循环热灌注课题.doc

腹水科研体腔热灌注治疗恶性胸腹水的临床应用与护理配合体会【关键词】体腔热灌注;恶性胸腹水;临床应用；护理配合我院在牡市首家引进了体外循环热灌注化疗设备，2009年7月至2011年3月,开展体腔热灌注治疗恶性胸腹水62例次,取得满意疗效。现将临床应用与护理配合体会报告如下。1.临床资料年龄在4576岁，男性27例，女性35例，腹水37例，胸水25例。其中肺癌继发特别积液者23例，乳腺癌11例，胃癌5例，结肠癌9例，胸膜间皮瘤5例，肝癌9例，经B 超诊断有中等量以上的胸腹水。积液性状：血性32例，浆液性血性15例，浆液性11例，乳糜性4例。胸水有效率84.6%（39/33），腹水87.9%（29/33），对病人的生存质量也有明显的改善作用。2临床应用2.1治疗原理体外循环热灌注化疗设备运用体外循环泵将其导入体腔或血管内，并持续循环，通过测温系统监测出水口、入水口和体腔内的温度，确保体腔内温度维持在4245，持续一定时间，从而使肿瘤细胞凋亡。热灌注化疗是化疗和热疗结合应用治疗肿瘤的一种新疗法。其原理是利用物理能量加热热效应好的化疗药物，灌注到肿瘤部位，使肿瘤组织温度上升到有效治疗温度，并维持一定时间，通过温度热对广泛种植在浆膜上转移瘤细胞的杀伤，使受累浆膜和积液的瘤细胞变性凋亡，并清洗排出体外，消除引发恶性积液的病因，利用正常组织和肿瘤细胞对温度耐受能力的差异，达到既能使肿瘤细胞凋亡、又不损伤正常组织的治疗目的。1周1次胸腹腔内灌注化疗，疗程一般为34周。2.2治疗技术优势2.2.1、局部高浓度化疗药的杀肿瘤作用：局部提供大容积高浓度的化疗液，长时间与病灶接触，同时使转移至肝脏的瘤细胞受到高浓度抗瘤药的攻击；仅极少量药进入体循环，全身毒副作用小。2.2.2热疗直接杀肿瘤作用：使肿瘤细胞处于缺氧、低葡萄糖、低PH值的营养不良状态，同时抑制肿瘤新生血管的形成，从而损伤肿瘤细胞。温热效应使癌细胞膜上的蛋白质变性,导致肿瘤内微小血管栓塞,癌细胞缺氧、酸中毒或营养摄入障碍,最终导致肿瘤细胞变性坏死.此外,由于存在着腹腔-血液屏障作用,腹腔内直接给药的腹腔内化疗,药物浓度较经静脉途径给药可高出数倍。 温热效应还可提高肿瘤细胞对某些化疗药物的敏感性,由此产生的效果不是单纯的累加作用,而是倍增关系。2.2.3热灌注化疗使热疗与化疗灌注药物产生有机的互补作用，增加患者对化疗的敏感性。能够更有效地杀伤恶性肿瘤细胞，提高病人的生存质量，延长病人的生命，同时又减轻放疗和化疗所产生的副作用增加细胞毒作用、减少毒副作用，充分发挥其抗瘤作用。2.2.4循环灌注治疗模式：大容量腹腔持续灌注通过机械冲刷作用清除腹腔内残留的瘤细胞。2.3临床适用范围适用于恶性肿瘤腹腔或腹膜转移的瘤性腹水的热物理治疗、瘤性腹腔积液（腹水）、瘤性胸腔积液（胸水）。3.临床应用与护理配合3.1 热灌注前的准备3.1.1心理支持根据病人的年龄、性别、职业等个性特点，运用心理学知识，实施心理护理，鼓励安慰病人，向患者及家属说明胸腹穿置管及热灌注的目的、操作步骤及注意事项，介绍成功的治疗实例，向患者解释通过此项治疗可以减轻症状、提高生活质量，甚至延长生命。使其产生信赖和安全感，消除其恐惧、紧张、忧虑等不良心理，积极有效地配合，保证治疗的顺利完成。3.1.2热灌注室准备室内配有空调，室温控制在2022 ，湿度在60%70%左右为宜。操作前后空气消毒机消毒1小时，定期做空气细菌培养。检查热灌注机的性能。限制人员出入。3.1.3用物准备准备中心静脉导管包、一次性负压引流器，无菌敷贴、无菌手套、络合碘、2%利多卡因，小塑料桶、另备有常用的急救物品和药品等。药袋准备：加入生理盐水3000ml，把药袋循环管嵌入搅拌泵，灌注管通过输液泵，对应连接好温度传感器，刻度药盆加水（150200ml）药袋平铺在刻度药盆中，整理好导管位置，放入微波加热仓内排尽空气加热到4244。3.1.4配合医生胸腹穿 建立静脉通道。穿刺时患者取坐位或半侧卧位，医生常规消毒铺巾用中心静脉导管穿刺，穿刺过程中，护士轻轻握住患者的手，予以鼓励，给患者以安全感，嘱患者避免剧烈咳嗽及深呼吸，使其更好的配合，密切观察患者意识、面色、血压、脉搏、呼吸的变化，随时询问患者有无不适，做好心理护理。医生穿刺成功后，固定导管，连接一次性负压引流袋，并妥善固定于床边。护士及时测量生命体征。3.2灌注中的治疗与护理3.2.1填写灌注护理记录单3.2.2先引流，引流速度不可过快，密切观察患者心率、血压、呼吸、面色等情况，并注意抽出液颜色、性状，患者的胸闷、气促、腹胀改善情况。灌注液提前加热至灌注温度，设好灌注流速（腹腔200300ml/分钟胸腔100200ml/分钟），把灌注管空气排出。引流腹水后将灌注管端口与中心静脉导管连接，严格无菌技术操作。开始灌注。抽吸过程中如出现咳嗽加重、头晕、心慌、面色苍白、恶心、大汗等不适时，应立即停止操作。单灌注0.9%氯化钠5002000ml，保留2030分钟后引流出来，连续24次。灌注时护士应严密观察，防止空气注入胸腹腔。为使药物在胸腹腔内均匀分布，便于吸收和提高疗效，注药后协助病人变换体位再引流，注意防止导管脱落保持引流管通畅。耐心向病人解释，稍胀痛属于正常现象。冲洗时用力均匀适当，防止用力过猛损坏导管。最后一次引流毕，顺铂60100mg,力尔凡2030mg分别以20ml生理盐水稀释注入后灌注灌注液500ml。完毕护送病人回病房与病房护士交接。3.3灌注后护理随访观察其病情恢复的同时得到反馈意见，做好随访记录以改进工作。3.4疗效判定 所有病例每完成1个治疗周期后作疗效评价，B超测量胸腹腔积液作为评价疾病状态的指标，参照WHO恶性肿瘤不可测量病变疗效评价标准稍加修改。完全缓解（CR）：胸腹腔积液完全消失，并至少维持4周以上。部分缓解：（PR）：胸腹腔积液减少50%以上并至少维持4周以上。稳定（NC）：胸腹腔积液减少不足50%，增加不到25%以上。无效（NR）：积液不消失或消失后1周内复潮达到或超过先前状态。有效率CR+PR。胸水有效率84.6%（39/33），腹水87.9%（29/33），其中有1例结肠间质瘤引发的乳糜性腹水，2例胃癌引发的浆液性腹水只做了1个疗程，腹水完全消失疗效非常显著，未需继续灌注。4.体会4.1胸腹腔温热疗机制: 温热效应(44.5生理盐水) 对癌细胞作用机制: 在分子水平上温热效应可使细胞膜上蛋白质变性, 引起细胞自稳性下降; 在细胞水平上, 温热效应促使S期和M 期细胞凋亡; 在组织水平, 肿瘤组织具有热敏感性,与正常细胞具有不同的耐受性, 受热后肿瘤细胞散热差, 不能象正常组织扩张血管散热, 且组织内部无神经, 故温热效应可使肿瘤组织内形成微血栓, 造成组织缺氧、酸中毒、营养缺乏, 加速癌细胞凋亡。4.2热化疗机制: 胸腹腔内温热效应与化疗药物的协同作用, 温热效应可诱导肿瘤细胞超微结构变化, 提高细胞膜对化疗药物的转运与摄取能力, 破坏癌细胞的代谢过程, 从而有利于化疗药物的细胞毒作用的发挥。另胸腹腔灌注有利于杀死游离于腔内的癌细胞, 减少癌细胞种植转移的机会并有效控制胸腹水。4.3注重心理护理，本组患者经心理安慰后均能以平静的心态接受灌注。