低气腹压力气腹对腹腔镜手术期间发生高碳酸血症的治疗效果-5.doc

低气腹压力气腹对腹腔镜手术期间发生高碳酸血症的治疗效果摘要目的：探讨腹腔镜手术期间针对发生高碳酸血症的患者应用低气腹压力气腹治疗的效果。方法：本次选取腹腔镜下子宫切除术患者60例，均有高碳酸血症发生，于我院2012年6月至2014年6月收治，随机分组，就过度通气治疗（对照组，n=30）与低气腹压力气腹治疗（观察组，n=30）效果展开对比。结果： 观察组选取病例手术均成功实施，对照组中转开腹2例，暂停手术7例。观察组皮下气肿15例，对照组16例。观察组T4-7时间段Pawm指标、PETCO2指标、Pawp指标、PaCO2指标均较T3低（P0.05）；pH较T3高（P0.05）。相较对照组，观察组T4-7Pawm指标、PETCO2指标、Pawp指标、PaCO2指标明显降低（P0.05），pH明显增加，有统计学差异（P0.05）。1.2 方法 取苯巴比妥钠0.1g、东莨菪碱0.3mg在麻醉前30min肌注，患者麻醉药物及方法均相同。全麻诱导：取罗库溴铵0.6mg/kg、芬太尼4g/kg、咪达唑仑0.1mg/kg静注，气管插管后予以机械通气。于30min内，在诱导的同时，取HES130/0.4溶液8-10ml输注。取乳酸钠林格液在术中维持补液，剂量为4-6ml/(kgh)。麻醉维持：取罗库溴铵4-6g/(kgmin)、异丙酚2-4mg/(kgh)、瑞芬太尼0.2-0.4g/(kgmin)静脉持续输注，取七氟醚辅助吸入，使呼气末浓度于1.2%-1.4%范围内维持。应用多功能监护仪对呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、平均动脉压（MAP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）监测。应用麻醉机行机械通气，对每分钟的通气量进行设定，呼吸频率（RR）潮气量（VT）=每分钟通气量（VE），高碳酸血症未发生前，维持气腹压力在14mmHg。1.3 指标观察 当患者气腹后呼气末检测PETCO245mmHg，且水平有所上升，观察组取低气腹压力方案应用，气腹压力14mmHg降至8mmHg。为防手术空间因低气腹压力狭小而增加手术难度，使气腹压力降低的同时，对肌肉松弛剂的用量增加。对照组取过度通气方案治疗，若严重高碳酸血症则手术暂停，中转开腹或将二氧化碳排除。指标观察：于T1：建立气腹前；T2：建立气腹后5min；T3：并发高碳酸血症后；T4：予以过度通气或调整为气腹压力5min后；T5：过度通气15min或低气腹压力15min；T6：过度通气30min或低气腹压力30min；T7：过度通气1h或低气腹压力1h。对动脉血抽取，对pH值、二氧化碳分压（PaCO2）进行检测，并记录气道阻力峰压值（Pawp）、PETCO2。1.4 统计学分析 统计学软件采用SPSS13.0版，组间计量数据采用（xs）表示，计量资料行t检验，计数资料行X2检验，P0.05差异有统计学意义。2 结果观察组选取病例手术均成功实施，对照组中转开腹2例，暂停手术7例。观察组皮下气肿15例，对照组16例。观察组T4-7时间段PETCO2指标、Pawp指标、PaCO2指标均较T3低（P0.05）；pH较T3高（P0.05）。相较对照组，观察组T4-7PETCO2指标、Pawp指标、PaCO2指标明显降低（P0.05），pH明显增加，有统计学差异（P0.05）。见表1。表1 两组MAP、血气指标等比较 （xs）组别T1T2T3T4T5T6T7观察组（n=30)PETCO2 (mmHg)PaCO2(mmHg)pH值Pawp 3563767.420.031313964067.410.022036186367.240.03242546*546*7.290.02*202*526*526*7.300.03*193*536*546*7.290.02*182*526*556*7.290.01*182*对照组（n=30PETCO2 (mmHg)PaCO2(mmHg)pH值Pawp 3663667.420.021413964167.390.022135966357.260.032436066067.260.022536266167.270.032536166267.250.022436266467.240.01244注：与对照组比较有统计学差异（t均=3.872，P0.05）。3 讨论临床腹腔镜手术中，高碳酸血症为常见的在气腹期间出现的并发症，极大影响了患者生理功能，病情严重者，呼吸循环功能可因高碳酸血症而紊乱，明显增加了昏迷、室颤而死亡的风险。以往对高碳酸血症处理时，增加呼吸频率或潮气量、过度通气为处理的主要措施，以使二氧化碳的排出加快，但过度通气效果有限，若手术早期高碳酸血症即发生，临床治疗预后更不理想。针对有皮下气肿者，予以过度通气，可使气压伤率增加。暂停手术或转为开腹手术，将二氧化碳排除，但中转开腹，可使机体创伤增加，故对有效、合理的防治高碳酸血症方案进行选取，是临床研究的重点。分析本次实验中，高碳酸血症的发生原因，两组病例多有皮下气肿发生，可能与二氧化碳气体在腹内持续高压时经腹膜入孔处向皮下溢入相关。观察时未发现皮下气肿者，与二氧化碳气体经腹膜损区向腹膜外组织溢入，诱导气肿形成可能相关。在腹膜外或皮下组织，二氧化碳促使气肿形成时，相较腹膜，吸收更容易，增加了高碳酸血症几率。本次观察组应用低气腹压力方案，相较对照组和T3时，PaCO2与PETCO2 明显降低，pH较T3和对照组明显升高，表明可有效缓解高碳酸血症。分析机制，为腹膜在低气腹压力后，相对减少了二氧化碳的吸收，呼气末时，肺部小气道关闭更难，为二氧化碳的排出创造了条件，气腹压力较高时，明显增多了二氧化碳向组织间隙逸入量，使二氧化碳在腹膜外组织或皮下组织的吸收加速。二氧化碳在气腹压力下降后，向组织间隙逸入的量明显减少，使腹膜外或皮下组织对二氧化碳的吸收容量和速度降低。对照组Pawp较观察组高，为高气腹压力时，明显降低了肺与胸廓的顺应性。胸廓外压时，皮下气肿增加，增加了气道平均压与峰压，过度通气，易使气压