肝胆系统外科感染的抗生素防治.ppt

肝胆系统外科感染的抗生素防治 外科汤鸿 肝胆系统感染的细菌学肝胆系统感染的抗菌药物治疗肝胆系统手术部位感染的抗生素预防 一肝胆系统感染的细菌学 正常肝脏和胆汁是无菌的 但在下列情况下 胆汁中可能有细菌 胆结石 尤其是胆管结石 胆管 胆囊管 肝内 外胆管 梗阻或狭窄 急慢性胆囊炎 胆管炎或曾有此类病史 胆道手术史 尤其是胆肠吻合 Oddi括约肌切开或成形 放置胆道支架 ERCP后 有时可导致菌血症 老年病人 胆汁有菌者行肝胆手术 容易发生感染 胆汁无菌者 占81 术后感染率为2 胆汁有菌者感染率为22 p 0 001 据报告 胆汁有菌者术后发生脓毒症的机会为无菌者的40倍 从胆汁中培养出的细菌 主要是肠道杆菌科细菌 大肠杆菌 克雷伯肺炎杆菌 肠杆菌等 大约占60 80 其次是肠球菌 约占14 厌氧类杆菌 10 和梭状芽胞杆菌 7 葡萄球菌不易在胆汁中生长 本不是胆道感染的病原菌 但近年发现葡萄球菌和链球菌也可出现在感染的胆汁中 厌氧菌多见于曾接受过胆道手术或胆道操作的病人 厌氧菌一旦存在 便与需氧菌协同致病 并有病情重 并发症多的特点 病情越复杂 混合感染的比例就越高 急性胆管炎时混合感染最多见 急性胆囊炎与急性胆管炎的病原菌相同 都是肠道常驻菌 重症胆管炎病人 40 50 可发生菌血症 在胆源性菌血症中 大肠杆菌占一半以上 其次是肠杆菌和非发酵菌 绿脓杆菌 不动杆菌 等 胆道术后感染 分离到的细菌大多与术中胆汁培养结果相一致 T管胆汁培养阳性率高于术中培养 而且所增加的是来自医院环境的耐药菌株 肝脏感染主要表现为肝脓肿 胆源性肝脓肿最常见 病原菌主要是肠道杆菌 绿脓杆菌 肠球菌 金黄色葡萄球菌和厌氧类杆菌 其它可来源与门脉及肝动脉 阿米巴肝脓肿则脓液培养无菌生长 二肝胆系统感染的抗菌药物治疗 选择抗生素最主要的依据 抗菌谱应选择对G 肠道杆菌有较强活性 细菌对其较少耐药的广谱抗生素 在重度感染和复杂病例 还应考虑覆盖绿脓杆菌和厌氧菌 当时当地的细菌耐药情况抗生素的药代动力学特点所用药物不但应能在血清中 而且应能在肝 胆组织和胆汁中形成较高浓度 胆汁浓度高于血清浓度的抗生素有哌拉西林 头孢曲松 头孢哌酮 利福霉素 克林霉素 氨苄西林等 其中头4种胆汁浓度达到血清浓度10倍以上 头孢1代 大多数头孢2代 氨基糖苷类 万古霉素的胆汁浓度则低于其血清浓度 一般不作为首选 临床上最常用的是头孢3代和广谱青霉素 在此基础上添加 内酰胺酶抑制剂可以在某种程度上扩大抗菌谱 部分覆盖绿脓杆菌和厌氧菌 加强抗菌力度 针对肝胆系统中 重度感染的3种方案 用一般抗菌药物不能控制的 特别危重的肝胆系统感染 可以考虑用碳青霉烯类 亚胺培南 美洛培南 必要时与氨基糖苷类联用 怀疑血行性肝脓肿 应针对金黄色葡萄球菌 选用苯唑西林 氯唑西林或头孢1代 病情严重者可直接使用万古霉素 为了兼顾可能存在的革兰阴性杆菌 最好与一种氨基糖苷类或喹诺酮类药物联用 在经验用药早期 一般无须覆盖肠球菌 在抗菌药物治疗的同时 应不失时机地进行必要的外科干预 引流 见下图 而不能把希望寄托在药物治疗上 经腹腔肝脓肿切开引流及灌洗 三肝胆系统手术部位感染的抗生素预防 肝胆手术部位感染包括肝胆术后切口感染和腹腔内感染 抗生素的预防作用十分确定 胆道手术中 未用抗生素预防者 感染率为5 0 用抗生素预防者 感染率为1 0 常规胆囊切除 OC 两组感染发生率分别为6 8 和1 7 腹腔镜胆囊切除 LC 两组感染发生率分别为2 8 和0 47 肝胆手术预防性使用抗生素的适应证 急性胆道感染 病情较复杂 预计胆汁有菌 胆总管或肝内胆管结石 合并胆管狭窄 高龄 70岁 有伴发病如糖尿病 免疫低下 肥胖症 择期性腹腔镜胆囊切除术是否需用抗生素预防尚存在争议 合理的选择应当是 预计能顺利完成的单纯胆囊切除 如胆囊隆起性病变 不必预防用药 预计LC操作有困难 可能中转手术者 以及病人有感染高危因素者 应该进行抗生素预防 预防用药的选择 预防用药一般选择第2 3代头孢菌素 如头孢呋辛 头孢曲松 头孢噻肟等 也可用广谱青霉素如哌拉西林 氨苄西林 有青霉素过敏史的病人可用克林霉素 应在手术开始前30分钟开始静脉滴入 保证在整个手术过程中体内有足够的抗生素浓度 MIC90 绝大部分b 内酰胺类抗生素的血清半衰期不超过1 5 2h 因此如果手术时间超过3 4h 应追加1个剂量 若使用头孢曲松 半衰期7 8h 则无需追加剂量 预防用药的用药持续时间 择期性无感染的肝胆手术后一般无需再继续给药