浅析肛肠病术后肛缘水肿.doc

浅析肛肠病术后肛缘水肿 龚韬，杨苏琴（江西省中医院肛肠科 南昌330006）关键词：肛缘水肿；并发症；病因 肛缘皮肤水肿是肛管直肠手术后的常见并发症，是指肛管及肛缘皮肤出现水肿，充血，隆起或肿胀疼痛的症状，在痔外剥内扎术后尤为多见，属中医皮水的范畴。这主要是由于肛管局部组织受到损伤，微循环受到破坏，使血管通透性增高，淋巴血液回流障碍，组织间隙水分潴留过多，或血管受损伤后血液渗入组织间隙形成血栓等。临床表现为肛缘皮肤充血水肿，肛门坠胀疼痛，结缔组织增生，局部高突，偶可伴有血栓，疼痛剧烈，影响愈合。现简单分析下术后肛缘水肿的病因如下:1. 解剖因素 齿线是直肠和肛管的分界线，齿线上的黏膜受植物神经支配，无痛觉，齿线下受脊神经支配，痛觉敏感，在手术中若累计齿线以下，易产生疼痛和水肿。齿线上方的淋巴管相互沟通，且周围皮下组织疏松，若手术使创缘局部原有的静脉和淋巴管破坏，使得这个部位的血液循环及淋巴回流受阻，组织液滞留在皮下疏松的组织间隙中，从而引起肛缘水肿。2. 术前因素 （1）术前未能详细询问病史（如病人有无腹泻或便秘史等）以及做一些必要的检查（如血常规，凝血功能，生化全套等）。（2）术前没有安抚病人，病人情绪紧张焦虑，思想负担重，难以配合手术。（3）术前肛门局部炎症未控制，或术前肛门及痔核周围已有明显水肿（如血栓性外痔，炎性外痔及嵌顿痔炎症等）未完全控制者即施行手术，术中切口较多，形成炎性水肿。3. 术中因素 （1）麻醉因素：腰麻时穴位定位不准确，麻醉效果不佳，导致术中病人疼痛；注射局麻药时位置过浅，药量过多或过于集中，引起皮下水分潴留，或不慎损伤肛门部血管，引起皮下淤血。（2）消毒因素：术中未能遵循严格的无菌操作原则或手术区域消毒不彻底不规范，以及局麻进针处消毒不到位，导致术后伤口感染，引起炎性水肿。（3）损伤因素：手术操作粗暴，手术时间过长，术中过度牵拉肛门组织以及随意钳夹正常的肛管皮肤或钳夹不切除的组织过久，使得局部损伤程度相对加重，受感染的机会相对增大，术后易产生水肿；或术中过度切除肛管组织，尤其是齿线及其下方1厘米范围内的组织，缝合张力大，导致血液淋巴回流受阻而导致水肿。（4）药物因素：注射内痔硬化剂时药液误注入齿线以下或药物过于集中，注射完毕后没有按摩已注射的痔核，未使药液均匀分布，或注射亚甲蓝时在内括约肌的创面注射过深，使得内括约肌下缘部分坏死，导致术后刺激性水肿。（5）切口因素：切口过多或相邻切口间保留皮桥过窄，缝合时切口张力较大，导致皮肤和皮下组织受到牵拉压迫，使得局部淋巴和血液回流障碍形成水肿；在混合痔切除术中，齿线上缝合结扎过多，齿线外又无充分引流创面，向外开放的“V”字创面太小，导致局部循环障碍1；麻醉状态时肛管松弛向外下移位，如果行手术切口过于短小，麻药作用消失后切口全缩回在肛皮线上方，因肛管呈收缩状态，创面引流不畅，从而形成水肿2；静脉曲张性外痔剥离时切口内的静脉丛未能彻底清除，由于残留静脉丛内的静脉和淋巴网被破坏，静脉与淋巴回流障碍，引起水肿（6）皮桥因素：术中保留肛管皮桥时未将皮桥下的曲张静脉丛剥离干净，造成皮桥下血栓形成，或在处理外痔时为了将皮桥下痔核切除干净，术中潜行切除皮桥下痔组织，导致皮桥呈悬空状态，这种皮桥在排便等时易受到挤压，扭曲，擦伤并进而引起水肿3。（7）括约肌因素：手术中内括约肌下段暴露过多，术后排便刺激导致肛管痉挛，从而引起回流障碍性水肿；此外，麻醉效果不满意导致括约肌不能松弛，或术前内括约肌痉挛或肛管压力较大，术中未作处理，由于“纽扣孔”作用导致直肠下静脉，肛门静脉及淋巴回流障碍4-5。（8）结扎因素：肛管皮肤结扎过多，或内痔结扎时结扎过深将括约肌部分结扎，或者结扎位置在齿线以下，或结扎后未做减压切口，导致引流不畅，影响局部淋巴血液回流，产生水肿。4. 术后因素 （1）心理因素：紧张，焦虑等神经精神因素，加上病人术后担心排便疼痛，不敢进食导致大便干结难解形成便秘，从而加重疼痛，疼痛反射性引起括约肌痉挛，导致淋巴血液回流障碍而形成水肿，水肿又可加重疼痛，形成恶性循环。（2）感染因素：术后换药无菌处理不当或者抗生素用量不足，以及患者术后不注意肛门局部清洁卫生等导致肛门局部感染，炎症反应使得局部渗出增多，组织水肿。（3）护理因素：术后敷料固定过松或过早松解，使得局部渗出增加而致水肿；术后早期换药时局部使用了不利于组织内液体外渗的油膏类纱条；患者术后过度或过早活动造成刺激性以及体位性水肿，术后未能养成良好的排便习惯，蹲厕努挣过久过多，以及未能及时处理尿潴留，导致淋巴血液回流障碍而成水肿。（4）其他因素：术后由于敷料压迫过紧，麻醉消失后肛管皮肤，皮桥以及痔核残端不能回复到正常位置，导致其嵌顿于肛门口，静脉与淋巴回流障碍，形成嵌顿性水肿。 总之,肛肠手术后普遍会出现肛缘水肿的并发症，其原因很复杂，较难预防，其中手术操作不当是引起肛肠病术后肛缘水肿的关键因素。肛门因处于人体低位的特殊位置，肛门血液淋巴循环较差，术后每日排便时因疼痛致肛门痉挛使疼痛加剧加重循环障碍。因此，在手术前如何评估好患者的病情，在手术操作中如何正确选择手术的切口与手术的方式，是一个很重要的问题。这需要在临床中不断总结经验，运用正确的方式来尽可能减少肛肠病术后水肿发生率，减轻患者的痛苦，推动肛肠疾病术后肛缘水肿诊治技术的发展。 参考文献1 杨向东，杨玉刚肛肠病术后肛缘水肿的原因及防治研究进展J.结直肠肛门外科，2008，14（6）：4362 陈红霞，牛超，福东，唐学贵混合痔手术切口水肿原因分析及其预防对策J.云南中医中药杂志，2010，31（1）:813李晶肛肠坐浴1号坐浴治疗混合痔术后水肿50例J.广西中医药，2