基础理论讲座-神经外科与癫痫.ppt

神经外科与癫痫 北京天坛医院神经外科中心初君盛 纲要 基本概念开颅手术围手术期抗癫痫药物的使用德巴金 在神经外科应用中的注意事项 概念 癫痫定义 癫痫是一种反复发作的神经元异常放电所致暂时性中枢神经系统功能障碍的临床综合征 分类 全面与局限 复杂与简单 原发与继发 概念 癫痫为全球性常见疾病 目前全球约有4000万癫痫患者 而能够得到治疗者仅占1 4 中国患病率约为5 每年新增癫痫患者45万 总计癫痫患者超过900万人 其中活动性癫痫患者约600万人难治性癫痫患者中约有100万人 20 30 须施行手术治疗 癫痫的外科治疗依据其起源部位不同 而手术方式和术后效果也有所不同 但手术总有效率可达65 97 概念 神经外科幕上与幕下 概念 癫痫外科适应症 对于病因明确 致痫灶确定的癫痫患者 并非必须经药物治疗2年癫痫发作控制欠佳时方才考虑手术治疗 颅脑术后癫痫概况 开颅术后 特别是幕上 有潜在癫痫发作的风险 术后癫痫可以引起脑缺血 加剧脑水肿 导致严重并发症如偏瘫 昏迷和脑疝 甚至死亡 癫痫发作 大发作 引起大脑缺氧 血压升高 颅内压增高导致上述并发症 术后癫痫的原因 病理生理 产生自由基 血液成分外渗 如铁离子刺激引起的癫痫 铁离子可催化氧自由基产生 进而形成过氧化脂质 引起神经元兴奋和点燃效应 离子平衡障碍 缺血或水肿引起的细胞膜通透性改变 导致细胞外K离子 Na离子和Ca离子变化 如颅咽管瘤术后癫痫与血钠紊乱有关 神经递质变化 谷氨酸神经递质增加 抑制性神经递质减少 神经元兴奋性增强 术后癫痫分类 即刻早期癫痫 immediateseizures 外伤或术后24小时以内早期癫痫 earlyseizures 外伤或术后7天以内晚期癫痫 lateseizures 外伤或术后7天以后 颅脑术后癫痫发生率 总体发生率3 37 不同的病变 不同的部位 不同的研究存在巨大差异 65 发生在术后24小时内 90 发生在术后2年以内 影响术后癫痫发生的因素 开颅手术后约20 50 的患者至少有1次术后癫痫发作1 与下列因素有关2 手术部位 幕上 幕下手术持续时间大脑皮质损伤病理类型 38 21 6 12 5 38 42 术后癫痫发生率 Ref1Epilepsia2003 44Suppl10 27 33Ref2 现代神经外科学 2001 周良辅主编 脑肿瘤术后癫痫的相关因素 与肿瘤性质有关 North报道 脑动脉瘤16 脑膜瘤21 脑转移癌38 鞍区肿瘤6 胶质瘤12 5 生长速度慢 低级别胶质瘤易发生癫痫 反之亦然 与肿瘤的位置有关 大脑镰旁和窦旁的脑膜瘤比其他位置的脑膜瘤容易发生癫痫 与手术损伤和时间有关 手术时间 6小时 过度牵拉 脑组织损伤 蛛网膜下腔出血 术前癫痫发作是术后癫痫的高危因素 术前有癫痫的病人 术后癫痫发生率41 54 术前无癫痫的病人 术后癫痫发生率仅为8 HwangSL etal JClinNeurosci 2001Sep 8 5 426 9 2005年美国神经病学指南 AANS 建议脑损伤后应当尽早开始先用静脉负荷剂量的AEDs预防性治疗以降低前7天内出现创伤后癫痫发作的危险性 2006年中国指南也认为幕上病变者无论有无癫痫病史均应预防性应用AEDs 神外术后是否预防应用AEDs 预防用药对术后早期癫痫的效果 大部分研究认为有效 发生率降至4 以下预防用药对术后晚期癫痫无效 认为术后需要AEDs治疗的报告 二十世纪八十年代华山医院应用苯妥英钠对幕上手术病人进行围手术期癫痫预防性用药 疗效肯定 1997年华山医院对苯妥英钠与丙戊酸钠预防术后早期癫痫进行了随机双盲试验 每组各100例患者 结论是两者对于围手术期癫痫预防的效果相同 但苯妥英钠副作用明显大于丙戊酸钠 Beenen等对开颅手术患者进行前瞻性 随机 双盲临床研究 其结论是苯妥英钠与丙戊酸钠在有效性 对认知功能影响上无显著差异 在围手术期可以选用丙戊酸钠进行癫痫预防 选择幕上开颅患者183例 药物组92例和对照组91例药物组在术前 术后分别规则应用苯妥英钠或丙戊酸钠 对照组不用抗癫痫药物药物组术后的癫痫发生率 5 6 颅内压显著升高 8 和重度脑水肿 4 对照组 16 5 22 17 差异有显著性 P 0 05 结论 预防应用AEDs可显著降低术后癫痫发生率 减轻脑水肿 降低颅内压的升高幅度 促进患者的康复 漆松涛等 抗癫痫药对神经外科手术后癫痫的预防作用 预防性应用抗癫痫药物的必要性 大量文献资料证实早期癫痫可预防 颅脑术后防治癫痫是必不可少的预防性应用抗癫痫药使癫痫发生率由18 4 安慰剂 下降至12 9 苯妥英钠 NorthJB JNeurosurg 1983May 58 5 672 7预防性抗癫痫治疗可使颅脑术后第1周内癫痫发作风险降低40 50 Temkin EpilepsyCurrentts 2002 2 4 105 107 预防应用抗癫痫药物的建议 建议所有开颅手术病人术后应用AEDs1周 如有以下情况建议应用3 6个月 1 术前有癫痫发作病史 2 术后即刻或早期有癫痫发作 3 有癫痫家族史和易感性的 4 手术创伤较大 或昏迷时间长 有脑挫伤 脑出血 神经系统定位体征者 然后根据复查结果 有无发作 脑电图等 决定是否继续应用 术后晚期癫痫AEDs的应用 术后晚期癫痫发作 建议应用AEDs 年 脑电图检查 血药浓度测定 肝肾功能检查 如果癫痫控制不理想 可调整药物 正规用药 年以上仍有癫痫发作 且每月发作 次以上 诊断为顽固性癫痫 建议进一步检查能否手术治疗 术后AEDs应用的注意事项 术后静脉或肌注用药逐渐过渡至口服给药 尽可能用单药治疗 联合用药不超过三种 要注意抗癫痫药物的相互作用 当两种药物替换时 待后一种药物达到有效浓度后再逐渐停用前一种药物 定期检查血药浓度 血常规及肝 肾功能 理想的术后AEDs 应用方便 最好有静脉和口服剂型两种 起效快 能迅速到达有效血药浓度 效果好 对多种形式的癫痫发作有效 安全性高 副作用小 不影响呼吸 血压 心血管系统 不影响患者意识状况 不影响术后并发症的判断如术后出血 不影响其它后续治疗 如化疗 常用药物 安定 地西泮 2 5mg 片 10mg 支氯硝安定 氯硝西泮 2mg 片苯妥英钠 大仑丁 0 1 片卡马西平 得理多 0 1 片 0 2 片 奥卡西平 曲莱 150mg 片 300mg 片丙戊酸钠 德巴金 0 2 片 500mg 片 400mg 支 苯巴比妥 鲁米那 30mg 片 0 1 支其他 拉莫三嗪 妥泰 开浦兰等 抗癫痫药物的发展 2006年ILAE癫痫治疗指南 依据现有的循证医学证据 抗癫痫药物初始单药治疗新诊断或未治疗的成人部分性癫痫发作卡马西平和苯妥英 疗效确切 证据等级A 丙戊酸 可能有效 证据等级B 加巴喷丁 拉莫三嗪 奥卡西平 苯巴比妥 托吡酯和氨己烯酸 可能有效 证据等级C 氯氮卓和扑痫酮 可能有效 证据等级D 左乙拉西坦 替加宾 唑尼沙胺等其他AEDs药物 缺乏证据支持 证据等级E 2006年全国神经外科癫痫防治协助组推荐 神经外科围手术期和外伤后癫痫的预防及治疗指南 草案 卡马西平 得理多 是一种膜稳定剂 非特异性地阻滞钠通道而达到膜稳定作用 故能明显抑制异常高频放电的发生和扩散 几乎能100 有效控制所有的部分性发作是治疗癫痫部分性发作的一线药物选择 2007年中国癫痫诊疗指南 卡马西平 得理多 常见 轻度皮肤反应 如 斑点或斑丘疹罕见 剥脱性皮炎 红皮病 Steven Johnson综合症 系统性红斑狼疮样综合症成人 100 200mg 次 1 2次 天 逐渐升至最佳疗效400mg 次 2 3次 天 然后剂量降至最低有效剂量 儿童 10 20mg kg 天 安定常用于癫痫持续状态 不作预防性应用 迅速入脑 1 3的人于注射后3分钟内 80 病人于5分钟内停止发作高度脂溶性 iv迅速分布至身体脂肪储存部位 静脉注射后20分血清浓度降至20 故维持时间短 对呼吸有抑制作用 对心脏无影响 有镇静作用 苯妥英钠 静脉和口服给药静脉给药15 30分钟达峰值静脉内给药剂量15 18mg kg 抽搐停止后每6 8h静脉点滴或口服50 100mg维持量给药速度 50mg min 溶液浓度 20 25mg ml速度过快引起低血压 心率减慢 应监测ECG及血压为碱性 对血管有刺激 漏出血管可损伤组织 多次静点可引起静脉血栓 易与葡萄糖产生沉淀 无呼吸抑制及减低觉醒水平的副作用 苯巴比妥钠 鲁米钠 是目前预防术后癫痫的常用药物 有针剂和口服剂型缺点在于镇静作用强 易影响患者的意识 一般须等到患者清醒后再给药 而这段时间抗癫痫药物血药浓度处于很低水平 易出现癫痫 不但易引起脑出血 而且可能造成窒息等后果 可抑制呼吸 加深意识障碍 使瞳孔反应迟钝 影响病情观察和护理难度增大 丙戊酸钠 德巴金 有片剂 普通片剂和缓释片 口服液和注射液多种剂型 静脉剂型可迅速达到负荷剂量 控制症状后可平稳转换为口服药物治疗 易于术前 术中和术后的序贯给药 更适合作为围手术期预防癫痫用药 对术后患者意识影响较小 不会影响术后观察 广谱抗癫痫药物 对多种形式的癫痫有效 如失神发作 肌阵挛发作 强直阵挛发作 失张力发作 混合性发作 部分性癫痫的简单或复杂发作 继发全身发作 特殊类型的综合征 West Lennox Gastaut 负荷剂量的安全性好 对心率和血压影响小 德巴金 预防早期癫痫推荐使用方法 择期手术 Ref Dataonfile 丙戊酸钠 德巴金 针在围手术期预防术后癫痫的临床试验 DISCO研究2004 2005 推荐用药方案 德巴金 针合理的给药方法 快速达到和维持75mg l的血药浓度 负荷剂量 15mg kg 静脉持续滴注1mg kg h 首剂应为负荷剂量推注 15mg kg静脉24小时维持滴注 1mg kg h Ref DepakineTechnicalBrochure2ndEdn 1992 小时 德巴金 针剂推荐使用方法 要快速达到75mg L的治疗浓度 15 20mg kg剂量 德巴金 针剂2 3支 5分钟静脉推注 负荷量 要维持治疗浓度 在静脉推注30分钟以后以1mg kg h的剂量 德巴金 针剂3支 24h 持续静脉滴注 德巴金 针的优点 快速起效 使用方便无心血管和呼吸抑制作用 无镇静作用 极为安全极佳的耐受性提供德巴金口服剂型作为后