「无创呼吸机（详细参考）」.doc

无创正压机械通气机械通气：正压，负压 有创，无创优点：不需建立人工气道，损伤小、并发症小、操作简便、费用少；适合家庭或非医疗环境。一、基本结构与工作原理（一）呼吸生理学基础胸、肺组织的压力-容积（P-V曲线）合理机械通气的主要理论基础。（二）动力源与正压通气产生原理1、动力源：通过增加气道内正压，增加呼吸流量与容量或改变肺活量，气道辅助通气的作用。2、呼吸管路：多数NIPPV只用单管3、触发：1）触发灵敏度：吸气触发，越灵敏。吸气做功越少，同步性越好，过低可导致误触发，所以在低触发时，应设置吸气压上升时间，避免产生有效通气量不足或过量，呼气触发：调节峰流量的百分比值作为切换时间。2）触发反应时间：原则上越短越好。流量触发为主，在通气环路中产生一个基础流量，呼吸机通过感知环路中的流量变化来触发吸气相开始，从而提高触发灵敏度及缩短触发反应时间。4、漏气补偿：核心装置，通过口、鼻、喉罩连接，难免漏气，压力控制通气时，少量漏气可通过呼吸机自动增加流量补偿。容量控制通气，需增大预设VT予以补偿，大多数先进NIPPV通过感知环路中流量变化差异来确定漏气量，自动补偿漏气。5、加温湿化装置：增加舒适度，提高疗效，不如IPPV。（三）、工作原理1、正压通气产生原理，通过气道内正压产生吸气，借助吸气压力触发装置，与自主呼吸协调。BIPAP同期机时吸气期气道正压IPAP和呼气期气道正压EPAP，IPAP类似PSV/ASB，主要作用替代呼吸机做功，降低自主呼吸做功，改善气体交换，增加VT与MV，降低RR。EPAP类似于PEEP，主要作用为支撑气道、增FRC。COPD患者中，EPAP有降低吸气阈值、缓解呼气困难的作用。2、漏气补偿机制：主机对出现漏气时的响应能力，是良好人机同步的前提。两种机制对漏气进行识别与调节：（1）呼气流量调节：（2）VT3、同步技术，保障NIPPV能否顺利进行的最主要因素（1）吸气触发同步：健康人自主呼吸时，吸气动作与产生气流几乎同时发生，同步良好。接受机械通气的患者，从开始吸气到呼吸机送气，需克服呼吸系统疾病造成的阻力、呼吸机的触发阻力、呼吸机的机械阻力，总时间为同步时间，100ms同意满足同步需求，RR慢，可稍长，反之将缩短。1）呼吸系统阻力，药物与参数调节使之降低，缩短同步时间。COPD主要为气道动态陷闭，伴一定程度阻塞，选择压力支持通气PSV，用较高的支持压力和适当PEEP可降低和对抗内源性PEEP。2）触发水平，触发水平接近0时同步时间最短，但易导致假触发和人机配合不良。触发压力常设置在-12cmH2O（0.098-0.196kPa），流量触发稳定性与同步性最好。流量触发或以此为主的符合触发，可显著避免假触发。3）延迟阻力，与呼吸机性能相关。（2）吸气过程同步，包括VT和吸气流苏、形态1） 气流的量，VT或压力应达适当的量，吸气强，VT或吸气初始流速较高；若呼吸波动 大，VT或吸气流速变化相应较大。PSV、BIPAP等可满足。2） 吸气时间：屏气阶段吸气，吸气时间呼气，BIPAP呼吸机采用伺服阀马克避免或减轻上述情况3） 吸/呼气切换与同步：符合患者自主吸气的终止方式，即同步性好，流量切换PSV、复合型切换BIPAP较好。吸气滞后，增加等比例的压力负荷；呼气切换时间延长，导致呼气时间缩短，肺排空不完全，增加肺过度充气，PEEPi增加，增加下一次吸气触发的做功，导致呼气肌做功。二、模式与参数设置和调节（一） 模式1、 S模式（自主呼吸模式）：IPAP、EPAP、IPAPmax，相当于PSV+PEEP，自主呼吸+吸气正压。2、 T模式（时间控制呼吸模式）：IPAP、EPAP、IPAPmax、RR，PCV压力控制通气+PEEP。预设RR，每次呼吸都得到预设的吸气压力支持。触发由机器制定，呼气相吸气转换常采用时间转换。预设吸气峰值，当吸气时呼吸道压力达到该值即转向呼气。3、 S/T模式（自主/时间控制自动切换呼吸模式）：当自主RR低于设定频率时，呼吸机提供后备式治疗时间触发、压力限值、时间切换的带PEEP的压力支持，最常用于治疗慢性呼衰。4、 CPAP模式（持续气道正压），整个自主呼吸周期，提示持续压力水平5、 PC模式（压力控制模式），除触发由患者自己指定同时也可由机械触发外，其它同T模式。6、 AVAPS模式（平均容量保证压力支持），为S、T、S/T、PC模式中，附件模式。预设VT后，设定Pmax和Pmin，应用PS保证达到预设VT7、 PAV模式（成比例辅助通气模式），（二） 参数设置与调节以S/T为例1、 IPAP。原则是从低到高，逐渐上升。多数从12cmH2O开始，直到达到满意VT的最低IPAP，少数需要低于12，甚至需从6-8开始。最高可达21-30，若需很高（大于等于30）才能达到满意VT，提示胸、肺顺应性差，气道阻力增加，多提示不适合应用NIPPV，及时改用IPPV。2、 EPAP，预防肺泡萎缩及抵消PEEPi，从低到高，从2-4开始，逐渐上升，可达10或以上。如需如此高才能维持氧合，通常意味着病情严重，需及时调整或改为IPPV。3、 Ti，兼顾RR与I：E。Ti主要影响吸入氧气的分布与弥散，需考虑缺氧的纠正情况。一般能维持较好氧合状态、RR16次/分、I：E为1：1. 2或以上时的Ti，是比较适当的。Tir（吸气上升时间）同上。二氧化碳潴留严重时，缩短Ti和Tir，利于延长呼气时间，促进排出。4、 Tipr（吸气压力上升时间），同上。5、 RR，肺力学相对正常患者，设在正常水平（12-16）；有气道阻力异常，RR应尽可能慢，甚至可以为10-12；严重肺顺应性下降，适当增加16-24；RR增加，消耗在解剖死腔和生理死腔的气体容量增加，MVV相同的前提下，RR增加的患者呼吸做功也增加，有效肺泡通气量反而下降。因此不主张以提高RR改善缺氧和增加通气量。自主性RR增加，意味着某种引起组织缺氧的因素存在，需分析处理6、 FiO2，60%是最安全的参数，病情需要时可提高至100%，一旦缺氧纠正及时下调至60%。7、 目标Vt，部分呼吸机，设置IPAPmin、IPAPmax（IPAPmin+PS）保证较好的肺泡通气量。三、适应症与禁忌症（一） 适应症1、 COPD缓解期、急性加重期早期。2、 心脏疾患引起的缺氧急性左心衰、心源性肺水肿、休克（分泌物不多）3、 神经-肌肉疾患前提是疾病的早期阶段，一定程度上缓解症状，一旦发展至晚期，合并感染造成分泌物增多，不适合。4、 睡眠呼吸暂停综合征（SAS）5、 肺间质纤维化，类似于ARDS，弥散功能异常，主张小Vt，快RR，较高FiO2、低PEEP、缓解缺氧，通气压力不宜过高。（二） 禁忌征1、 呼吸道梗阻2、 严重意识障碍：不能主动排除咽喉部和气道内分泌物，导致鼻咽喉部分泌物误入气道、胃肠胀气产生反流而导致误吸和窒息3、 呼吸道分泌物多而不易排除，4、 神经-肌肉无力，神经-肌肉疾患非常严重时，很难保持气道通畅，尤其在咳嗽、排痰能力差时。5、 自主呼吸微弱，正压背口、咽、鼻、喉部的阻力阻挡衰减6、 严重腹胀或腹内压高，胃肠道反流导致误吸或窒息。7、 颜面部或喉部损伤。四、连接方式口鼻面罩、鼻罩、鼻塞管、后含管、头罩、头盔，常用口鼻面罩与鼻罩。五、NIPPV与IPPV的区别与利弊（一）是否需要建立人工气道（二）临床疗效1、无人工气道的弊端：改善缺氧及纠正二氧化碳潴留不如IPPV确切，不利于痰液引流，不足以克服气道压力增加造成的缺氧2、患者病情：多中心研究表明接受呼吸机治疗至少48小时的患者，在继后的48小时随机分成通过面罩接受NIPPV和常规治疗，再插管率均为48%。注意适应症。3、操作者的机能与耐心：技能与水平，专人守候与调节。（三）风险与成本：风险小、成本低，用于疾病发展的早期和康复期，一旦恶化，改为IPPV，好转后，及时拔除人工气道，改为NIPPV序贯治疗。六、监测与注意事项（一）监测内容1、通气量：监测值或通过氧与二氧化碳判断。2、氧合状况：动脉血气分析与周围末梢循环状况，以及RR、心率、舒适与配合程度，及时血气分析与末梢循环正常，RR与心率曾匡，舒适与配合程度不好也可能提示有组织缺氧存在可能。3、与自主呼吸协调情况：不能靠镇静药物，主要靠说教、解释、心理护理。4、分泌物多寡：不能单凭吸引量与肺部啰音，因有时湿化不充分，导致呼吸道干燥、分泌物粘稠，不易跑出。关注及加强呼吸道湿化。5、舒适与配合程度：说服与开导纠正主观原因。6、口、鼻、面、喉部压迫情况（二）注意事项1、口、鼻面罩、喉罩选择与固定，常用自封式硅胶鼻罩，无效腔未60ml，不影响咳嗽、吐痰或讲话，但入睡后不能保持口腔密闭。气垫式