浅析护理安全与护理安全路径.doc

浅析护理安全与护理安全路径 护理安全不仅涉及护理工作中的病人安全问题，也涉及在医院这样复杂，潜伏着大量危险因素的环境中护士的安全问题，而且病人安全和护理安全之间是一种相互影响、相互作用的关系。一、 护理安全的概念：护理安全是医院安全的一个非常的重要组成，包括护理主体的安全和护理对象的安全。前者是指护理活动中护理人员的安全，后者是指护理活动中病人的安全。且，两者密切相关，互相影响。例如：各种护理失误可以威胁病人安全，在某种条件下会引发针对护士心理暴力或身体暴力，从而损害护士的身心健康和工作士气；相反，护理人员编制短缺造成护理负荷增大，导致护士身心疲惫以及其他一系列后果，这时护士容易发生护理失误，并进一步危及病人安全。我们今天主要阐述病人安全问题。病人安全就是病人避免遭受事故性损伤，规避、预防和改善健康服务导致病人不良后果或损伤的过程，就是通过构建一种能够使临床失误发生的最小化、临床失误拦截的可能性最大化的健康服务系统，增进病人安全需要一种系统化的方案。江西省卫生厅为进一步加强护理环节管理，消除护理安全隐患，保障患者安全，依据卫生部手术安全核查制度、中国医院协会患者安全管理目标，结合我省实际，制定了江西省护理安全管理规定。它制定了十一个方面的护理措施。案例一：营养液当盐水输入静脉、“孕护”误操作致病人死亡；常州三院承认是工作失误，表示将承担责任2010年6月29日，常州市三院一位护士在给病人更换输液时，将本该打入食道的营养液输入病人静脉血管，致使病人不幸死亡。昨天，该院有关负责人在接受记者采访时坦承这是工作失误，同时表示将承担责任。患者蒋某，今年4月曾因急性心肌梗塞入住常州市二院，经查诊断为大面积脑梗塞，于5月28日自行转入三院，入院当天医院就发出病危通知书。6月29日11点22分，常州市三院一护士在给该患者更换输液时，将营养液误输入静脉通道后患者出现紫绀，医院立即进行抢救，终因抢救无效死亡。事发后，院方主动向患方家属道歉，并表示积极配合相关部门按照法律法规程序处理，医院将承担相关责任，严肃处理相关责任人。6月29日上午11点22分左右，该院一位护士在给蒋某输液过程中，将本应通过鼻管输入胃中的营养液错误注入静脉。几分钟后，病人感觉不舒服，院方立即对病人进行抢救。1个小时后，蒋某因抢救无效死亡。案例二： 哈尔滨市传染病医院七病区误输了名为“肌苷葡萄糖注射液”的过期药哈尔滨市传染病医院七病区的医护人员给17名麻疹患儿误输了名为“肌苷葡萄糖注射液”的过期药,这些患儿经专家会诊后没有发生不良反应。与此同时,患者家属却认为该药物加重了麻疹患儿的病情,聚众围堵医院要求给出解释并救治患儿。25日12时30分左右,记者在哈尔滨市传染病医院的门诊部看到医护人员被患者家属围住,质问院方如何救治病情危重的患儿、对注射过期药的事情做何解释。一患者家属给记者拿来一个过期药的药瓶,上面注明药的生产厂家是江苏晨牌药业有限公司,生产日期是2008年5月21日,有效期为2009年10月,药物已经过期半年多。案例三： 2009年12月7日，甘肃康县患者梁进英入住西安交大一附院，被确诊为2期A型宫颈癌。医院于12月30日上午对其实施手术，术中需输入200毫升O型血液。当天14时左右手术接近尾声时，医护人员发现为患者输入的是200毫升AB型血液，并出现溶血反应，开始尿血。医院立即展开抢救。经48个小时抢救，患者终于转危为安，心、肺、肾等器脏功能正常。事故直接责任人是一名有着近5年工作经验的护士，现已停职接受调查。案例四：腹腔遗留纱布事件2008年1月28日上午9时，孙女士因患左侧卵巢交界性黏液囊腺瘤，在深圳市某医院施行微创腹腔镜手术，主刀医生是妇科主任马某，助手杨某、张某。手术进行过程中，家属被要求签字实施剖腹手术。出院后，孙女士一直感觉腹部疼痛难忍，直不起腰、伸不直腿，患处流血流脓不止，伤口息肉不断生长，还出现低蛋白血症、低钾血症、低血小板症、右肾及右侧输尿管扩张积水、腹腔积液等症状。2008年6月，孙女士前往南京军区总医院就诊，经妇科专家检查诊断：阴道残端腔口上方未愈仍排液，所谓愈合部分系非正常炎性息肉堵塞的假性愈合；损伤感染后引起的血尿、尿瘘、膀胱萎缩，膀胱容量仅为正常人的1/3。2009年9月4日上午9时，马某在未经任何检查的情况下，告诉孙女士，腹腔里放的是可溶性止血纱布，因为体质问题没有吸收，做个手术取出来就可以了。为了证明自己的话，马某还调来原始病案，孙女士夫妇和马某、杨某4人一同查看却意外发现，原始手术记录中未领用可溶性止血纱布，而且在“关后核对”(即腹腔缝合之后的核对)一项中，纱垫数字由19涂改为20而“术前清点”和“关前核对”中，纱垫数字都是20。2008年9月4日，孙女士再次被实施全身麻醉，施行剖腹取纱布和清除感染源手术。失职的护士一人被解聘，另一人调离手术室岗位。对于手术室的护士长以及两位做手术的医生，医院进行了全院通报并将进行经济处罚。二、 加强诊疗过程中的查对管理：1、临床科室在执行医嘱时要进行“三查八对”：三查：服药、注射、处置前查，服药、注射、处置中查，服药、注射、处置后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法、有效期。 2、输血前，需两人进行“三查八对”。三查：查血液有效期、血液质量和输血装置是否完好；八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液种类、血量，确保无误方可输入，核对人、执行人双签名，输血中注意观察患者情况。输血毕，血袋保留24小时，必要时送检。 附：1）、输液安全路径（略）； 2）、输血安全路径（略）规范要求：凡血袋有下列情形之一，一律拒领：标签破损，字迹不清；血袋有破损，漏血；血浆乳糜状或暗灰色；血浆中有气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。 3、接患者时，接诊护士与患者所在科室护士共同查对科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术方式、手术部位与标识、血型、药物过敏及术前准备完成情况，确认风险预警及点交术前用药和所带病历资料及患者个人物品。 麻醉实施前：护士与手术者、麻醉师按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。切皮前，实行“暂停”，再次与手术者、麻醉师再次核对接受手术者姓名、诊断、手术名称、手术方式、手术部位与标识，检查各种仪器设备，确保手术器械、物品准备齐全、性能完好后方可开始手术 送病人离开手术室前再次核对病人的各项信息。附： 1）、病区患者手术安全路径（略） 2）、手术室患者手术安全路径（略）。 3）、手术部位确认安全路径（略）。规范要求：手术室护士严格执行查对制度，做好十二查：床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称和部位、术前用药、药物试验结果、备皮部位、配血结果、所带用品（病例、x光片）。清醒患者可与本人核对。4、建立使用腕带识别制度与操作程序，确保护理措施实施的准确性1）、对实施手术、昏迷、神志不清（意识障碍）无自主能力的重症患者、新生儿及儿童、语言表达有障碍者、急诊抢救的患者，均应使用“腕带”作为识别信息的载体，作为核对患者的依据，必要时与陪护人员进行患者身份再次确认。2）、“腕带”标识应注明患者科室、床号、姓名、性别、年龄（出生年月）、住院号、诊断、药物过敏等基本信息。3）、急诊科、ICU、CCU、内科重病人、老年患者、有精神症状的患者、儿科、新生儿科使用粉红色腕带；外科手术患者使用蓝色腕带，在病人手术苏醒并过危险期后摘除。三、加强病区用药安全的管理1、结合本病区专科特点，规范药品的名录、存放、使用、限额、定期检查等；毒、麻、精神类药管理应符合法规要求，严格“五专”管理和登记。2、高浓度电解质剂（包括氯化钾，磷化钾及超过0.9%的氯化纳等），肌肉松弛剂与细胞毒化剂等高危药品原则上不存放在病区，因工作需要备用的必须单独存放，存放位置贴上全院统一的醒目标记。具有高危、外形相似的药物，须分开放置，标识明确清晰。3、查验和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，不符合要求的药品不得使用。注射给药要注意液体颜色、纯净度、瓶口有无松动、裂缝。4、进一步完善药物配伍安全管理，不使用搭桥方式输液，采用多组药物配伍使用时，应确认药物的配伍禁忌，控制输液流速，预防输液反应。注意服药、注射、处置后的不良反应。5、细胞毒性药物使用安全路径（略）。规范要求:1、 操作前确认有效医嘱，经两人核对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法。熟悉药物的治疗作用、并发症、药物间的关系、配伍禁忌、避光等注意事项；药物必须现配现用，严格按照说明书配制。2、 做好自我防护:戴口罩、帽子、手套、穿隔离衣等；配药时最好在层流室操作台进行，怀孕和哺乳期人员避免接触化疗药物。3、 加强巡视。如果发现细胞毒性药物外渗，安规范及时处理并填写护理缺陷报告单，逐级上报，跟踪监护。4、 并发证的处理：立即停止输液，回抽针头中残留的化学药物，予生理盐水冲洗血管；24小时内局部冰袋冷敷，24小时后25%的硫酸镁湿敷或黄金散外敷；局部用利多卡因5ml+地塞米松5mg局部封闭，每日一次，连续三天；抬高患肢；如局部形成溃疡，必须按外药处理；如出现栓塞性静脉炎，可局部用25%的硫酸镁湿敷或黄金散湿敷；对白细胞严重减少的患者，应采取保护性的隔离措施。四、加强医务人员之间的沟通管理1、建立日常诊疗活动过程医护人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，无特殊情况护士不执行口头医嘱实施治疗或处置。2、实施紧急抢救执行口头医嘱时，需严格执行第三人查对制度，并正确记录医嘱下达与执行时间，确保医疗记录和护理记录的一致性。3、抢救危重患者时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应先向医生复述两遍，双方确认无误后方可执行。用过的液体瓶、安瓿应保留至抢救结束，确认核查并记录后方可遗弃。4、已执行的口头医嘱，原则上应在2小时之内完成医嘱的补记工作，医生离开现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单上并签名，执行护士应确认。5、特殊药物如剧毒、麻醉等药物不能执行口头医嘱。五、加强患者跌倒防范与管理1、建立患者跌倒防范护理程序与意外跌倒后的护理程序，内容包括应评估的对象、评估的方法与时间、预防措施、预防效果评价、跌倒后伤情报告与伤情认定程序、护理效果评价。2、对于易跌倒的高危人群，应在病房、患者床头、患者身上悬挂或佩戴醒目的警示标识，加强对患者及家属进行安全教育，采取预防措施，避免患者跌倒的发生。3、对于意识模糊或躁动的患者，应增加放置护栏，加强专人陪护，必要时规范、安全使用约束带，同时加强与患者家属沟通。4、附跌倒预防护理路径（略）跌倒防范与意外跌倒后护理程序及工作流程跌倒防范与意外跌倒后护理程序包括：评估对象、评估方法和时间、预防措施、预防措施效果评价、跌倒后伤情报告与伤情认定、护理效果评价。一、评估对象：年龄70岁、既往有跌倒史、身体或精神障碍、活动受限、使用降压利尿降糖等药物以及排泄障碍者。二、评估方法：建立住院病人跌倒的危险评估和预防措施表。所有病人入院后均由责任护士在对其进行入院评估的同时进行预防跌倒护理评估,以确定病人是否存在跌倒及潜在跌倒的高危因素,是否需要采取相应的预防措施。评估项目和预防措施为表格式，项目以打勾填写即可。经常跌倒患者应24小时内上报护士长，同时报护理部：易跌倒、有跌倒可能的患者及时报护士长。跌倒危险度：0-7分值危险性为轻度:发生跌倒的可能；8-16分值危险性为中度:容易发生跌倒；17分值以上危险性为高度:经常会发生跌倒。凡有以上危险因素者,均列为高危因素及重点人群。三、评估时间：首次评估：入院8小时内由责任护士完成住院病人跌倒的危险评估和预防措施记录。再次评估：有跌倒史或评估结果高度危险者应每日进行一次评估，中度危险者每三天评估一次，轻度危险者每周评估一次。四、预防措施：1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。2、加强患者、家属、陪护的教育，包括跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。3、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，知道如何得到援助。4、通过示范确定患者、家属、陪护能正确使用呼叫系统。5、指导家属、陪护将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。6、指导患者选择适当的鞋子。7、提供光线良好的活动环境。夜晚巡视高危患者时，不要让病房太暗，打开夜灯或卫生间的灯。8、将常用物品置放于病人视野内且易于拿取的范围内。便器应倒空并置于适当位置。9、注意环境安全，走廊和洗手间设防滑标记，地面保持干燥10、指导跌倒高危患者使用安全的辅助器材：如拐杖、助步器等，并将其放置于床边；使用轮椅或上下床注意脚轮的固定；患者下床应搀扶；高危患者改变体位时动作要缓慢。11、高危患者卧床需拉起离家属远侧的栏杆，勿拉起两侧栏杆，以免妨碍患者离床活动。但对于意识不清、麻醉后未清醒及年老者等，应拉起两侧床栏且固定好。12、在住院一览表右上角做好红三角标记，床尾挂“防跌倒”警示牌。13、做好高危跌倒患者的交接班工作。进行动态评估，记录评分情况和有无意外发生，直至高危解除或病人出院、死亡。住院病人跌倒的危险评估和预防记录表保存于病历中。14、无人陪伴患者应多加巡视，注意及时发现问题，并主动给予帮助。15、护士长每周抽查高危病人2人、非高危病人2人，查有无漏报情况及护理措施落实情况。五、预防效果评价：有无跌倒现象发生。六、跌倒后伤情报告与伤情认定程序： 1、患者跌倒后，护士应立即奔赴现场，同时马上通知医生。 2、对患者的情况做初步的判断，如测血压、心率、呼吸判断患者意识等。 3、医生到现场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确的处理。 4、如病情许可，将病人移至抢救室或病床上。 5、根据患者情况与检查的记录，必要时请相关的科室医生会诊，判断患者伤情。 6、协助医生通知患者家属。 7、立即报告科室护士长，24小时内向护理部及有关领导汇报。 8、认真记录患者跌倒的经过，伤情与抢救记录，并填写“跌倒病人登记报告表”， 一式两份，一份在24小时内上报护理部，另一份留科室观察记录。 六、加强患者压疮防范与管理1、建立病人压疮防范护理程序与工作流程。内容包括评估对象、评估方法与时间、预防措施及报告与压疮等级认定程序、护理效果评价。2、对评估分值在危险范围的高危人群，必须根据患者的病情变化随时评估。同时在病房、患者床头悬挂醒目的警示标识，采取积极的针对性预防措施。3、对可能发生压疮或已经发生压疮的患者要加强巡视，落实基础护理，局部皮肤情况要作为重点交班内容之一。转科时，相关记录应随同患者转入下一科室，直至患者出院，以保证护理的连续性。4、手术患者应正确安置体位，注意衬垫适宜、皮肤完整、无皮肤烧灼伤、体位压伤。使用约束带，注意约束带松紧适宜、避免肢体过度外展。5、附压疮预防护理路径（略）。压疮防范护理程序及工作流程压疮防范护理程序包括：评估对象、评估方法和时间、预防措施及报告、压疮等级认定、护理效果评价。1、 评估对象：卧床患者、瘫痪患者、大小失禁患者、坐轮椅患者、大手术患者、营养不良患者、病危和病重患者、意识不清患者、高龄或年龄70岁患者、高度水肿病人。 二、评估方法：采用压疮评估表（Braden）计分作为压疮评估工具，运用一问（询问患者及家属其发病持续时间、治疗效果、日常饮食结构、每日饮食量及二便排泄情况）、二视（观察患者对疼痛的刺激反应、二便控制情况）、三查（检查病人的皮肤温度觉、痛觉、及皮肤的弹性、潮湿度及肢体在平面上的移动能力和空间范围的活动能力）、四论（分析讨论患者的主要问题及Braden计分项的计分值）、五断（判断压疮发生的危险性，分为低度危险，中度危险，高度危险）的方法。高度危险的患者应24小时内上报护士长，同时报护理部；中度、轻度患者及时报告护士长。压疮危险等级的判断：高度危险6-12分；中度危险13-14分；低度危险15-18分。 三、评估时间： 首次评估：对移动能力缺乏的患者入院后2小时内由责任护士实 施评估。 再次评估：对已有压疮或评估结果为高度危险的患者应每日进行评估一次，中度危险患者每三天评估一次，轻度危险患者每周评估一次。 四、预防措施1、当班护士告知家属及患者右压疮发生的高度危险，并讲解预防发生的措施请家属和患者配合。2、若入院时已发生压疮或压疮评估具有高度危险的患者，24小时内上报护理部，同时报告护士长。3、每班床边交接患者的皮肤清洁与完好性，并检查床单位的清洁与干燥情况。使用气垫床，2h翻身一次，建立翻身卡详细记录翻身时间、体位、执行者。4、对受压易产生压疮的部位使用软枕，保护患者皮肤。对长期卧床者应每日进行主动或被动活动，促进肢体血液循环。对受压部位进行按摩，改善局部血液循环。5、潮湿的管理：若皮肤受汗液、尿液、粪便、伤口渗液等浸渍应及时更换，保持皮肤清洁干燥、必要时应用爽身粉、凡士林软膏等。6、营养管理：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。7、摩擦力和剪切力管理：给予平卧位或左右侧卧30，半卧位30，每次30分钟，翻身时托起患者的骶尾部，避免托、拉、拽、以免损伤皮肤。8、局部伤口按外科换药处理。9、烤灯治疗。五、 压疮分期期：淤血红润期 皮肤完整，出现红、肿、热、痛或麻木。期：炎性浸润期 受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水泡形成，损伤皮肤的表皮层和真皮层。期：浅度溃疡期 全层皮肤破坏，可深达皮下组织和深层组织。期：坏死