脑出血诊治与管理.ppt

脑出血的诊治和管理 背景 background 脑出血 intracerebralhemorrhage ICH 为神经系统疾病急重症之一 在我国其发病率和病死率较心血管疾病高 也较西方国家发病率高 我国脑卒中发病率为17 1 55 4 脑出血占比例较缺血性卒中低 约所有卒中10 30 但ICH致残率 致死率均较高 近年来 青年脑出血患者患病率逐渐增高 病因复杂 病情凶险为广大临床医师所重视 病例简析 病史25岁 男性 患者于2天前下午行走时突然出现头痛 可以忍受 无呕吐 伴左侧肢体乏力 当时仍可行走 休息后无缓解 第二天上午患者头痛及左侧肢体乏力加重 不能站立 伴呕吐胃内容物一次 非喷射状 在当地诊所口服止痛药物 具体不详 后症状无缓解 遂就诊于我院 BP119 70mmHg 高级神经功能正常 左侧鼻唇沟浅 伸舌居中 左侧肢体肌张力下降 左上肢肌力3级 左下肢肌力3 级 左侧颜面部及肢体痛触觉减退 左肱二头肌腱反射 C5 C6 桡骨膜反射 C5 C8 病理征及脑膜刺激征 PartOne 病例基本情况介绍 4头颅CT右侧脑桥 中脑及大脑脚区内见团块状高密度影 大小约为30 21 16mm 多田公式约5ml 临床路径 1住院第1天1 1主要诊疗工作NIHSS 7分 面瘫 左侧肢体肌力降低 感觉减退 左上肢肌力3级 左下肢肌力3 级 5 15 moderatestroke GCS 15分 遵嘱动作 回答准确 自主睁眼 满分 监测血压 监测体温 36 5 气道管理 防治误吸 脱水 20 甘露醇125mlQ12h 速尿20mgivQ12h交替 保持大便通畅 嘱患者避免情绪激动 用力咳嗽或排便 暂无脑疝征象 密切观察患者神志 瞳孔 呼吸 血压 营养神经 奥拉西坦 预防应激性溃疡 耐信 埃索美拉唑镁肠溶片 康复治疗 1诊断 疾病 病因诊治的流程及关键点 颅高压 血压 手术 并发症2之一 海绵状血管瘤 中国急性脑出血诊治指南 2012 主要包括四大方面1 院前处理2 急诊室诊断及处理3 急性期诊断与治疗4 其他推荐意见等 1 院前处理推荐意见 对突然出现症状疑似脑卒中的患者 应进行简要评估和急救处理 并尽快送往就近有条件的医院 级推荐 2 急诊室诊断及处理推荐意见 2 1疑似卒中患者应尽快行头颅CT检查 区别出血和缺血 I级推荐 A级证据 必要时MRI检查 级推荐 A级证据 2 2建议对疑似卒中患者进行快速诊断 尽快收入神经专科病房或神经监护病房 NICU 级推荐 A级证据 出血量的估算根据CT影像估算出血量 临床可采用多田公式 方法如下 出血量 0 5 最大面积长轴 cm 最大面积短轴 cm 层面数 cm 3 急性期诊断与治疗推荐意见 脑出血后数小时内常有继续出血和进行性加重的神经功能缺损 死亡率和患病率较高 应及时明确诊断 级推荐 A级证据 尽早对脑出血患者进行全面评估 包括病史 一般检查和神经系统检查 影像及实验室相关检查 级推荐 D级证据 其中 影像检查推荐意见 CT或MRI都是初步影像检查的首选 级推荐 A级证据 CTA和增强CT有助于确定具有血肿扩大风险的高危患者 级推荐 B级证据 如临床或影像学怀疑存在血管畸形或肿瘤等潜在的结构异常 CTA CTV 增强CT 增强MRI MRA MRV可有助于进一步评估 级推荐 B级证据 所有脑出血患者应行心电图检查 级推荐 建议用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表评估病情严重程度 级推荐 C级证据 建议参照上述诊断流程诊断 级推荐 C级证据 4 颅高压推荐意见 如抬高床头 镇痛和镇静 级推荐 D级证据 可使用甘露醇静脉滴注 级推荐 C级证据 必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白 但不建议长期使用 级推荐 B级证据 短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象 级推荐 B级证据 对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流 级推荐 B级证据 不推荐常规使用高渗盐水降颅压 仅限于临床试验或甘露醇无效的颅高压危象 级推荐 C级证据 5 血压控制推荐意见 急性期收缩压 180mmHg或舒张压 100mmHg应予以降压 可静脉使用短效药物 级推荐 C级证据 每隔5 15分钟进行一次血压监测 III级推荐 C级证据 目标血压宜在160 90mmHg 级推荐 C级证据 标准降压 将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg 200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的 级推荐 B级证据 INTERACT2于2013 5 29在新英格兰医学杂志发表 急性脑出血患者的快速降压治疗 AndersonCSetal NEnglJMed 2013 368 25 2355 2365 研究资金 NHMRC 澳大利亚国家卫生和医学研究理事会 NHMRC 早期强化降压治疗给广大ICH患者的治疗提供了有关安全性和有效性的证据 安全性 不增加死亡或损害有效性 主要临床终点90天时的死亡或严重残疾 mRS3 6 无差别 但次要终点分析提示生存者的躯体功能恢复和健康相关生活质量都得到改善面对不同的患者和疾病特征 治疗效果无异质性 INTERACT2研究主要结论 6 血糖推荐意见 监测血糖 控制血糖在正常范围 级推荐 C级证据 7 止血治疗推荐意见 重组人活性凝血因子V rFV a 可以限制血肿体积扩大 但可能增加血栓栓塞的风险 临床效果尚不清楚 不推荐广泛无选择性使用 级推荐 A级证据 8 神经保护剂推荐意见 神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验证实 级推荐 C级证据 9 癫痫推荐意见 有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗 级推荐 A级证据 如精神状态的改变与脑损伤不成比例 有行24小时脑电监测的指征 级推荐 B级证据 精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者 应给予抗癫痫治疗 级推荐 C级证据 不推荐预防性抗癫痫治疗 级推荐 B级证据 卒中后2 3个月再次发生的痫样发作 按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗 级推荐 D级证据 10 抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见 推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑出血 治疗用量与停止注射肝素的时间呈反比 级推荐 C级证据 INR值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的使用 接受维生素K依赖的凝血因子治疗 可静脉使用VitK 级推荐 C级证据 与新鲜冰冻血浆 FFP 比较 凝血酶原复合物 PCC 未显示更好的预后 但并发症少 可以作为FFP的替代治疗 级推荐 B级证据 11 抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见 尽管重组人活性凝血因子V rFV a 可以降低INR值 由于不能替代所有的凝血因子恢复体内的凝血功能 因此不推荐常规使用rFV a作为一种口服抗凝药相关脑出血的拮抗剂 级推荐 D级证据 治疗溶栓相关脑出血的方法包括输注凝血因子和血小板 级推荐 B级证据 是否恢复抗血栓治疗取决于继发血栓风险 脑出血复发风险及患者的总体状态如血栓栓塞性疾病风险大 可在脑出血的第7 10天重新使用华法林 级推荐 B级证据 12 外科治疗推荐意见 对于大多数脑出血患者 外科治疗的效果不确切 级推荐 C级证据 以下为一些特殊情况 小脑出血直径 3cm者 如神经功能继续恶化 脑干受压 脑室梗阻引起脑积水 应尽快手术清除血肿 级推荐 B级证据 不推荐单纯进行脑室引流 应该同时进行外科血肿清除 级推荐 C级证据 脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于30ml者 可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血 级推荐 B级证据 对于72小时内的中至较大量基底节脑出血 30ml 可以考虑微创血肿粉碎清除术 级推荐 B级证据 用立体定向和 或内镜抽吸进行微创血凝块清除 用或不用溶栓药物 的疗效待证实 级推荐 B级证据 超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率的证据不足 且极早期开颅术可能使再出血的风险加大 级推荐 B级证据 13 深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见 对于瘫痪程度重 长期卧床的脑卒中患者 应重视深静脉血栓及肺栓塞的预防 可早期做D 二聚体筛选实验 阳性者可进一步对发生深静脉血栓的肢体行血管多普勒超声 MRI等检查 级推荐 C级证据 鼓励患者尽早活动 腿抬高 尽可能避免下肢静脉输液 特别是瘫痪侧肢体 级推荐 D级证据 可使用弹力袜及间断气压法预防深静脉血栓栓塞 级推荐 B级证据 对易发生深静脉血栓的高危患者 确认出血停止后可考虑给予小剂量皮下注射低分子肝素或肝素预防深静脉血栓形成 但应注意出血的风险 级推荐 B级证据 急性脑出血治疗的高级别推荐意见 有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流 级推荐 B级证据 小脑出血直径 3cm者 如神经功能继续恶化 脑干受压 脑室梗阻引起脑积水 尽快手术清除血肿 级推荐 B级证据 脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于30ml者 可用标准开颅术清除幕上脑出血 级推荐 B级证据 72小时内的中至大量基底节脑出血 30ml 可微创血肿清除 级推荐 B级证据 颅内高压 甘露醇静脉滴注 级推荐 C级证据 也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白 级推荐 B级证据 过度通气可间断应用于颅内高压危象 级推荐 B级证据 脑出血患者的收缩压快速降至140mmHg 级推荐 B级证据 抗凝溶栓相关脑出血的治疗包括输注凝血因子和血小板 凝血酶原复合物较新鲜冰冻血浆并发症少 级推荐 B级证据 是否恢复抗血栓治疗取决于继发血栓风险 脑出血复发风险及患者的总体状态 级推荐 B级证据 有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗 级推荐 A级证据 病因 青年与中老年脑出血临床差别 青年脑出血患者一定注意 病因筛查 脑血管畸形 筛查手段 CTA MRA MRI SWI DSA 动静脉 脑海绵状血管瘤 cerebralcavernousmalformation CCM 1血管瘤 多见于婴儿出生时或出生后不久 起源于残余的胚胎成血管细胞 活跃的内皮样胚芽向邻近组织侵入 形成内皮样条索 经管化后与遗留下的血管相连而形成血管瘤 2脑海绵状血管瘤 2 1简介 病灶多发生在脑部静脉毛细血管 中枢神经系统 视网膜处 有些患者皮肤有并发症 这给治疗造成很大困难 2 2大体 脑海绵状血管瘤外观为紫红色 剖面呈海绵状或蜂窝状 血管壁由单层细胞组成 缺少肌肉层 管腔内充满血液 有新鲜或陈旧血栓伴有经常性出血 2 3症状 患者常有头痛 癫痫 恶心 呕吐等症状 在临床检测中核磁共振成像有较高灵敏度 检查