叙述团体则有不同的焦点：处理经验当中情绪的层面。 在同一个会议中既有检讨会，又有分享叙述是不会成功的。两种团体的目标和焦点完全不一样。如果试图要合并两种程序的话，工作人员会觉得作理智的分析，要远比处理涉及其中的情感要来的自在得多，最后只能做到检讨会的部份。 谁该参加 每个涉及灾难事件的人都应该纳入，除非这样的群体数目实在太大，那时可以分成较小的团体。警察、消防队、医疗相关专业、紧急医疗技术员、急诊室护士等等跨领域团体能参加都很好；他们组出整个救难团队的阵容。指挥官和第一线人员应处于同一个分享叙述小组。如果媒体只愿做观察者，应该被排除在参加之列；如果他们也是创伤性事件的一部份，他们应该以参与者的角色加入，就像其它人一样以保密的原则加入。 义务式或自愿式的分享叙述团体 对于分享叙述是否要强制出席，至今意见纷歧。目前许多部门的态度，正逐渐转向将分享叙述团体当作重大事件后例行的，且强制参加的工作。(四)追踪及转介心理卫生资源做谘商 每个机构应有一些追踪个人从创伤事件复原的方法。这可能用一个后续追踪聚会（团体或个人），分享叙述的带领者可以出现在督导和雇员的会面时，或者例行性的医学检查时。追踪的目的在于使工作人员可以更进一步谈对事件的感受，以及评估个人的症状是否减轻了。一个做例行性追踪的良好时机，是在事件发生后一个月到六周以后。 如果工作人员仍然在那个时候有压力症状的问题，应该建议例行性地转介给心理谘商员。机构应先建立好转介熟悉紧急救难工作性质的谘商员的事前计划。理想的安排是紧急救难工作人员透过员工保险体系，得到可资利用的心理卫生资源。许多方案并不提供给付，工作人员通常因工作而明显产生心理创伤后，却发现到必须自己支付谘商费用时感到很愤怒。他们为了要在工作上继续有功能、有生产力，需要仰赖原本希望在工作中可得到的心理服务，常因此而有所阻碍。 有时候工作人员不熟悉谘商进行的程序及其功能，因此不愿意寻求帮助。应该先让他们知道，大部份的谘商员与紧急救难工作人员谘商时，多采用短期、积极的作法。谘商员通常针对症状，使用特定的技巧。他们通常不使用长时间的，心理分析取向的谘商。有时候视问题的性质，则可能用到婚姻或家庭谘商的方式。(五)灾难下的强者 紧急救难的工作人员通常都是动机强，训练有素的人们。他们担任极为艰辛、高压力而危险的工作。他们致力于减轻受难者的苦痛。同时，他们却冒着个人、工作、生命、或家庭生活遭受伤害的可能，把自己置于高危险的压力情绪反应下。很重要的一点是，我们要记得从事紧急救难工作者常有与生俱来的韧性特质。他们通常拥有的强者性格特质有： 一种对生命的热诚及投入；一诺千金、清楚的价值观和拥有他们所信仰的事物。 有许多奇妙矛盾的个性组合；既温柔又强壮，信赖他人又小心谨慎，充满自信又易自我批评，依赖他人又能自我独立，既强硬又敏感。 有能胜任、掌握环境的控制感，同时也愿意承认天命不可控制的部份。 将变局视为挑战，而非只是威胁；有一种信念将生命的挑战看成使他们变成更强的人的过程。 紧急救难工作人员是生存的强者。他们看见了任何状况的正反两面。他们喜欢向自己挑战。他们想要生存而且用一种好的方式生存下来。紧急救难工作者的压力调适与控制灾难现场伴随工作人员进入灾区所需的重要信息，以关键概念为架构，说明协助的基本步骤。需特别注意有效方案的要点在于确保正确的个案记录，并列出具体的建议要为工作人员提供保险和医疗保护，及制作识别证使工作人员在灾区中顺畅通行。 (一)主要概念 1. 服务对象大多是正常人 接受服务的一般而言都是适应还可以的人，暂时受严重压力影响，但在正常情况下通常还有适当功能。的确，可能有些人灾前已有情绪困扰，而眼前的骤变有可能引发精神疾病。不过，我们的工作不在直接治疗有严重困扰的人，而是认清其需求并帮助他们接受专业照护。 大部份的工作一开始是提供压力下的正常人较具体的帮助，比如可用服务的信息、如何获得保险受益与贷款、向政府机关申请协助、健康照护，托婴交通等。有些最重要的帮助可能只要做到聆听，愿意洗耳恭听，及表达关切。 人通常在灾难中不会崩溃。他们会投入工作并帮助别人。然而，当挫折和失望累积起来，比较严重的情绪反应便可能浮现了。 主动的关切会得到人们的响应。面临大压力的人经常会觉得孤单，就好像他们是唯一出问题的人。借着对他们表达关心，并主动投入解决问题，我们可以提供宝贵的服务，且常可防止更严重的后续情绪困扰。 人也会为自尊而拒绝接受帮助。他们可能因为需要帮助而觉得有失体面，或者不想要外人的帮助。要把一个新的协助计划带进社区是需要圆熟和敏感，因此最好用社区里的人当助人者，他们会被视为邻居而非陌生人。 2. 避免心理卫生的标签 很多人仍把心理卫生看作有疯了或失常的意味。假如协助跟心理卫生扯上关系，有些人会拒绝。我们应采用新字眼，比如人群服务（human services）、复建协助（recovery assistance）、和问题解决（problem resolution）。 3. 以创新精神提供协助 不要用传统的模式。助人工作者必须准备在各种情况下工作。别坐待当事人自己来求助；要走出去找他们。主动出击（outreach）或寻找个案的活动包括走出办公室和登门拜访。 4. 迎合社区特定人时地的需要 需要会随着时间改变，而且会因为许多原因，随地域不同而有所不同。次文化尤其需要特别注意，以便迎合语言和种族所造成的独特需求。灾难的不同阶段也会呈现不同问题。 (二)会谈的伦理保密与隐私 助人者站在一个有利的地位。帮助有需要的人即是分担其问题、关心的事和焦虑有时候会牵涉到私密的细节。没有信任感是不可能做到这种特别的分担的，信任感乃建立于相互的尊重，并来自于清楚了解所有讨论的都是保密和隐私的。没有当事人同意，就不应该在其它地方讨论个案（除非在极紧急的状况下判断当事人会自伤或伤人）。只有维持当事人的信赖与尊重，才能继续行使助人的特权。 (三)协助人的程序 危机介入 危机介入是助人过程的基础理论。这个理论基本上认为，大部份人能够处理生活中的许多问题。但是平衡被某些压力打乱后，任何人都可能暂时在情感上变得不平衡，而出现困扰的征兆。他会应用他平常的因应机转，直到成功地让压力减轻。假如危机来得不寻常而压力奇大，他可能一时没有有效的因应机转，所以困扰便严重地持续下去。此时便需要协助，而实时的协助最有用。 危机协助的程序之多和分歧，正如待援者一样，五花八门都有。不过还是可以列出协助过程中一些概略的步骤，这些步骤几乎可以应用到每一种状况。这些步骤不一定照秩序来，某些状况下有些步骤可能根本不会发生。此外，几个步骤也可能同时发生。 主要步骤如下： 1. 关系可透过聆听的艺术而建立 关系指的是两人以上彼此间了解和关切的感觉。关系就是： a. 确定了解彼此在说什么。 b. 对对方有真诚的尊重。 c. 即使有不同态度和感受，也不要批判，而要接纳对方。 d. 只承诺你做得到的，而非你想要做的，以建立信任感。 e. 倾听对灾难的叙述，即使听过好多次了，因为修通（working through）感受的过程就在其中。 f. 要认清：说出口的常遮掩住底下的不同感受。 2. 找出、认清、并专注于问题上 严重的危机经常会导致思考和功能的解体。许多问题发生后的一个反应是觉得被压垮而一筹莫展。最好是选一个认定最迫切的问题，集中火力应付。应该选一个马上可以解决的问题，因为立即的成功会带来主控感和自信感。 3. 评估当事人及其问题 工作人员必须评估服务对象的状况及问题的严重度。以下是几个可能的问题：他的损失有多严重？他的内在资源有那些？他有流露情绪还是压抑情绪？这样一来，可能性和优先级便可建立起来了。 4. 评估可用资源 通常每个人都有相当个别而独特的资源可用。在家庭、亲戚、朋友、宗教人士、医生各方面，探究所有解决其问题的可能资源。同时你也可以告知当事人，各种为符合受灾社区特殊需要所设立的救援机构。 5. 制定并运用计划以解决问题 和当事人专注制定计划协助其回复独立功能。最重要的是，不应承诺可能无法提供的服务或材料，或解决之道。(四)聆听的艺术 把以下几个要点记在心里，将有助提升聆听的技巧： 1. 聆听时要注视当事人 表示只注意他一个人。 2. 聆听时偶而要给反应 让说话的人知道我们了解他所说的。有时候覆述说过的话也很有用；常给说话的人新的观点。 3. 避免打岔 让对方说完他的想法，除非真的听不懂，而细节又夹缠不清。 4. 要能容忍 不要有成见，不要带着道德眼光，不要指责。即使有时候当事人的情感似乎不正确或不适当，工作人员也不应该想教对方该有什么感受。 5. 要有同理心 同理心是一种可以学的，感同身受的能力。其基础是敏感度，和认清对方正经历某种感受或情绪状态的能力。 6. 了解需求 许多灾难都会造成特别的问题，然而，受灾人的反应和需求似乎是一般性的。以下便是： 1. 关切基本的生存 2. 哀悼失去所爱的人或珍视的财产 3. 分离焦虑缠绕着自己，也表现在害怕重要他人的安全问题上 4. 退化的行为，比如，小孩又出现吸拇指的动作 5. 迁居和孤立的焦虑 6. 想吐露对受灾经验感受的需求 7. 想感觉自己是社区一份子和参与复建努力的需求 8. 利他心和助人的热望 (五)生活的问题 你会碰到最普遍的问题是生活问题，比如找到失散的亲人、不当的暂时居所、失业、交通、联系电话和通信，掉了眼镜或掉了药，申请纾困贷款，取得建筑许可，灾后如何报所得税，要去那里找临时市政大楼，等等。 你需要充当讯息和转介的来源，也需要训练有素的耳朵。你得辨认那些问题是你自己可以帮忙（交通、清洁、帮忙填表格等），哪些人必须转介给社会服务（取得贷款、工作、住处等），以及少数需要专业服务的人（忧郁症、行动不便、搞不清楚自己是谁、身在何处的人等）。 (六)助人及求助行为 你可以参考下列的行为，认出你大概可以帮忙的人或家庭，和那些情况需要专业人员协助的人。记住，转介是需要技巧和敏感的。 意识清醒 假如当事人有以下情况，你大概可以处理： 1.知道自己是谁，身在何处，以及发生了什么事。 2.只有稍微混乱或晕眩，或思考只有轻微不清，或注意力集中稍有困 难。 当事人若有下列情况，则考虑转介心理卫生机构： 1.说不出自己名字，或家人的名字。 2.说不出当天日期，身在何处，或自己工作。 3.回想不起过去24小时发生的事。 4.抱怨记忆有空白段。 行动 假如当事人有以下情况，你大概可以处理： 1.绞手，显得僵硬紧张，握紧拳头。 2.躁动不安，有轻微的激动和兴奋。 3.有睡眠的困难。 4.讲话快速或嗫嚅。 当事人若有下列情况，则考虑转介心理卫生机构： 1.显出激动，躁动不安，踱步。 2.情感木然，动弹不得，无法让自己行动。 3.大小便失禁。 4.自我残害。 5.过度用酒用药。 6.无法照料自己，比如不吃、不喝、不洗澡、不换衣服。 7.重复仪式性的行为。 言词 假如当事人有以下情况，你大概可以处理： 1 有适当的忧郁情绪，失望，挫折感。2.对复原的能力有疑虑。 3.对小事过度关心，忽略更急迫的问题。 (七)灾后心理健康问题的种类 症状越严重，越显示受灾者无法在该情况下发挥适当功能