高血压合并冠心病的药物治疗.doc

高血压合并冠心病的药物治疗沈潞华 首都医科大学附属北京友谊医院 冠心病是严重威胁人类生命健康的重大疾病，近年来我国冠心病的发病率持续呈上升趋势，每年死于冠心病的患者超过70万人。冠心病有许多危险因素，而高血压是重要的危险因素之一。高血压患者冠心病患病率明显高于血压正常者，是后者的34倍。 在冠心病二级预防长期治疗过程中，除了生活方式治疗、多重危险因素控制（戒烟、体重控制、降压及降糖治疗，调脂治疗等）外，仍然需要应用抗血小板药物，受体阻滞剂，ACEI或ARB等药物。对有高血压的冠心病患者，降压治疗十分重要，可单用或联合应用降压药物，使血压降至130/80 mm Hg以下。 慢性稳定性心绞痛治疗目标在于预防心肌梗死和猝死，改善生存及减轻症状和缺血发作，改善生活质量。药物治疗首先要考虑预防心肌梗死和死亡，包括两类：改善预后药物（阿司匹林，不能用时可用氯吡格雷替代；受体阻滞剂；他汀类调酯药物；ACEI）及减轻缺血药物（受体阻滞剂；钙拮抗剂；硝酸酯类药物）。 ACS药物治疗包括抗缺血药物、抗血小板与抗凝药物，他汀类调酯药物；ST段抬高心肌梗死的溶栓药物。 一 抗血小板药物 1 阿司匹林多项阿司匹林一级预防、二级预防临床试验显示了阿司匹林治疗的获益，可减少心脑血管事件的危险性。阿司匹林通过抑制环氧化酶和血栓烷（TXA2）的合成而抑制血小板的聚集，最佳剂量是75150 mg/d。ACS患者开始服用300 mg，以后75150 mg/d。阿司匹林对血小板的抑制作用可持续存在于血小板的整个生存周期（72天）。所有冠心病的患者只要无禁忌证均需服用阿司匹林。其主要的不良反应是胃肠道刺激症状和出血。对阿司匹林不能耐受的患者可改用氯吡格雷作为替代治疗。 2 氯吡格雷 通过选择性的、不可逆的抑制血小板ADP受体而抑制血小板激活和聚集。常用剂量为75 mg/d，急性冠状动脉综合征（ACS）患者或需要支架置入者可顿服300 mg。ACS患者、置入药物支架患者需要与阿司匹林联合应用，维持12个月左右，但仍需注意出血等不良反应。 3 血小板糖蛋白（GP）b/a受体拮抗剂 主要作用在血小板聚集的终末环节阻断纤维蛋白原与GPb/a受体结合，主要用于介入治疗和ACS高危的患者，需静脉用药。 二 受体阻滞剂 受体阻滞剂可减慢心率、降低心肌收缩性能，降低心肌耗氧量；能延长舒张期冠状动脉灌注时间，增加心肌血流和氧的供应；能抑制交感神经活性，有抗心律失常、改善左室结构与功能的作用；可防止斑块破裂，用于冠心病的各种类型及长期二级预防。尤其用于心绞痛、心力衰竭、心肌梗死后的患者，可缓解症状、减少心肌缺血的反复发作。多项循证医学研究显示，冠心病患者应用受体阻滞剂能降低心血管事件及病死率，无禁忌证的患者应该早期开始应用。一般为口服给药，剂量可逐渐递增，直至达可耐受的目标剂量。治疗的目标心率为5060次/分，应选用无内源性拟交感活性的药物。对ACS高危、进行性静息胸痛加重者，也可以先静脉用药，以后再口服。有支气管哮喘、严重窦性心动过缓、病态窦房结综合征，度以上的房室传导阻滞者应视为禁忌证。对明显低血压者需血液动力学稳定后再用。 三 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ACEI可降低血压、逆转心室重构，改善心力衰竭患者的心功能。HOPE研究结果显示，雷米普利使高危患者的主要终点事件相对危险性降低22%，EUROPA研究显示培哚普利使稳定性心绞痛患者的主要终点事件相对危险性降低20%。2008年3月底公布的ONTARGET研究进一步显示，雷米普利预防高危患者心脑血管事件的有益作用；而血管紧张素受体拮抗剂（ARB）替米沙坦不劣于雷米普利。已有多项临床试验证实了冠心病患者应用ACEI的获益，改善预后，减少心脑血管事件的危险性。在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病或糖尿病肾病、心力衰竭、左室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后患者应该使用ACEI（A类），有明确冠心病所有患者使用ACEI（A类），对ACEI不能耐受者可用ARB类药物替代。 四 硝酸酯类 硝酸酯类药物治疗冠心病心绞痛已有一百多年的历史，主要用于改善症状，减少心肌缺血。这是一类内皮依赖性血管扩张剂，其抗缺血机理如下：（1）扩张静脉，降低前负荷，减少室壁张力，减少氧耗量；（2）扩张动脉，降低后负荷，减少氧耗量；（3）通过扩张冠状动脉，改善血管痉挛，开放冠状动脉侧支循环，增加冠状动脉血流量而增加氧供；（4）减少静脉回流，减轻左室舒张末容积和压力，改善心内膜下心肌灌注。 舌下含服或喷雾用硝酸甘油可作为心绞痛发作时缓解症状用药。长效制剂可用于减少心绞痛发作的频率和程度，并可增加运动耐量。心绞痛发作严重或有左心功能不全可应用静脉制剂。硝酸酯类不良反应有头疼，面色潮红，心率加快，低血压，并需注意预防其耐药性，每日应有足够的无药间期。严重的主动脉瓣狭窄或肥厚性心肌病引起的心绞痛不宜应用。 五 钙离子拮抗剂（CCB） CCB可松弛血管平滑肌、扩张血管，改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量，减轻心绞痛症状，改善心肌缺血。对于冠状动脉痉挛为主的心绞痛，CCB是一线用药，二氢吡啶类和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂抗心肌缺血同样有效。地尔硫卓、维拉帕米能减慢心率和房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者。严重心动过缓、度及以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征的患者不能应用。 长效钙拮抗剂能减少心绞痛的发作，有高血压患者可选用长效二氢吡啶类钙拮抗剂。 CCB不良反应有外周水肿、心悸、头疼、头晕等。 抗心肌缺血治疗受体阻滞剂和长效二氢吡啶类钙拮抗剂联合用药比单一种药物更有效，还能减少不良反应。非二氢吡啶类钙拮抗剂可作为受体阻滞剂禁忌证时的替代用药。 六 调脂治疗 调脂药物是改善冠心病预后及二级预防长期治疗的用药。总胆固醇（TC）及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平与冠心病事件密切相关，多项一级、二级预防临床试验表明，他汀类药物能有效降低TC、LDL-C，并能降低心血管死亡、心血管事件（非致死性心肌梗死、脑卒中、心力衰竭、冠状动脉血运重建的需要），还能延缓斑块的进展，具有稳定斑块和抗炎作用。近些年来，PROVE IT，A to Z，MIRACL等研究显示，近期发生ACS的患者，强化降脂有助于降低死亡及主要心血管事件的发生。 冠心病患者LDL-C的治疗目标值应2.6 mmol/L（100 mg/dl），但对于极高危患者（确诊冠心病合并糖尿病或ACS）治疗目标值应为2.07 mmol/L（80mg/dl）(中国指南)，高危或中度高危者接受降低LDL-C治疗时，应将其水平降低30%40%。高甘油三酯血症或低高密度脂蛋白胆固醇血症可以服用贝特类药物或烟酸。 服用调脂类药物特别是他汀类药物时，应注意监测肝功能（转氨酶）及肌酸激酶等，并需注意有无肌痛和肌病的发生。 七 抗凝治疗 抗凝治疗对血栓预防十分重要，是ACS患者所必不可缺少的药物。临床上常在阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗基础上加用抗凝治疗，可降低死亡、心肌缺血和心肌梗死的发生。目前常用的药物有： （1）肝素 肝素是依赖AT的凝血酶抑制剂，先形成AT-肝素复合物，使凝血酶灭活。应用时先静注5000 U，然后以8001000 U/h维持静脉点滴23天，再后可改成皮下注射，7500 U每日2次，持续23天。应用肝素期间需测定部分凝血活酶时间（APTT）来调整剂量，APTT应较基线值延长1.52倍。 (2)低分子肝素（LMWH） 分子量在40006000之间，抗a作用较肝素强，但抗a作用弱于肝素。近年来，LMWH已在ACS患者中广泛应用，一些临床试验显示其疗效与普通肝素相似或更优。ESSENCE，TIMI 25研究显示，依诺肝素优于普通肝素，明显降低终点事件（心肌梗死、死亡）的危险性。LMWH应用较为方便：皮下注射，每日2次，无需监测APTT，一般应用57天。临床常用有依诺肝素、达肝素、那屈肝素等，剂量按公斤体重计算，每次剂量依诺肝素1 mg/kg、达肝素120 IU/kg、那屈肝素0.1 ml/10kg。 应用肝素和LMWH要注意出血现象及血小板减少等不良反应。 (3)国外推荐ACS患者应用a因子抑制剂 磺达肝葵钠（Fondaparinum）、直接凝血酶抑制剂比伐卢定。 八 其他药物 当受体阻滞剂或硝酸酯类减轻心肌缺血症状不满意时，可以用尼可地尔。稳定性心绞痛还可以应用代谢类药物（如曲美他嗪）。 对于冠心病患者，做好疾病管理、加强二级预防是十分重要的，而且这是需要长期坚持的进行多重危险因素的控制与治疗。 首先要做好患者及家属的健康教育，建立良好的治疗性生活方式，戒烟、适当体力活动，控制体重，有高血压的冠心病患者，血压需达标，控制