胰腺癌诊断要点与治疗.doc

胰腺癌诊断要点与治疗手术治疗是胰腺癌“治愈”的最佳选择。不幸的是，约80%的病人无法尝试这种治疗。近来由于分期的改良，一些作者报告接受手术治疗的病人的比例有所上升。1935年，Wipple、Parsonst和Mullins报告了一例胰十二指肠二期切除术，该例为壶腹部癌，十二指肠全部切除。到目前为止，基本上一直沿用这种手术方式，并一期完成，称之为惠普尔（Wipple）手术。1、术前准备：有可能选择Wipple手术的病人术前一般需进行基本的生理准备。年龄不是切除术的禁忌问题。如果病人摄入差，或有恶心呕吐，术前合适的补充水分是关键的。术前应纠正水和电解质紊乱，防止术后发生肾衰。由于胆管堵塞和诱发胆管炎，常伴有肝功能恶化，白蛋白水平和凝血试验是极易进行的肝功能测定法。注射维生素K，或新鲜的冻血浆，可以恢复病人的凝血机制。一般不主张在术前对堵塞的胆管进行体外引流，因为引流后很快就会发生菌丛生长，进一步损坏肝功能。此时内窥镜胆汁引流的作用有待于充分肯定。加强心血管监测在术前、术中和术后都是有帮助的。由于需留置硬膜外导管以控制术后疼痛，同时也为了改善病人的肺通气功能。围手术期抗菌素的运用是必要的。2、切除性手术如有腹膜表面、网膜、肝脏和横结肠这些区域的任一部位受到侵犯，都不能行胰切除术。对一些不需要手术而需要其他治疗的病人来说，组织学论断确为重要。“保留幽门”Whipple手术是近来对Wipple手术的一种改进，它保留十二指肠的第一部分，维持正常的胃容量可改善营养状况。由于保留幽门，很有可能因疏忽而残留一些肿瘤，事实也证明有这种可能。3、并发症Wipple手术的并发症有败血症、胆瘘或胰瘘、以及出血。死亡率波动在27%46%。败血症的发生常常是由于来自胃肠道的血液潴留或漏出，许多病例都采取经皮穿刺引流这种侵入性的处理方法。10%18%的病人发生胰瘘，胰瘘的表现类似败血症，7%10%的死亡率与胰瘘有关。术后立即发生的出血通常是血管未结扎好，或是由于未发现的血管内血凝块。迟发性的出血可能是由于败血症或瘘形成导致动脉坏死或结扎线脱落。胰切除术后，特别是幽门保留手术后的胃排空延迟是一种相对常见的没有生命威胁的并发症，但可能诱发局部腹膜炎。发生率较低的并发症有：肠梗阻、肠系膜血栓、肝功能衰竭、胆管炎、胰腺炎、肾功能衰竭和坏死性筋膜炎。4、生存率到目前为止，接受胰十二指切除术的胰腺癌病人的5年生存率极低。据报告从3%25%不等。偶尔有报告肿瘤很大的病人生存很长时间，但生存者的大多数却是小的病灶，并没有淋巴侵犯（T1，N0，M0）。中国生物治疗网/news杨教授特别指出，胰切除后的平均生存期是17个月。最近的研究指出，围手术期输血有害于胰十二指肠切除术后的生存率。此外，肿瘤DNA倍性和细胞增殖指数与肿瘤的大小和阳性淋巴结数量一样，或更明确地预示生存情况。胰腺癌有原发性和继发性两种，原发性占大多数；继发性者少见，多由毗邻器官癌肿如胃癌等扩展或转移而来。原发性胰腺癌占人体所有癌症的2%4%，好发于胰头部（约占80%），其余在体部或尾部。诊断要点一、临床表现1、腹痛为最早出现的症状，多见于胰体及胰尾癌，位于上腹部、脐周或右上腹，性质为绞痛，阵发性或持续性、进行性加重的钝痛，大多向腰背部放射，卧位及晚间加重，坐、立、前倾位或走动时疼痛可减轻。2、黄疸在病程的某一阶段可有黄疸，一般胰头癌黄疸较多见，且出现较早，癌肿局限于体、尾部时多无黄疸。黄疸多属阻塞性，呈进行性加深，伴有皮肤瘙痒等症状。3、约90%患者有迅速而显著发展的体重减轻，在晚期常伴有恶质。4、乏力与食欲不振甚为常见，尚可伴有腹泻便秘、腹胀、恶心等胃肠道症状。部分病例可出现脂肪泻和高血糖、糖尿中国生物治疗网杨教授特别指出，胰腺癌有原发性和继发性两种，原发性占大多数；继发性者少见，多由毗邻器官癌肿如胃癌等扩展或转移而来。原发性胰腺癌占人体所有癌症的2%4%，好发于胰头部（约占80%），其余在体部或尾部。5、由于癌肿溃烂或感染，亦可因继发胆管感染而出现发热。6、部分胰腺体、尾部癌肿可见肢体静脉的血栓性静脉炎，而造成局部肢体浮肿。7、体格检查除发现黄疸外，可有上腹部压痛。晚期可于上腹部触及结节状、质硬之肿块。如黄疸伴有胆囊肿大，则为胰头癌的重要依据。由于胆汁淤积，常可扪及肝脏肿大。如癌肿压迫脾静脉或脾静脉血栓形成时，可扪及脾肿大。8、晚期病例可出现腹水，并可在左锁骨上或直肠前陷凹扪及坚硬及肿大的转移淋巴结。二、辅助检查1、癌肿如破坏胰岛后，可出现尿糖阳性及血粮增高。2、血沉大多增速。3、早期有胰管梗阻时，血清淀粉酶和脂肪酶常可高于正常。4、当有阻塞性黄疸时，可有血清直接胆红素增高及亮氨酸转肽酶、碱性磷酸酶增高；尿液中胆红素大量增加。5、胃肠道X线钡餐检查胰头部癌肿可显示十二指肠框部的扩大；胰腺体或尾部癌时，于胃大弯或十二指肠第3部分或结肠有受外物压迫的现象。6、逆行胰胆管造影，胰管不规则弯典，局限性、狭窄性或突然中断。在检查过程中收集胰液作细胞学检查可提高诊断率。7、选择性腹腔动脉造影主要表现为胰内或胰周动脉、静脉形态的变化。8、CT扫描主要表现为局部肿块，胰腺部分或全部外形轮廓异常扩大，胰腺周围脂肪层消失。9、B超能显示2cm以上的胰腺占位病变。形态上呈局限性肿大或部分叶状改变。超声波检查为非创伤性，且简便，有价值。10、核素扫描75Se-蛋氨酸，可见癌肿部呈放射性稀疏冷区。11、腹腔镜及胰腺活组织及细胞学检查，可获胰腺病变的直接证据。12、十二指肠引流液检查胆汁及胰液均减少。胰泌素及促胰酶素作胰外分泌功能测定，发现胰液总量及胰酶和重碳酸盐含时均减少。13、肿瘤标记检测如CEA、胰腺癌相关抗原、胰腺胚胎抗原、糖抗原CA19-9、Du-PRN-2等，均对胰腺癌的诊断有相对特异性。治疗措施1、早期手术切除癌肿是唯一有效的根治方法。2、如癌肿已广泛转移，已无法根治，则可作胆囊-空肠吻合术，以消除胆管梗阻或黄疸。3、化学治疗效果不好（1）5Fu每次500mg,每日静注1次，连续35d后，改为隔日1次，每次250mg,总剂量视毒性反应而定，一般以7.510g，为一疗程，休息12周后，可重复疗程。（2）MMC3050ug/kg，一般成人每日2mg，溶于生理盐水1020ml中，1次静注，6080ml为一疗程。（3）SMF方案链唑霉素1g/m2,5Fu600mg/m2，于1、2、5及6周分别静注1次。MMC10mg/m2,第1周静注,第9周开始可再重复1次上述疗程。（4）FAM方案5Fu600mg/m2;ADR30mg/m2,第1、5周静注；MMC10mg/m2,第1周静注。最近有用介入化疗的方法，反应较全身化疗稍轻，其确切疗效仍在探索中。4、放射治疗最近有人开展植入放射源的胰腺近距离放射治疗,对延长生存期有一定作用，且止痛效果明显。5、对症治疗对顽固性腹痛者有采用50%乙醇作腹腔神经丛注射或作腹腔神经切除术。胰酶或多酶片、碳酸氢钠糖衣片、中性脂肪可减轻脂肪泻。6、抗癌中药治疗可作为综合治疗的措施之一，适用于一些不适合手术和放、化疗或手术后复发的患者。河北傅山中医肿瘤医院运用高科技成果开发研制的细胞分子调节剂抑癌中药傅山神系列制剂（水丸、胶囊、口服液等）和抑癌针剂，打破了毒癌、杀癌、抗癌的传统思维定势，药物本身毫无毒性，也不对癌瘤产生直接的正面刺激，它是细胞基因疗法在临床上的应用。其克癌原理是：抑制癌瘤新生血管网的形成，阻断癌细胞的营养供应，切断癌细胞的新陈代谢渠道，造成癌瘤得不到营养来源而逐渐枯萎，废物不能排出而逐渐变性坏死，而且不伤害正常细胞。在