医院医疗质量控制方案(9).doc

医院医疗质量控制方案一总则第一条 为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医疗人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本方案。第二条 确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。第三条 本院所有参与医疗活动的人员（包括离退休返聘、试用期、招聘员工）均适用本方案。第四条 “汉中市人民医院医疗质量管理委员会”主管医院医疗质量控制管理工作，日常工作由“质量控制部”负责。第五条 “汉中市人民医院医疗质量管理委员会”有按照本方案对科室、部门、个人进行奖罚的权利。第六条 控制目标：建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率，使医院在保证国家二级医院质量水平的基础上逐步达到国家三级医院质量水平。第七条 监控指标：参照陕西省综合医院医疗质量考评标准和陕西省医疗机构临床基础质量考评标准中关于“二级医院”的具体质量指标以及各类技术规范、要求。（见附表）二计划与措施第八条 工作计划 1建立、健全医疗质量控制体系。我院医疗质量控制体系为医院医疗质量管理委员会、质量管理职能部门、科室质控小组和各级医务人员自我管理的四级管理体系。（1）医疗质量管理委员会：医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，成员由业务副院长、质量控制部、医教部、总护理部、门诊部及临床、医技、药剂科等相关科室主任组成。职责：主要是负责制定全院医疗质量控制目标、任务，并建立和不断完善关于医疗质量控制的规章制度和医疗质量考核标准；组织、实施全院医疗质量检查工作。（2）质量管理职能部门：质控部牵头，组织医教部、总护理部、门诊部、医院感染管理部等对各科室质控情况进行及时全面监督管理；定期进行医疗质量的检查评比并提出奖惩意见；并对医疗质量中存在的问题，提出改进要求及整改意见。（3）科室质控小组：各临床、医技科室设立质控小组，由科主任、护士长、质控医师、护士或技师、药师等人组成。科主任是科室医疗质量的第一责任人，负责对质控小组的工作进行指导、监督。职责：制定切实可行的科室质量管理目标、任务、措施及评价方法，对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报；督促落实各项医疗法规、规章制度，发现医疗安全隐患及时纠正；完善科室质控工作的记录及登记，对各种质量指标做好统计、分析、评价；结合本专业特点及技术水平，制定及修订本科室疾病诊疗常规、技术操作规范、急救预案。（4）个人质量管理：临床医生、护士、医技人员等医务人员是医疗行为的具体操作者，是质量管理的第一道关口，是质量管理的重要保证。职责：规范执行疾病诊疗常规和各项技术操作规范，认真规范填写各种医疗文书，确保基础质量，环节质量和终末质量，并为此负责。2明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度。让各类人员了解自己的工作内容、范围、义务、权利、权限。将工作职责分发给各类工作人员手中，并组织进行学习，使每个医务人员明白自己岗位上必须尽什么样的义务，工作权限是什么，什么时候该请示、汇报等，准确定位，将责任明确到人。3建立、健全各项规章制度，特别是以保证医疗质量、医疗安全的“核心制度”落实，并根据质量管理要求完善其他相关制度。（1）首诊负责制度。（2）三级医师查房制度。（3）疑难病例讨论制度。（4）会诊制度。（5）危重患者抢救制度。（6）手术分级管理制度。（7）术前讨论制度。（8）死亡病例讨论制度。（9）分级护理制度。（10）查对制度。（11）病历基本书写规范与病案管理制度。（12）交接班制度。（13）临床用血审核制度。（14）新技术准入及医疗事故责任追究制度。4完善各种疾病诊疗常规，技术操作规范及工作流程，将各种技术规范、工作流程整理成册，发放给各个相关科室，诊疗活动都要按照具体规范进行，保证各个环节质量和效率，保证终末质量。5建立、健全考核体系。根据我院实际，医院医疗质量管理委员会将对全院医疗质量负责；医教部对基础质量进行检查、考核；质控部对医疗质量的环节质量和终末质量进行检查、考核；党群工作部对服务质量进行检查、考核。考核将采取定期集中检查、考核和不定期的抽查相结合。对考核结果一方面和科室的绩效工资挂钩，另一方面将进行奖罚（详见“考评奖罚”）。第九条 主要措施1医疗质量管理委员会定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针、目标实现情况，随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，保证医院质量管理体系有效运行。2不断检查完善医院质量评价标准以及配套的实施方案或措施，适时修改医院质量控制管理方案。3严格依法执业，无资质人员不得单独上岗，不能签发报告单，不能书写相关医疗文书。刚毕业、新入院员工，在尚未取得执业资格的时候，科室应指定高年资医师（护师、技师）带教，并对其医疗行为负责。严格进行手术分级管理，肿瘤诊治、新技术、新项目准入管理。4加强基础质量教育、培训，为终末质量打下坚实的基础。由医教部组织对全员进行“三基”教育，每年不少与2次，各临床、医技科室每季度对本科全员进行专科基本知识教育，培训和考核。对新参加工作的员工要有明细详尽的教育、培训计划。5加强质量控制教育，强化法律意识和质量意识。由质控部、医教部组织进行质量控制教育，学习各项卫生法律、法规、诊疗规范、操作规范、工作流程。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。特别是对新参加工作的人员进行专项岗前教育，树立起良好的法律、质量意识。6根据医疗质量形成的规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节，采取预防性管理，对病人从入院到出院的整个医疗过程，实行全程质量控制。7明确责任，细化、分解指标，层层落实。将控制指标明确下达到各相关科室。将我院目前重点监控的各项质量指标细化，分解到各个相关科室，科室可以落实到人，按月对指标完成情况进行统计，未达标的及时通报；季度对各项指标进行考核。8质控部门进行定期和不定期的检查、督导。（1）运行病历：每月各科室质控小组对本科运行病历进行检查，数量不少于当月出院病历总数的30%，将检查结果认真记录，对不规范的地方提出改进方法，保证不合格病历不出科。每月由质控部对运行病历进行抽查，对检查中发现的不规范书写进行及时反馈。终末病历由病案管理医师进行统一集中检查、评分、记录，确保不合格病历不上架，并将各科室评分结果纳入科室绩效考核。（2）病历质量：每份病历上架前由病案管理医师进行初检，每季度病案管理委员会组织临床专家对各科终末病历进行抽查，按照陕西省住院病历质量评价表进行评分，将成绩和“甲级率”纳入科室“绩效考核成绩”，对优秀病历和丙级病历分别进行单项奖励和处罚。质控部每季度撰写病历质量报告，并通报全院。对病历检查中多次不合格的或有重大缺陷的科室或个人，应及时反馈，限时纠正，并做为重点监控对象，实行重点检查，必要时责成其接受医教部安排的专项培训。（3）门诊质量：门诊部每月对门诊质量进行评价，内容包括门诊病历质量，检验、影象报告单质量（包括时限性、准确率），门诊处方质量，病人满意率。（4）申请单质量：每月由质控部组织医技部门对全院各类申请单进行检查，统计各科室申请单合格率，及存在的主要不合格问题上报质控部，按月反馈科室。（5）处方质量：每月由质控部组织有关部门对全院处方进行检查，对处方的规范书写、合理用药等进行点评，按科统计处方合格率，上报质控部，按月进行反馈。（6）护理质量：护理部通过每月抽查、每季度集中检查相结合的方式对基础护理、健康教育、护理文书、基础操作、护理质量管理等方面进行检查、考核，将考核成绩绩效考核挂钩。（7）综合检查：每季度由医疗质量管理委员会组织对临床、医技科室的基础质量、环节质量、终末质量进行全面检查全面，将考核成绩与科室绩效考核挂钩。9质量控制责任追究。对各种质量指标完成情况作为科室工作核心纳入绩效考核体系，并与个人述职，年终考核，职称晋升挂钩。对重点质量完成情况进行监控，对于不合格、不规范的行为进行相应的处罚，具体到科室及个人。已分解到科室、部门的各项医疗质量指标按季度进行统计，根据完成情况得出相应成绩，纳入科室、部门的绩效考核成绩，与科室、个人的经济收入挂钩。对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，应由存在安全隐患的科室、部门，分析其发生的原因，提出整改方法，消除安全隐患，控制医疗风险，提高医疗质量。10推行临床路径管理，以“新农合”单病种控制为基本病种，逐步、分批推出常见病、多发病的单病种临床路径管理，在提高质量管理水平的同时，合理利用有限的医疗资源，提高效率，降低患者基本就医费用。三评价与反馈第十条 效果评价定期对医疗质量运行情况进行评价。通过对基础质量考核结果评价“三基”教育和科室基础专业知识的培训效果；通过环节质量的检查，对各种诊疗常规、操作规范的知晓率、执行情况进行评价。每季度对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整、改进的方法，达到质量的动态控制，持续改进。第十一条 信息反馈质量管理职能部门对检查中发现的问题与相关科室（部门）及时通报、沟通，帮助其整改。对日常检查中发现的问题进行现场反馈；每月按科室、部门对其主要质量进行集中反馈。每季度组织召开医院质量管理委员会扩大会议，对全院医疗质量情况进行总结，对存在的缺陷和安全隐患进行点评，拿出改进意见，经会议讨论后进行整改，不断完善，提高医疗质量。信息部每月完成当月科室医疗技术指标统计工作，及时将具体完成情况反馈给临床科室及质控部，并上报院领导。质控部每月将临床科室病历质量、申请单合格率、处方合格率等情况以书面方式反馈给各临床科室；每季度将各临床、医技科室综合医疗质量情况通报全院；每季度将医院重点医疗指标完成情况上报院级领导。附：医疗质量控制方案的相关解释本方案目前只针对单纯的医疗质量，不涉及后勤保障和费用管理。本方案自发布起执行，以前的质量奖罚条例同时废止。本方案未涉及的奖罚项目参照医院相关规定或经医院办公会决定。本方案最终解释权归医疗质量管理委员会。附表1：医院医疗质量重点控制指标附表2：“二甲”评审考核指标附表3：陕西省二级甲等医院质量指标及达标标准附表4：医院各临床科室重点质控指标附表1：医疗质量控制指标医院医疗质量重点控制指标指标要求指标要求1入、出院诊断符合率95%2术前、后诊断符合率90%3临床与病理诊断符合率90%4无菌切口甲级愈合率97%5.无菌切口感染率0.5%6住院病人治愈、好转率90%7急诊危重病人抢救成功率80%8病房危重病人抢救成功率84%9成分输血率85%10病床使用率85%11平均住院日12天12择期手术术前平均住院日3天13医院药品占总收入比例45%14急救物品完好率100%15甲级病案率90%16处方合格率95%17法定传染病报告率100%18医院感染率8%19急诊留观时间48小时20麻醉死亡率0.02%21年医疗事故发生率022活产新生儿死亡率0.5%23住院产妇死亡率0.02%24院内急会诊到位时间10分钟25门诊病历书写合格率90%26医院感染报告漏报率10%附表2：“二甲”评审考核指标重点考核指标：1质量指标入、出院诊断符合率95%手术前后诊断符合率95%临床与病理诊断符合率60%急诊危重病人抢救成功率80%病房危重病人抢救成功率84%无菌手术切口甲级愈合率97%住院产妇死亡率0.02%活产新生儿死亡率0.5%麻醉死亡率0.02%甲级病案率90%门诊病历书写合格率90%门诊处方合格率95%重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%法定传染病报告率100%医院感染率漏报率10%三基考核达标率100%2基本的考核指标年门诊人次300人次年急诊人次年住院病人出院数年手术总例数治愈好转率90%平均住院日12天病床使用率85%每门诊人次费用每住院床日费用资产负债率固定资产净值率万元以上医疗设备、仪器完好率95%附表3：陕西省二级甲等医院质量指标及达标标准1病床使用率85%2出院病人平均住院日12天3病人综合满意率85%4职工满意率85%5药品占业务收入48%6日平均门诊量300人次7三基三严培训覆盖率90%8三基三严达标率100%9病案质控量占出院病人数30%10急救设备、药品完好率100%11医院感染发生率8%12、医院感染漏报率10%13法定传染病报告率100%14、乙类以上手术比例30%15重大医疗过失行为及医疗事故报告率100%16、医疗事故结案率95%17出、入院诊断符合率95%18、临床与病理诊断符合率60%19手术前后诊断符合率95%20、麻醉死亡率0.02%21无菌手术切口甲级愈合率97%22、申请单合格率90%23急诊抢救成功率80%24、病房危重病人抢救成功率84%25活产新生儿死亡率0.5%26、住院产妇死亡率0.02%27处方合格率95%28甲级病案率90%29急诊救护车出诊时间5分钟30急诊会诊时间10分钟31急诊留观时间48小时32住院病案正确提取率100%33病案借阅归还率100%34 ICD-10编码正确率100%35护理人员接受专科培训率100%36基础护理合格率100%37特、一级护理合格率90%38护理文件书写合格率95%39护理计划实施率100%40入院评估与病人状况符合率80%41健康教育覆盖率100%42健康教育病人知晓率95%43病人对护理工作满意率90%44有形成分血使用率90%45输血前谈话签字率100%46、输血前经血液传播疾病检测率100%47基本用药供应率90%48百张处方抗生素使用率50%49投药出门差错率1/1000050饮片配方总量误差率5%51药品出、入库差错率（件）1%52制剂检验率100%53制剂成品合格率90%54感染病例使用抗生素前菌检率50%55急诊检验出报告时间2小时56一般检验出报告时间24小时57万元以上医疗设备、仪器完好率95%58影像学住院患者随访率20%59X线甲级片率35%60放射阳性率50%61CT阳性率70%62MRI阳性率80%63B超阳性率80%64门诊病历合格率90%附表4：医院各临床科室重点质控指标平均住院日病床使用率药品比例传染病漏报率甲级病案率申请单合格率抢救成功率出入院诊断符合率临床与病理诊断符合率手术前后诊断符合率无菌切口甲级愈合率成分血使用率输血前四病检查率%处方合格率普外科12