协和医院机械通气临床应用.ppt

机械通气的临床应用 北京协和医院急诊科朱华栋 PUMCHzhuhuadong 2 呼吸机的基本结构 呼吸机的动力来源 压缩气体 电力或二者相结合 气动靠压缩气体推动呼吸机的阀门 活瓣 运用气体射流原理调控呼吸机的运行 电动呼吸机则靠电力来驱动呼吸机运转 PUMCHzhuhuadong 3 具有灵敏而准确 可变的通气压力及通气容积的调控装置 具有可调节吸 呼转换和控制呼吸频率 气体流速的装置 具有可调节触发呼吸机运行的灵敏度调控装置 PUMCHzhuhuadong 4 PUMCHzhuhuadong 5 NewerGenerationVentilators PUMCHzhuhuadong 6 PUMCHzhuhuadong 7 呼吸机的工作台面 监测模板 病人实际情况 报警模板 机器 理想 控制模板 为病人设置 PUMCHzhuhuadong 8 PUMCHzhuhuadong 9 机械通气的适应症 窒息严重呼吸困难或呼吸窘迫严重低氧血症 FiO2 60 PaO2 60mmHg严重高碳酸血症 PUMCHzhuhuadong 10 机械通气治疗前需要做何准备 心理上给病人以安慰尽量纠正病人的生理紊乱建立有效的静脉通路准备好药品 吸引 简易呼吸器 呼吸机建立气道 PUMCHzhuhuadong 11 常用通气模式 控制通气辅助通气辅助 控制通气同步间歇指令通气压力支持通气 PUMCHzhuhuadong 12 控制通气 controlledventilation CV 呼吸机完全替代患者的呼吸 其呼吸频率 潮气量均有呼吸机控制 属于完全的呼吸支持 适用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停者需要抑制患者较强的自主呼吸 PUMCHzhuhuadong 13 控制通气 容量控制通气 VCV 呼吸机按照预置的潮气量 呼吸频率 吸气时间等完成通气支持 压力控制通气 PCV 呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作 PUMCHzhuhuadong 14 VolumeControlcurves PUMCHzhuhuadong 15 PressureControlcurves PUMCHzhuhuadong 16 辅助通气 assistedventilation AV 在有自主呼吸的患者吸气时 呼吸机提供部分通气支持 呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气时 导致气道压的降低来触发的 PUMCHzhuhuadong 17 最常用的辅助通气 压力支持通气 pressuresupportventilation PSV 患者开始吸气时 呼吸机提供预设气道正压 以帮助患者克服吸气阻力 在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下 患者自己控制呼吸频率 吸 呼气时间 并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量 PUMCHzhuhuadong 18 PUMCHzhuhuadong 19 辅助 控制通气 assist controlventilation A C CV和AV的有机结合 既允许患者建立自主呼吸频率 又可在自主呼吸频率低于预置的呼吸频率时 呼吸机自动提供呼吸补充 PUMCHzhuhuadong 20 同步间歇指令通气 Synchronizedintermittentmandatoryventilation SIMV 呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气 在两次机械周期之间允许患者自由呼吸 指令通气和患者的自主呼吸同步进行 PUMCHzhuhuadong 21 SIMV VCwithPS PUMCHzhuhuadong 22 BasicVentilatorModes PUMCHzhuhuadong 23 机械通气常用通气模式选择 A C或PCSIMV PSVPSV PUMCHzhuhuadong 24 呼吸机的参数设定 潮气量 每分通气量 呼吸频率吸呼比 吸气流速 吸气压力吸氧浓度触发灵敏度 Trigger 报警界限 PUMCHzhuhuadong 25 不同通气模式的参数设定 VCVFiO2 VT RR I EPCVFiO2 IP RR I EPSVFiO2 Trigger PSA CFiO2 Trigger VT RR I ESIMVFiO2 Trigger VT RR I E PUMCHzhuhuadong 26 呼吸机常规参数的设置 Vt 潮气量 400 500mlf 频率 12 20次 minVi 吸气流速 40 100L minTi 吸气时间 0 8 1 2sFiO2 吸氧浓度 PEEP 呼吸末正压 3 5cmH2OI E 吸呼比 1 2 PUMCHzhuhuadong 27 潮气量 Tidalvolume VT VT的设定因人而异 目前 VT多设为5 8ml kg体重VT过低 会出现肺不张 低氧血症 低通气 VT过高 会出现气压伤 呼吸性碱中毒 减少心输出量 PUMCHzhuhuadong 28 呼吸频率 Respiratoryrate RR 呼吸频率一般设为12 20次 min 呼吸频率过快 可能会出现呼吸性碱中毒 内源性PEEP 气压伤等 呼吸频率过低 则会出现低通气 低氧血症 增加呼吸功 PUMCHzhuhuadong 29 吸呼比 Inspiratoryexpiratoryratio I E 吸呼比 吸气时间 Ti 呼气时间 Te 1 吸呼比一般选择1 1 5 2 2 有阻塞性通气功能障碍 可选择1 2 2 5 3 有限制性通气功能障碍 多选择1 1 1 5 4 必要时 可应用反比通气1 2 1 PUMCHzhuhuadong 30 吸气末屏气时间 可以改善气体在肺内的分布 促进肺泡中氧向血液弥散 减少无效腔通气提供测定气道阻力和静态顺应性的机会 吸气末屏气时间过长 会增加平均气道压 加重心脏负担 一般不超过呼吸周期的20 PUMCHzhuhuadong 31 吸气流速 Inspiratoryflowrate 在定容型控制呼吸时 一般设定在40 100L min高流速 可以减少吸气功 使患者感觉舒服 减少内源性PEEP 但是增加吸气峰压 低流速 可以减少吸气峰压 减少气压伤的危险 但是同时减少呼气时间 可能导致残存气体增加 患者不舒服 PUMCHzhuhuadong 32 吸气流速 Inspiratoryflowrate 在定容型控制呼吸时 一般设定在30 60L min 流速过快 峰压上升 肺内气体分布不均 吸气时间延长 流速过慢 PUMCHzhuhuadong 33 吸气压力 inspiratorypressure IP 压力控制呼吸时 吸气压力水平决定潮气量的大小 根据患者的实际潮气量大小和气道压力情况来调节吸气压力水平 应尽可能保持低水平 开始可设定在20cmH2O左右 PUMCHzhuhuadong 34 压力支持水平 pressuresupport PS 压力支持水平一般设置在10 20cmH2O 根据患者情况 逐渐调整压力水平 当减至5 6cmH2O时 可以考虑停用压力支持 PUMCHzhuhuadong 35 吸氧浓度 Fractionofinspiredoxygen FiO2 如果患者处于明显低氧血症 起始吸氧浓度可大于60 甚至100 PaO2应 60mmHg 氧中毒30天0 72天1 030小时 PUMCHzhuhuadong 36 触发灵敏度 Triggersensitivity 压力触发时 灵敏度一般设定在 0 5 1 5cmH2O 流量触发更为敏感 需设定基础气流和流量敏感度 灵敏度太高 可导致自动切换 灵敏度太低 可增加呼吸功 或不能启动通气 PUMCHzhuhuadong 37 呼气末正压 positiveend expiratorypressure PEEP 如果FiO2 60 PaO2 60mmHg为应用PEEP的指征 压力和功能残气容积 FRC 的曲线形态类似 S 形趋势 在此曲线上 存在两个转折点 在下转折点之上1 2cm处 为最佳PEEP 应用外源性PEEP对抗内源性PEEP 如能直接测定内源性PEEP 通常以它的80 为选用的PEEP水平 PUMCHzhuhuadong 38 何为最佳PEEP 使肺泡最大开放 尚未过度扩张 的最低PEEP值即为最佳PEEP 最佳PEEP时 肺的顺应性最佳 逐渐增加PEEP值 并计算肺静态顺应性 达到最大的静态顺应性时的PEEP值即为最佳PEEP PUMCHzhuhuadong 39 PUMCHzhuhuadong 40 报警设置 每分通气量的报警的上 下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20 30 左右 气道压力报警上限为气道峰压之上5 10cm左右 呼吸频率的上下界 控制通气时为设定值的上下5bpm PUMCHzhuhuadong 41 PUMCHzhuhuadong 42 PUMCHzhuhuadong 43 PUMCHzhuhuadong 44 PUMCHzhuhuadong 45 常用监测指标 生命体征 生理功能状态 胸片血气监测指标呼吸功能监测指标 PUMCHzhuhuadong 46 呼吸状况评价 PUMCHzhuhuadong 47 胸片 PUMCHzhuhuadong 48 静脉血的血气分析有价值吗 pH值比动脉血低0 03 0 05CO2分压比动脉血高5 6mmHgO2分压约为30 40mmHg血氧饱和度约为60 80 实际碳酸盐 标准碳酸盐与动脉血相当 PUMCHzhuhuadong 49 呼吸机本身的监测参数 潮气量 每分通气量 呼吸频率吸呼比吸气峰压平均气道压平台压PEEP顺应性吸氧浓度波形 PUMCHzhuhuadong 50 机械通气期间的压力监测 吸气峰压平台压或吸气末静态压平均气道压 PUMCHzhuhuadong 51 吸气峰压 PeakInspiratoryPressures PIP 呼吸机向患者送气时 气道压力迅速升高 当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP 正常值9 16cmH2O PIP与气道阻力 呼吸系统的弹性 吸气流速有关 PIP不宜过高 最好限制在40cmH2O以内 以减少气压伤 PUMCHzhuhuadong 52 平台压 PlateauPressures Pplat 在吸气末 当设定的潮气量输送完成后 呼气前 不再供给气流 气道压从峰压有所下降 形成一个平台压 正常值5 13cmH2O Pel与呼吸系统的顺应性有关 顺应性越差 Pplat越高 Pplat能反映最大肺泡压 应尽量使Pplat小于30cmH2O 以减少气压伤 PUMCHzhuhuadong 53 平均气道压 meanairwaypressure 连续数个呼吸周期中气道内压的平均值 其大小与吸气峰压 平台压 呼气末压力有关 还与I E有关 吸气正压增大 I E增大 呼吸频率增快 吸气末正压时间延长 呼气末正压均可使平均气道压升高 应尽量使平均压低于25cmH2O PUMCHzhuhuadong 54 气道阻力 Raw 气体在气道内活动所产生的摩擦阻力 为气道压力差与气流流量的比值机械通气时的Raw 患者Raw 呼吸机管路阻力 气管导管阻力呼吸机直接监测或 PIP 平台压 气流流量正常值2 3cmH2O L 1 s 1 气道内分泌物多 气道痉挛 梗阻 气胸 PUMCHzhuhuadong 55 顺应性 C 单位压力改变下肺容积的变化 C V P动态和静态之分 Cdyn和Cst Cst 在呼吸周期中气流暂时阻断时所测得的 主要反映肺组织的弹力 Cst VT 平台压 或 VT 平台压 PEEP Cdyn 在呼吸周期中气流未阻断时所测得的 Cdyn VT PIP 或 VT PIP PEEP 胸部总C CT 1 CT 1 CL 1 Cc 正常值100ml cmH2OARDS或肺水肿时CT 10 30ml cmH2O 如 2 5ml cmH2O 则撤机无望可指导PEEP的设定 PUMCHzhuhuadong 56 出现报警怎么办 很快找出原因短时内未能查出原因纠正原因断开呼吸机继续通气简易呼吸器手工通气确定报警原因 PUMCHzhuhuadong 57 气源报警气道压力报警病人窒息报警每分钟通气量报警湿化器 呼吸机常见报警的原因及处理 PUMCHzhuhuadong 58 原因处理方法氧气管 压缩空气管接口气源压力压缩空气机中心供气压力空氧混合器 气源报警怎么办 连接好接口更换呼吸机 PUMCHzhuhuadong 59 原因处理方法气管插管与呼吸机脱离病人回路漏气湿化器 积水瓶 接头气道漏气气囊漏气 气囊破裂 低压报警怎么办 重新连接好气管插管 呼吸机管路 更换气管插管 PUMCHzhuhuadong 60 气道问题气道内分泌物潴留 长时间未吸痰 气管套管的位置改变气管痉挛 呼吸机问题气路进水 湿化罐水过高 呼气活瓣堵塞或闭合雾化吸入引起过滤器药物积聚管道打折 充分湿化 及时正确吸痰 加强翻身 叩背 行体位引流 应用祛痰剂 配合物理疗法 高压报警怎么办 原因处理方法 PUMCHzhuhuadong 61 在辅助方式机械通气时病人无力触发 潮气量过低 呼吸频率过慢 呼吸管道漏气或连接处脱开 根据病人情况可考虑更换通气方式 连接好管道 原因处理方法 病人窒息报警怎么办 PUMCHzhuhuadong 62 每分通气量报警怎么办高限报警低限报警下调TV上调TV下调呼吸频率上调呼吸频率抑制自主呼吸检查气囊 管道是否漏气 PUMCHzhuhuadong 63 原因处理方法水耗干加水体温过高降温温度传感器障碍修理传感器 湿化器报警怎么办 PUMCHzhuhuadong 64 通气不足与通气过度低血压气道痉挛痰液粘稠人机对抗呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺损伤 呼吸机使用中常见问题及处理 PUMCHzhuhuadong 65 通气不足 气道分泌物潴留或通气管道漏气 呼吸机与自发呼吸矛盾 多因潮气量小呼吸频率较快所致 防治方法 设置较大通气量较低频率的通气方式 及时清理呼吸道分泌物 适当使用解痉剂 注意气道管道连接的严密性 通气过度 常因通气量过大 呼吸频率过高 通气过度可发生碱中毒 氧离曲线左移 组织氧供减少加重病情 通气过度与通气不足 PUMCHzhuhuadong 66 气道平均压 7cmH2O或PEEP 5cmH2O即影响心搏出量 机械通气后收缩压40mmHg可造成脏器灌注不良 应降低通气压力和通气量 必要时静脉补液 补充血容量或适当使用血管活性物质以提高血压 维护器官的灌注 心输出量下降 低血压 PUMCHzhuhuadong 67 出现气道痉挛怎么办 调整气管插管位置静脉应用氨茶碱应用激素雾化吸入 受体激动剂 抗胆碱能药物应用镇静