第二阶段学习冯老医案之三：胃炎兼口周痤疮案(3月30日讲课内容).doc

二阶段学习冯老医案之三：胃炎兼口周痤疮案（3月30日讲课内容）高某，男，34岁。2012年10月18日初诊：自6月饮啤酒后食欲不振，胃不适，畏寒，痞硬满，嗳气，两胁胀，耳鸣，鼻塞，口周痤，烦躁，眠差，口干苦，乏力，大便溏，日1-2行，苔白舌多裂脉细弦稍数。炙甘草12g，黄芩10g，黄连5g，党参10g，清半夏15g，干姜6g，炮姜5g，大枣4枚，赤小豆15g，当归10g，生石膏45g。初诊疑问1.根据诸证，学生辩为厥阴，但是案例中患者出现两胁胀，老师为什么没有选择柴胡剂呢？嗳气，心下痞硬，下利是因为胃虚水气停的很厉害，可不可以加入茯苓白术利水药呢？老师运用甘草泻心汤是否是因为患者出现上热下寒的痞与口周痤疮有关？（群讨论-卫治）2. 上热中寒下寒血虚水盛 是辨为厥阴太阴阳明合病，还是辨为太阳少阳阳明太阴合病为妥？这里的怕冷，老师是否考虑热厥而不是表证？如果不是表证，鼻塞又当何解？如果运用柴胡加龙骨牡蛎汤合茯苓饮赤小豆当归加炮姜桔梗薏仁败酱草可否？（群讨论-贾文学、卫治）3. 本案首诊辩为厥阴，但患者症状中有畏寒鼻塞之表证，冯老用甘草泻心汤合赤小豆当归散加石膏，是否可用柴桂姜汤，弟子曾用柴桂姜汤治疗口糜兼有胃口不适效果也很好，请问老师：此二方在治疗口糜时的具体方证区别？此案在首诊中是否受胡老口糜用甘草泻心汤的思路或专病专方的影响而优先考虑甘草泻心汤？（刘云波）4. 嗳气、两胁胀、耳鸣没有用药物对应，可不可以加生麦芽用以疏肝理气？另外半夏泻心、生姜泻心、甘草泻心汤三方与小柴胡汤方证相似，临床时应怎么把握？（王善庆）2012年10月25日二诊：鼻塞及胃脘胀减，嗳气，耳鸣，早起口苦，口周痤稍减，心烦，苔白脉细弦。上方加桂枝10g，苍术10g。二诊疑问1、 鼻塞及胃脘胀减，嗳气，耳鸣，早起口苦，口周痤稍减，效不更方宜守，老师加入桂枝、苍术是兼顾太阳表邪和太阴湿滞，这里是否是取之暗合苓桂术甘汤之意，如果是老师为什么不用茯苓？此诊是否可以在原方基础上合入茯苓饮？（群讨论-罗愚 贾文学 吴上新 卫治 米传峰 ）2、 本案中含有“畏寒、鼻塞、苔白”等有点表证，怎么在二诊才加桂枝。而在一诊不用考虑，请老师解惑？或许在二诊中之加味桂枝是温中降逆？（郭瑞辉）2012年11月1日三诊：胃脘胀减，鼻塞不明显，耳鸣如前，嗳气减，口干，苦不明显，口周痤无新起，心烦减。苔白剥脉细。上方增桂枝15g。三诊疑问此诊有耳鸣，老师为什么不考虑少阳呢？如果考虑水气上冲的耳鸣，加重桂枝剂量同时为什么不加茯苓呢？气上冲的耳鸣，桂枝与龙牡的降逆有何不同？在加桂的同时，是否有加龙牡的必要？（群讨论-米传峰 卫治）2012年11月8日四诊：面痤减，耳鸣稍减，早起口干苦，心烦减，嗳气减。苔白脉细。上方增桂枝18g。四诊疑问1、此诊诸证皆减，但是却出现早起口干苦，是否意味着上热较为明显，老师为什么不重用清上热药，而独重用桂枝？是否是取其桂枝降逆，耳鸣减轻；故加重用桂枝剂量，乘胜追击？请恩师讲解下。（群讨论-彭鸿杨 卫治）2、二诊加桂枝是针对鼻塞、畏寒；加苍术和四诊的生苡仁是为大便溏，还是用于口周痤疮？请老师讲解！（王善庆）2012年11月15日五诊：胃脘痛明显好转，早起有口苦，耳鸣减，气上顶感减，嗳气减，面痤如前，大便偏溏，苔白剥脉细。炙甘草15g，黄芩10g，黄连3g，党参10g，清半夏15g，干姜10g，大枣4枚，赤小豆15g，当归10g，桂枝20g，生苡仁18g，败酱草15g。五诊疑问老师将桂枝增加至20g，是因上证减轻，但仍有气冲上逆；增炙甘草量为15g是增强补太阴里虚，这样理解对吗？（贾文学-群讨论）2012年11月29日六诊：腹泻，服甘草泻心汤症减，口周痤减，早起心慌（1-2小时），耳鸣减，口苦减，大便日1-2行，嗳气减，心烦减，苔剥脉细弦。炙甘草12g，黄芩6g，黄连6g，党参10g，清半夏15g，干姜10g，茯苓15g，大枣4枚，赤小豆15g，当归10g，生石膏45g，桂枝10g，生苡仁18g。六诊疑问诸证皆减，患者出现心慌、大便日1-2行提示太阴水饮较为明显，学生认为在继续守方的基础上加茯苓、苍术；但老师只加茯苓，为什么不加苍术利湿呢？也请老师谈谈对茯苓运用的心得。耳鸣减说明水气上冲减轻故桂枝量较前小；口周痤疮减上热减轻去败酱；这里热象已经不明显，老师为什么还要加黄连、石膏，这里下利是认为阳明吗？（群讨论）2012年12月6日七诊：心慌不明显，耳鸣减，大便日一行，胃较舒，苔白微剥脉细弦。上方去桂枝。七诊疑问心慌不明显，耳鸣虽减，学生认为还存在气上冲；为什么老师要去掉桂枝，心中存有疑惑，详请老师解答？难道是因为桂枝的辛温？（群讨论）2012年12月13日八诊：胃较舒，口角痤已，但鼻周多起，耳鸣轻，有时心慌，多发于起动，大便日一行，偶二行，苔白腻后剥脉细弦。炙甘草12g，黄芩10g，黄连5g，党参10g，清半夏15g，干姜10g，桔梗10g，大枣4枚，赤小豆15g，当归10g，生石膏45g，生苡仁18g。八诊疑问此诊去茯苓、加桔梗并增加黄芩量是否是针对鼻周痤疮多，老师为什么不用败酱草却用桔梗；临床在治疗痤疮等证，桔梗与败酱草如何取舍运用？（群讨论-贾文学 卫治）2012年12月20日九诊：胃胀轻，耳鸣减，鼻周痤无新起，大便日1-2行，苔白后剥脉细。上方增生苡仁30g。2012年12月27日十诊：心慌轻，耳鸣，面痤有新起，大便日一行，苔白后剥脉细。上方加竹茹10g。十诊疑问请老师谈谈此诊加竹茹的意义是什么？（群讨论）2013年1月3日十一诊：大便日一行，痤稳定，耳鸣轻。上方继服。2013年1月9日十二诊：受凉后，下肢冷，大便溏