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文档简介

药品不良反应/事件报告表新的 严重 一般 医疗卫生机构 编码单位名称： 部门： 电话： 报告日期： 年 月 日患者姓名性别：男 女出生日期： 年 月 日民族体重（kg）联系方式家族药品不良反应/事件：有 无 不详既往药品不良反应/事件情况：有 无 不详不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间： 年 月 日病历号/门诊号不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：商品名称通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明）生产厂家批号用法用量用药起止时间用药原因怀疑药品并用药品不良反应/事件的结果：治愈 好转 有后遗症 表现： 死亡 直接死因： 死亡时间： 年 月 日原患疾病：对原患疾病的影响：不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 表现： 导致死亡国内有无类似不良反应（包括文献报道）：有 无 不详 国外有无类似不良反应（包括文献报道）：有 无 不详关联性评价报告人： 肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 签名：报告单位： 肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 签名：省级药品不良反应监测机构：肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 签名：国家药品不良反应监测中心：肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 签名：报告人职业（医疗机构）：医生 药师 护士 其他 报告人职称： 报告人签名【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精
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