糖尿病诊疗常规.doc

泉州市正骨医院医院管理标准QZSZG-QB08164糖尿病诊疗常规第 A 版 第 次修改第 13 页 共 13 页1 目的为了规范糖尿病的诊疗行为，提高要临床诊治的水平，控制医疗质量，提高临床医疗水平和服务质量。2 范围适用于本院糖尿病病人的诊疗。3 职责3.1科室的全体医生都应落实或执行该程序。3.2学科带头人负责监督执行情况和质量控制。补充并实施纠正措施。4 程序4.1 定义糖尿病是与遗传、自身免疫及环境因素相关，以慢性高血糖为特征的代谢紊乱性临床综合征候群。是目前最常见的内分泌疾病，也是当今社会第三大非传染性疾病。临床表现各种各样：轻症可无任何症状，仅体检化验后发现血糖升高；部分患者可仅有皮肤瘙痒、视力模糊、易感染、肢端感觉异常等并发症或伴发其他病而就诊；中、重症可表现的“三多一少”，即多饮、多食、多尿和体重减轻症状。根据病因、发病机制和临床表现可将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病以及妊娠期糖尿病四大类型。4.2诊断与鉴别诊断4.2.1诊断标准1999年10月我国糖尿病学会参照1997年美国糖尿病协会（ADA）和1998年7月WHO糖尿病咨询委员会修改的糖尿病诊断标准，确定有以下情况之一者即可诊断糖尿病：（1）有糖尿病症状，空腹血糖超过7.0mmol/L，症状不典型者，需另一天再次证实。（2）有糖尿病症状，任意时间血糖超过11.1mmol/L，症状不典型者，需另一天再次证实。（3）空腹血糖低于7.0mmol/L，疑有糖尿病者接受75g葡萄糖耐量试验，服糖后2小时血糖超过11.1mmol/L。4.2.2鉴别诊断 (1)其他原因所致的尿糖阳性 肾性糖尿因肾糖阈降低所致，虽尿糖阳性，但血糖阳性，但血糖及OGTT正常。甲状腺功能亢进，胃空肠吻合术后，因碳水化合物在肠道吸收较快，困引起进食后0.5-1小时过高，出现糖尿，但FPG和餐后2两小时血糖正常。弥漫性肝病患者，葡萄糖转化为肝糖原功能减弱，肝糖原贮存减少，进食后0.5-1小时血糖可高于正常，出现糖尿，但FPG4.3糖尿病的并发症4.3.1糖尿病酮症酸中毒（血糖27.8mmol/L左右） 。4.3.2糖尿病非酮症性高渗性昏迷（血糖33.4mmol/L） 。4.3.3糖尿病乳酸性酸中毒。4.3.4感染4.3.5心血管病变。4.3.6肾脏病变。4.3.7神经病变。4.3.8眼病变。4.4入院评估4.4.1病史询问要点4.4.1.1糖尿病家族史：应询问三代以上。复诊病人应询问近期饮食、治疗情况。4.4.1.2主要临床症状：“三多一少”症状常见于型糖尿病，而型糖尿病症状不典型甚至无临床症状，有的则以并发症（主要是慢性并发症）为主诉，主要是大血管（动脉粥样硬化、高血压）与微血管并发症（视网膜、肾脏、神经病变），在病史询问时切勿疏忽。4.4.1.3、既往病史：对型糖尿病应注意询问起病前有无病毒感染史，对型糖尿病应注意询问有无肥胖症、高血压、动脉粥样硬化、痛风、肝胆系统疾病等。此外，应询问有无酮症酸中毒、非酮症高渗综合征及急、慢性感染反复发作史。4.4.1. 4、治疗史：复诊病人应详细询问其治疗情况，用何种药物及其剂量多少，有无副作用，这些治疗取得效果如何等。4.4.2体格检查要点：1)、一般状况不容忽视，包括营养状况、身高、体重、体重指数等。视力应常规检查。2)、胸腹部检查应注意心脏、肝脏的常规检查结果，有无腹水、尿潴留。3)、四肢及神经系统检查，应注意血管搏动是否正常，足趾有无破溃、坏疽，深浅感觉、反射有无异常等提示神经病变的阳性发现。4)、皮肤检查旨在发现有无水疱、破溃、浅表坏死及霉菌感染等。5)、无急、慢性并发症的糖尿病病人体格检查一般无特异的阳性体征。当出现并发症时，则可出现相应的阳性体征。4.4.3分析门诊资料1)、一般检查项目中应注意白细胞是否升高，有无尿蛋白、尿糖、尿酮，尿白细胞是否增多，血糖及糖化血红蛋白（HbA1C）升高程度等。2)、肝、肾功能状态如何。3)、胸透或胸部X片及心电图结果是否异常。4.4.4继续检查项目4.4.4.1、胰岛素及C肽释放试验：用于观察胰岛素细胞功能状态，协助判断糖尿病型别。正常人空腹胰岛素值一般为525U/L，进食后12小时内可增加48倍，3小时后基本恢复到空腹水平。1型糖尿病病人胰岛素分泌绝对减少，空腹及食后胰岛素值均明显低于正常，在进食后胰岛素分泌无增加（无峰值），C肽测定也是如此。2型糖尿病病人胰岛素及C肽测定可以正常或呈高胰岛素血症结果（胰岛素抵抗所致）。病程太长的2型糖尿病病人，由于胰岛细胞已处于衰竭状态，其胰岛素测定结果可以与1型糖尿病相似，此时单靠胰岛素测定来区别1型与2型糖尿病已无意义。4.5病情分析4.5.1基本诊断糖尿病的基本诊断应包括三方面：糖尿病的基本诊断应包括三方面：4.5.1.1 是否可确立为糖尿病：l 1997年ADA/WHO糖尿病诊断标准l 糖尿病症状加随意静脉血葡萄糖200mg/dl(11.1mmol/L)l 空腹静脉血葡萄糖126mg/dl(7.0mmol/L)l OGTT时，2H静脉血葡萄糖200mg/dl(11.1mmol/L)l OGTT采用WHO建议，口服相当于75克无水葡萄糖的水溶液。初诊糖尿病时，必须在另一天重复确诊。4.5.1.2、属于何种类型。最常见的为2型糖尿病，其次为1型糖尿病，此外尚包括妊娠糖尿病和其他不多见的特殊类型的糖尿病。4.5.1.3、有无糖尿病急、慢性并发症与好发的并存症（如肥胖、高血脂、高血压、胆囊炎、胆石症等）。4.5.2临床类型根据1997年WHO意见，将糖尿病作如下分类“1、1型糖尿病（原称胰岛素依赖型糖尿病）；2、2型糖尿病（原称非胰岛素依赖型糖尿病）；3、妊娠糖尿病（妊娠后患糖尿病）；4、其他特殊临床类型 包括多种继发性糖尿病、某些遗传综合征伴糖尿病及少数特殊的糠尿病亚型（如线粒体糖尿病）。在分类中将原来的葡萄糖耐量受损（IGT）类型从分类中去除。4.5.3病因分析糖尿病病因复杂，因型别而异，迄今为止尚无绝对肯定的病因被公认。对1型糖尿病而言，遗传易感性（特殊HLA型别）、病毒感染与自身免疫紊乱乃是导致发病的三要素，目前认为I型糖尿病属于自身免疫性疾病的观点已基本为临床接受，即自身免疫性胰导炎导致胰岛素分泌绝对缺乏。II型糖尿病的病因主要为遗传与环境因素。多种与葡萄糖代谢及胰岛素生成与作用有关的基因变异已成为研究病因的重点，环境因素中最重要的是肥胖、饮食结构不合理与缺乏运动等。4.6治疗计划4.6.1治疗原则及程序所有糖尿病病人均应接受饮食治疗，对II型尤其是超重或肥胖病人可先单独试用饮食治疗2个月左右，如无效再考虑用口服降血糖药。不应先使用胰岛素（除非有临时适应证，如酮症酸中毒、感染）。I型糖尿病一旦确诊应立即使用胰岛素注射治疗。运动疗法也可作为糖尿病的辅助治疗手段。妊娠糖尿病宜用胰岛素注射治疗，而不采用口服降糖药，在饮食治疗上宜适当放宽限制。4.6.2治疗方法4.6.2.1、 饮食治疗 根据病人的病情轻重，体重状态，工作及活动量及有无并发症制定出适合其本人的饮食方案。主要是计算出每日总热量需要，然后按碳水化合物占60%，蛋白质占20%-25%，脂肪占15%-20%进行分配，对儿童，妊娠妇女，有慢性消耗性疾病病者，饮食控制应适当放宽。一般而言，成人休息状态者每日每千克理想体重需要热量为105-125.5kj（25-30kcal）、轻体力劳动为125.5kj（30-35 kcal）、中度体力劳动为146-167kj(35-40 kcal)，重体力劳动为167kj(40 kcal)以上。碳水化合物为主食，主要为米面类和一定量的杂粮，民忌食各类甜品副食、含糖饮料等。蛋白质供应至少应有1/3来自动物蛋白，以保证必须氨基酸之供给脂肪应以不饱和脂肪酸为主（包括单价与多价），饱和脂肪酸供应不宜超过1/3。每日饮食中纤维含量应在40g以上，主要来源于粗粮，绿叶蔬菜，豆类等。糖尿病人可进食少量含糖成分较低的水果，也可用西红柿、黄瓜、菜瓜等代替水果。以上饮食治疗只是原则性方案，在制定饮食治疗计划时必须因人而异，不主张急于求成，饮食控制不同于过度饥饿，尤其是对于明显消瘦的I型糖尿病人、孕妇儿童、有慢性消耗性疾病及营养不良的病人、饮食治疗不宜过分，应使病人逐步适应，经过2-3个月或更长一些时间后使病人顺利走上饮食治疗的轨道。4.6.2.2、 胰岛素治疗 I型糖尿病病人应无条件接受胰岛素注射治疗。II型糖尿病在特定情况下亦应采用胰岛素注射治疗，如有各种急、慢性并发症，口服降血糖药治疗失败，各种应激，感染，手术，妊娠，分娩等。对口服降糖药有严重不良反应不能坚持用药者亦可改为胰岛素治疗。胰岛素制剂类型较多，总的可分为短效、中效、及长效三类，亦有短效与中效的混合制剂，其来源以人胰岛素为最佳制剂。初诊的病人宜先用短效胰岛素，病情稳定后可改为短效与中效混合制剂，或单用中效。一般不单用长效制剂。凡有应激、手术、感染及酮症酸中毒、非酮症高渗综合征、乳酸酸中毒等急症状态时，均使用短效胰岛素，多数须静脉滴注给药。通常情况下胰岛素的使用为皮下注射，其剂量应根据四段血糖检测调整，直至血糖接近或达到正常为止。因此，胰岛素的用量是从低剂量开始，然后根据1天内四段血糖值逐步增加达到每日的最佳用量，所以每个病人的用量都不相同。1型糖尿病及需依赖胰岛素控制血糖的2型糖尿病病人均应长期使用胰岛素治疗，不存在疗程问题。因感染、手术、妊娠、应激等各种情况需要临时使用胰岛素的2型糖尿病病人，待这些情况平息、血糖稳定之后可以使用胰岛素，恢复原来的治疗方案。妊娠、分娩后如需哺乳，仍宜用胰岛素治疗。胰岛素的主要副作用是低血糖反应，主要与用过大或饮食减少有关，只要认真监测血糖，逐步调整胰岛素用量并保证定时定量饮食规律，就不会发生低血糖反应。要注意低血糖反应发生后接着出现的反跳性血糖升高（即所谓Somogyi现象），易被误为胰岛素用量不够而增加剂量，最终导致不良后果。其他副作用包括：胰岛素过敏反应。胰岛素水肿。注射部位脂肪萎缩或增生。视力模糊。胰岛素抗药性（胰岛素每日用量超过200u而无其他原因可寻）。这些副作用临床不多见，其威胁性无不如低血糖。改用人胰岛素注射后这些副作用发生率可大大下降（第及类副作用除外）。4.6.2.3、口服降糖药 主要用于治疗2型糖尿病，目前口服降糖药包括四类：磺脲类；双胍类；-葡萄糖酐酶抑制剂；其他具有降糖作用的药物。（1）磺脲类降糖药 包括第一代与第二代两种。第一代药物主要有甲苯磺丁脲（D860）、氯磺丙脲、醋磺己脲及妥拉磺脲等，其中较为常用的是甲苯磺丁脲。由于第一代磺脲类降糖药用量偏大，副作用发生北也高，故临床已较少采用。第二代磺脲类降糖药包括格列苯脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡达）、格列波脲（克糖利）、格列喹酮（糖适平）等。作用机制 主要作用机制是胰内作用，即通过与胰岛细胞表面的磺脲类受体结合促进胰岛素之释放。第二代磺脲类降糖药可能还有胰外作用，即提高胰岛素受体敏感性和改善受体后缺陷而使胰岛素降糖作用增强，达到降糖作用。此外，尚报道有降低血小板聚集，增加血纤维蛋白溶解活性，改善高凝状态，从而达到减轻或延缓糖尿病大血管与微血管并发症的治疗作用。适应症 主要用于单靠饮食治疗无效的2型糖尿病病人，不适于1型糖尿病之治疗。如果病人遇有感染、应激、手术、酮症酸中毒或非酮症高渗综合征等特殊情况，应暂时停用磺脲类降糖药物使用而改为胰岛素治疗。用法、剂量及疗程 首先选用哪一种磺脲类降糖药应因人而异。一般情况下上述几种磺脲类降糖药均可选用，但对老年及有肾功受损病人以首选格列喹酮（糖适平）为宜。剂量应根据血糖水平确立，应掌握由低量开始逐渐增加的原则。各类药物的常用量为每日14片，分次在饭前30分钟口服，最高剂量可达每日6片左右。如能满意控制血糖，则可长期服用，不受疗程限制。副作用 主要是低血糖反应，主要与用量过大、进食减少有关。老年及有肝肾功能减退的病人易发生低血糖反应。其他副作用有消化道反应、肝功损害、白细胞减少、血小板减少、溶血性贫血、皮肤过敏等，但均少见。一旦出现这些副作用应立即停药，采取相应治疗措施，并改用其他种类降糖药。在引起低血反应方面以格列苯脲（优降糖）发生率最高。（2）双胍类降糖药 主要作用为促进外周组织对葡萄糖的摄取与利用（以无氧酵解为主），抑制葡萄糖异生，并延缓葡萄糖在胃肠道的吸收，从而降低血糖，故其降糖机制属胰外作用。常用制剂为苯乙双胍（降糖灵）与二甲双胍，以后者为常用。双胍类主要用于肥胖或超重的2型糖尿病的辅助治疗。二甲双胍常用剂量为每日0.51.5g，分23次在饭前即服。双胍类的主要副作用是易致高乳酸血症与乳酸性酸中毒，在老年病人尤其是有缺氧、心肺及及肾功能不全状态下尤易发生。其他副作用包括皮肤过敏、消化道反应等，但一般不引起低血糖反应，此点与胰岛素及磺脲类降糖药有所不同。当单用磺脲类或双胍类药物不能满意降糖时，可考虑两药联合使用，有时可收到明显效果。无论是磺脲类或双胍类降糖药，如果在用至充足剂量（每日平均6片以上）后1个月内不能有效地控制血糖者称为原发性治疗失效，13年内失效者称为继发性治疗失效。治疗失效是口服降糖药治疗中的一个难题。对治疗失效病人首先检查有无影响治疗效果的外因，如饮食控制放松、存在感染性疾病或其他应激因素，同时使用了干扰糖代谢的药物（如糖皮质激素、利尿剂、避孕药等）等，如不存在这些因素或当这些因素消除后血糖仍未能满意控制，则可考虑改用胰岛素治疗，亦可采用口服降血糖药与胰岛素联合治疗，即以胰岛素注射为主，辅以磺脲类及（或）双胍类药物口服。也可加服阿卡波糖（拜糖平）。口服降糖药的剂量一般不宜过大，以格列齐格（达美康）为例，每日不宜超过240mg，二甲双胍不宜超过1.0g，阿卡波糖（拜糖平）不宜超过300mg，因为对口服降糖药治疗失效的病人，其口服药物剂量均已达高限水平，在治疗失效、机体处于长期高血糖状态下，胰岛细胞已呈“葡萄糖中毒”状态，对口服降糖药敏感性明显下降，此时只有使用胰岛素为主，辅以一定量的口服降糖药可增加外周组织对胰岛素的敏感性，从而提高胰岛素的降血糖效应，以达到较好的降血糖作用，这种联合治疗时宜选用哪一种口服降糖药（也可同时选用两种，但一般不同时选用三种，如选用两种则不应当是同类降糖药），临床无统一规定，须视病人具体病情及原来用药的情况而定。（3）-葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖（拜糖平），对餐后高血糖较为适合，由于它很少吸收，对内脏几乎无毒副作用，且不易引起低血糖，故适用于年老体弱、有肝肾病变的糖尿病病人。本药可分胰岛素及各类降糖药合用。常用量为每日150300mg，饭后即服。（4）其他具有降糖作用的药物 如中药制剂，微量元素铬、硒、锌等，胰岛素增敏剂噻唑烷二酮等，均可考虑作为辅助治疗药物。4、胰岛素与口服降糖药联合治疗 可减少二者的用量，降低副作用发生率。在合用口服降糖药的过程中最应注意的是共副作用，尤其是低血糖、皮肤过敏反应、白细胞减少、肝损害、乳酸酸中毒、消化道反应等。4.6.3并发症的治疗4.6.3.1、急性并发症 主要有酮症酸中毒及非酮症高渗综合征，乳酸性酸中毒较前两者少见。酮症酸中毒及非酮症高渗综合征二者的治疗原则基本相同，简述如下：（1）充分补液，纠正脱水与循环功能不全 这是重要的治疗措施之一。通常使用生理盐水，血钠较高者可用0.45%生理盐水。补液量视脱水程度而定，一般可按原体重的10%估计，头24小时补液总量可为40008000ml，应争取在68小时内基本纠正脱水及低血压，24小时内完全纠正脱水状态，血压恢复正常，尿量保持在40ml/h左右。当血糖降至13.9mmol/L（250mg/dl）左右时方可辅注5%葡萄糖注射液。对休克明显者可考虑同时辅入新鲜全血、血浆或其他胶体溶液。如病人神志清楚，应嘱其多饮水。（2）胰岛素治疗 目前仍主张小剂量短效胰岛素持续静脉滴注为最佳方案。其特点为安全、有效、简便可调，很少引起脑水肿、低血糖、低血钾等。常用量可按每千克体重0.1u计算，也可根据血糖值按每小时滴注胰岛素46u起步，滴注过程中应每12小时监测血糖1次，在治疗2小时后如血糖无下降，则应加快胰岛素滴注速度。总之血糖下降速度以每小时46mmol/L（70100mg/dl）为最适当，血糖下降过快易诱发脑水肿、低血糖及低血钾等不良反应。（3）纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱 中度以下之酸中毒经过充分补液和胰岛素使用后可自行恢复，不必急于使用碱性药物。当血pH低至7.1或血碳酸氢根低于10mmol/L（相当于CO2结合力11.2mmol/L）时才考虑给予碱性药。通常使用5%碳酸氢钠注射液50100ml静脉滴注。过早使用碱性药物可引起脑细胞酸中毒及组织缺氧，有诱发和加重脑水肿的危险。电解质紊乱以低血钾为最重要，尤其在补液及胰岛素使用后46小时左右血钾可明显下降而招致不良后果，如呼吸机麻痹、致死性心律紊乱（心室颤动）等，故应及时补充钾盐，并监测血钾。其他电解质如血钠、血钙、血镁等，亦应予以监测。（4）其他治疗措施 如去除诱因，抗生素之应用、及时发现肾功能衰竭与脑水肿先兆并予以防治措施等均属重要。对昏迷病人应予以良好的护理措施与支持治疗均不可忽视。糖尿病乳酸性酸中毒主要见于年老体弱、尤其是伴有慢性缺氧性心肺疾病的2型糖尿病病人，如使用较大剂量双胍类降糖药则更易招致乳酸性酸中毒。治疗原则与酮症酸中毒基本相同。除给予碳酸氢钠外，尚可使用氨丁三醇（THAM）、镁蓝、二氯醋酸等药物。4.6.3.2、慢性并发症 积极控制血糖是防治慢性并发症的关键，在此基础上再根据病情选择合适而有一定效果的治疗方案。治疗糖尿病慢性并发症主要从以下几方面入手：选用醛糖还原酶抑制剂如索比尼（sorbinil）。选用蛋白糖基化产物抵制剂如氨基胍。自由基清除剂，临床有多种，可据情选用。使用改善血流动力学异常的药物如抗凝剂、血小板拮抗剂等。选用扩张血管，改善微循环制剂如ACEI、丹参、莨菪碱类、前列腺素E（PGE）等。其他治疗措施包，包括降脂、降血压、控制高胰岛素血症、神经组织再生药物（神经节苷酯、甲基维生素B12等），总之慢性并发症的治疗是一个综合性的、持久的治疗过程，对慢性并发症已存在较久、形成器质性病理改变的慢性并发症、各类治疗均很难使其逆转，令其保持不再进展已是非常成功了。4.6.3.3、并存症的治疗亦不容忽视，如胆囊炎、胆石症、高脂血症、高血压、动脉粥样硬化、慢性感染、结核、痛风等。4.6.3.4糖尿病患者围术期处理 A：手术前治疗（1）应先控制糖尿病，包括：控制高血糖及尿糖（空腹血糖4.48-8.4 mmol/L, 尿糖-+纠正酮症、酸中毒、脱水、电解质紊乱。改善一般情况，治疗营养不良及维生素缺乏。在手术前数日，应尽可能给予高碳水化合物（每日g以上）、高蛋白质（每日.g/kg）饮食。（2）避免低血糖为避免手术日早晨在禁食过久后发生低血糖，须注意：原用长效鱼精蛋白胰岛素者，在前一天晨用平时剂量的一半；原用普通胰岛素者，在术前小时内的用量减半；原用口服磺脲类降糖药物、达美康、优降糖、美吡达者，手术前夕的一次剂量应取消；原用口服双胍类降糖药物者，应停用，因易引起乳酸性酸中毒。B手术日治疗 在施行大手术前，应控制其血糖稳定于轻度升高状态（5.56-11.1mmol/L）、尿糖+-+，这样不仅对人体没有害处，且不致于胰岛素过多而发生低血糖，也不致于胰岛素过少而发生酸中毒。 现采用极化液（）静滴按血糖水平应用法，每h再复查血糖，根据血糖水平，对胰岛素（RI）再进行调整。手术当日至少查2次血钾，如血钾大于mmol/l，停KCl ，如血钾小于mmol/l，KCl可增到1.g。C 手术后治疗 继续采用上述静滴法治疗方案，每h500ml，直到能进食，此方案为基本补液方案。如患者失水严重，需加大补液量，如电解质紊乱明显，必须给予及时纠正。静滴期间，至少每日测次血糖（am及pm），必要时每h测血糖次，并按测定结果调整胰岛素及KCl用量。可进食后，应逐渐增加饮食