房山区公费医疗管理办法(试行)实施细则.doc

房山区公费医疗管理办法（试行）实施细则根据房山区公费医疗管理办法（试行）（房政办发20074号）文件精神，制定本实施细则。一、享受范围本区党、政机关，实行财政全额预算拨款的事业单位、社会团体、实行差额预算拨款的医疗单位，由民政局、人事局自行管理的地方退休人员，在乡一至六级残疾军人，并持有房山区公费医疗办公室核发医疗证的工作人员及退休人员（乡镇办事处除外）。二、资金来源公费医疗经费纳入当年区财政预算，由区财政按月拨付到区公费医疗办公室，由区公费医疗办公室按季度拨付到享受单位和医疗单位。三、经费管理及报销办法（一）门诊经费实行单位包干的管理办法，在职职工年均400元，退休职工年均700元；全额包到享受单位，享受单位根据本单位的人员结构和资金状况制定本单位的公费医疗管理办法，并报公费领导小组办公室备案，门诊报销起设付线，即：在职职工每年起付线500元，退休职工每年起付线400元，在门诊起付线以上部分，门诊经费不能随工资发给个人，要充分体现互助共济的原则，使现有的资金发挥应有的作用。（二）各单位在每季度初的1日15日申报本单位职工的医疗费（法定节假日顺延），报销时要携带全部医疗费收据、处方和机打明细单，填写门诊费用报销明细表到区公费医疗办公室进行审核，然后回单位报销。（三）在选定的社区卫生服务中心（站）就医时，可以享受312种药品零差率（即低廉的药价）；医保规定部分负担的药品在社区卫生服务中心（站）就医时个人将不承担自负的部分，医保规定限二级以上医院使用的药品在社区卫生服务中心（站）就医时将不受限制，纳入报销范围。（四）享受人员门诊就医时要主动出示全区统一核发的就医医疗证件。凭其有效证件就医，并开据医疗保险专用处方。（五）住院经费实行由定点医院包干的管理办法，即：在职职工年均400元，退休职工年均1500元，全部划拨到医疗单位包干使用。其报销标准执行现行的基本医疗保险报销标准，在职职工和退休职工在一个自然年度内首次住院起付线为1300元，第二次及以后住院起付线均为650元。在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由公费医疗经费和个人按照以下比例分担：三级医院发生的医疗费用：在职职工起付线到3万元，公费医疗经费支付85%，个人负担15%；3万元到4万元，公费医疗经费支付90%，个人负担10%；4万元以上，公费医疗经费支付95%，个人负担5%。二级医院发生的医疗费用：在职职工起付线到3万元，公费医疗经费支付87%，个人负担13%；3万元到4万元，公费医疗经费支付92%，个人负担8%；4万元以上，公费医疗经费支付97%，个人负担3%。一级医院发生的医疗费用：在职职工起付线到3万元，公费医疗经费支付90%，个人负担10%；3万元到4万元，公费医疗经费支付95%，个人负担5%；4万元以上，公费医疗经费支付97%，个人负担3%。退休人员个人负担是在职职工的60%。（六）住院每90天为一个结算周期，超过90天视为第二次住院。患有三种特殊病、精神病的患者自办理注册登记后，一个自然年内只负担一次起付线。（七）在诊疗目录中凡是乙类的检查、治疗项目，在职职工个人先负担20%，退休职工个人先负担10%，然后按规定报销。急诊留观并收住院的患者，其住院前七日的留观费用与住院费用合并计算，由定点医院给予报销，仅限于在同一医院急诊留观并收住院的患者。（八）执行收、支两条线以后，在乡（镇）卫生院就医的患者住院费超过定额标准以外，由区财政负担，每季度结算一次。（九）定点医疗机构的选择：个人选择的定点医疗机构必须是经过劳动保障行政部门批准的医疗保险定点医疗机构（定点医疗机构名单附后）。享受公费医疗待遇的人员要根据自愿和就近就医的原则，最多选择二家定点医疗机构。其中选择一家距居住地较近的社区卫生服务中心（站）作为门诊的定点医疗机构；另一家为住院定点医疗机构，也可以看门诊，因受居住地和工作地的影响也可以只选一家乡镇卫生院作为自己的定点医疗机构。上述定点医疗机构的选择每年9月份进行变更，中途不作变更。（十）非本区居住的退休人员，可选择居住地较近的一家公立医院就医，但必须是基本医疗保险定点医疗机构（营利性医院、厂矿医院、部队医院除外），所发生的门诊医疗费由单位按规定报销，住院医疗费由单位汇总后到区公费医疗医疗办公室报销。报销范围按照北京市公费医疗管理办法的有关规定执行。（十一）因公外出、探亲发生的急诊，可在就近一家当地基本医疗保险定点医疗机构就医，门诊就医的医疗费由单位按规定报销，住院发生的医疗费由本人选定的定点医院按本区公费医疗管理规定给予报销。时间最长不得超过三个月。（十二）患有三种特殊病的患者，自确诊后由单位携带有关证明，及时到区公费医疗办公室进行申报、审批并到定点医疗机构进行注册登记，其发生的门诊“三特病”的费用按住院标准给予报销；未进行注册登记的，按普通门诊报销。（十三）未经原定点医疗机构批准，自行转院、自请医生、护工所发生的费用一律自费，不予报销。（十四）享受公费医疗待遇的人员入住优质优价病房（特需病房）后，医疗收费按北京市统一医疗服务收费标准执行的，医疗费用按基本医疗保险相关规定予以报销，床位费按24元/日纳入报销范围；医疗收费如有不按北京市统一医疗服务收费标准执行的项目，所发生的各项医疗费用（含床位费），公费医疗不予报销。（十五）有下列情况之一者公费医疗不予报销：1、在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；2、在非定点零售药店购药的；3、因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；4、因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的；5、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；6、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；7、按照国家和本市规定应当由个人自负的。（十六）国家机关工作人员在执法过程中致伤致残所发生的费用按照有关规定报销。四、对定点医疗机构的管理（一）各定点医疗机构要加强对公费医疗的管理，严格执行三个目录，即：药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录，以保证干部职工及时治疗。（二）各定点医疗机构要为患者主动提供各类票据、清单、开据医疗保险专用处方，要双处方双划价（有机打明细单的可以不要双处方），以便审核报销。（三）各定点医疗机构要坚持医疗原则，做到因病施治，合理检查、合理用药、全理治疗、合理收费。门诊开药量要坚持急3慢7的原则，对行动不便的可放宽到2周量。对患有冠心病、高血压、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、脑血管病、前列腺肥大、精神病、恶性肿瘤且病情稳定需要长期服用一类药品的人员，经医院医保办公室批准可开一个月的药量，报销时需带审批单。各定点医院禁止开大处方、人情方、重复开药、重复体检，一经发现要严肃处理，并纳入对医院的考核。（四）对住院治疗的患者，要根据病人的病情给予合理用药，临时医嘱要坚持即日量，不得以盒、瓶为单位开药，出院带药量不得超过一周量。（五）各定点医疗机构的公费医疗处方要单独存放，妥善保管，以便进行检查。（六）各定点医疗机构必须坚持逐级转诊、转院制度，对因条件和设备不能医治的患者应及时转往上级医院治疗，不得延误病情，更不得以任何借口不予转院。（七）对患有“三特病”的患者门诊用药要单独建立病历、单独管理，以便对“三特病”人的医疗费支出监督、检查。（八）各定点医院每月末上报住院费支付情况月报表。五、加强对医疗机构的监督、检查，区劳动和社会保障局、区财政局等单位将不定期对住院病历及日常管理工作进行检查，对查出的问题，要依据北京市基本医疗保险规定和定点医疗机构服务协议书的有关规定进行处理。六、享受单位要加强对公费医疗的管理，指派专、兼职管理人员管理此项工作，及时报销职工的医疗费，按规定报送公费医疗支出情况报表，及时反映本单位公费医疗执行过程中存在的问题。七、在乡一至六级残疾军人，门诊就医所履的费用先由个人全额垫付，住院由本人选定的医疗机构记账，实行逐级转诊、转院制度，未经转诊、转院自行到非定点医疗机构就医者，其费用自理。八、各乡（镇）指定一名专人负责，每月1日10日到区公费医疗办公室报销一至