护士手册.doc

第一章 护理核心制度第一节 护理质量管理制度一、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。二、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。三、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。四、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。五、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。六、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。第二节 病区管理制度一、病区由护士长负责管理，科主任及病区工作人员积极协助。二、值班护士必须到床前向新住院患者详细、清楚地介绍住院规则。三、保持病区安静、整洁、舒适，避免噪音，做到走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻。四、病区床单位的陈设和其他物品定位放置，整齐划一，未经护士长同意，不得随意搬动。保持床单位被服清洁卫生。五、每天按时进行卫生清扫，保持病区清洁卫生，注意通风。病区内禁止吸烟。六、在班医务人员必须穿工作服，戴工作帽，着装整洁，护理人员穿工作鞋。进行无菌操作时必须戴口罩。七、护士长全面负责病区财物管理，分别指派专人保管，建立帐目，定期清点，如有遗失，及进查明原因，按规定处理。管理人员变动时，应做好交接手续。八、病人出院后，及时更换被服，消毒病单位及用品。九、做好陪护的管理工作，严格控制陪护人数。十、医护人员在班期间应坚守岗位，认真履行职责，不得在办公室聊天、打闹、会友等。病房冰箱不准放置私人物品。十一、定期向病人宣传卫生科普知识，做好病人心理护理、生活护理，指导病人及家属遵守住院规则。十二、定期召开干休座谈会，听取病人意见，相互沟通交流，改进工作。十三、节约水电，按时熄灯，洗刷后及时关水龙头，杜绝长流水、长明灯。十四、病房厕所要干净、无味。第三节 抢救工作制度一、提高医护人员的抢救意识和抢救水平，抢救患者时，做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。二、各种急救药品和器材定量、定位放置，经常检查维修，使其处于备用状态。三、护士紧密配合医生参加抢救。医生未到前，护士应根据病情采取应急措施。四、密切观察病情变化，保持呼吸道和各种管道通畅，准确及时填写危重患者护理记录，记录时间精确。五、在抢救患者过程中，正确执行医嘱。在执行口头医嘱时，必须复述一遍，两人核对后方可执行；保留安瓿，核对无误后弃去。抢救结束6小时内据实补写医嘱并签名。六、特别护理患者需做辅助检查时，必须有医护人员陪同。七、认真做好患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档和采取保护性约束，确保患者安全。八、做好抢救后的清理、补充、检查及家属安抚工作。第四节 分级护理制度分级护理是根据病情规定及临床护理要求，由医生以医嘱的形式下达护理等级。级别分为特级护理、级护理，并作出统一标记，在病人一览表和床头卡上显示。一、特级护理1、病情依据：（1）病情严重，变化大，需随时观察及时进行抢救的病人；（2）各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等；（3）各种严重创伤、严重烧伤、大出血、休克、五衰及气管切开的病人。2、护理要求：（1）入抢救室或监护室，设专人24小时护理。严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。（2）制定护理计划，设危重患者护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并作好记录，准确记录液体出入量，注意保水、电解质平衡。（3）认真细致地作好各项基础护理，严防并发症。二、级护理1、病情依据：（1）病重、病危；（2）高热、昏迷、出血、五衰病人；（3）瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿及早产婴儿或新生儿。2、护理要求：（1）严格卧床休息，生活上给予周密护理；（2）注意情绪变化，做好心理护理；（3）严密观察病情变化，每15-30分钟巡视一次，定时测量体温、脉博、呼吸、血压。根据病情制定护理计划，做好护理记录。（4）加强基础护理，防止发生并发症。（5）加强营养，鼓励病人进食。三、级护理1、病情依据：（1）病重期急性症状消失，大手术后病情稳定及骨牵引、卧石膏床等生活不能自理。（2）年老体弱或慢性病不宜过多活动者。（3）普通手术后或轻型先兆子痫。2、护理要求：（1）卧床休息，根据病人情况可在床上坐起或在床边轻度活动。（2）注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1-2小时巡视1次。（3）做好基础护理，协助翻身，加强口腔和皮肤的护理，防止并发症的发生。四、级护理1、病情依据：（1）慢性病、新入院等待检查和手术者。（2）各种急性病及手术后处于恢复期或即将出院的病人。（3）能下床活动，生活可以自理者。2、护理要求：（1）每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握病人病情、思想情况。（2）督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视两次。（3）进行卫生宣教。第五节 护理交接班制度一、各科应设昼夜值班人员，值班人员应严格遵照医嘱和护士长的安排，对患者进行护理工作。二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告、护理病历及医嘱本。三、在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。四、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告、护理病历及各项文字记录单，处理好用过的物品。白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。五、交班中发现病情、治疗器械、物品交待不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。六、护理病历应由主班护理人员书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要，要连贯性，运用医学术语，如果进修护士或实习护士填写交班本时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。七、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告，要求做到交班时护理病历要写清，口头要讲清，患者床头要看清，如交待不清不得下班。八、交班内容：1、患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者，均应详细交待。2、医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。3、查看昏迷、瘫痪等危重患者有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。4、常备贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。5、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。第六节 查对制度一、临床科室：1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。2、除急救外，不得执行口头医嘱。执行口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师核对后方可执行，事后督促医师及时补记医嘱。3、医嘱要按时执行，并严格三查七对一注意，可疑医嘱问清后方可执行。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。一注意：注意用药后的反应。4、清点药品时和使用药品前，应检查质量、标签、失效期和批号，不符合要求不得使用。5、给药前，注意询问有无过敏史。使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品时要经过反复核对。静脉给药检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝。给多种药物时，注意配伍禁忌。6、输血前，需经两人查对无误后，方可输入。输血中注意观察，保证安全。输血完毕，瓶（袋）内余血保留24小时后方可处理。二、手术室1、接手术病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及术前用药。2、手术前查对姓名、性别、诊断、手术部位。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点纱布块、纱垫、纱（棉）球、器械、缝针或线轴数目；术毕，再清点复核一次。4、凡手术留取的标本，应及时登记送检并查对科别、姓名、部位和标本名称。5、用药与输血应按临床科室, 查对制度, 要求进行查对。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药, 品要经两人查对无误后方可使用。第七节 给药制度一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。三、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。第八节、护理查房制度一、护理部主任查房1、护理部主任随时巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。 2、每两月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。 3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。 4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。二、科护士长查房 1、随时巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。 2、每月进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。 三、护士长查房 1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。 2、每月一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。 3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。 四、参加医生查房：病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。第九节 患者健康教育制度一、入院教育：1、知道自己有哪些权利义务。2、知道自己的分管医生和护士。3、熟悉病区的生活环境：床头呼叫器的使用。4、了解医院规章制度：告知吃饭时间、查房时间、治疗时间、探视时间、护理级别等，住院期间不擅自离院，未经主管医生允许不得擅自使用自购药。5、掌握标本留取、常规检查要点。6、学会用教育资料，掌握用药常识。二、住院教育：1、常规住院教育：（1）您和家人是否可以参与教育活动。（2）诊疗活动的一般常识，学会反应病情、掌握检查的配合要点。（3）了解疾病的一般常识。（4）心理卫生教育。（5）介绍住院费用的查询。2、特殊检查治疗前的教育：（1）非介入检查治疗前的教育。（2）介入性检查：告知检查前后的饮食及检查时配合要点。3、手术前后教育；术前教育：（1）了解术前签字意义、（2）了解术前准备内容：身体方面、心理方面。术后教育：（1）术后环境介绍。（2）配合治疗、能力锻炼：配合护士完成术后护理，讲解患方对伤口、引流管的自我保护、情绪的调节、活动与休息、意外损伤的防范、特殊用药的相关知识等。（3）早期康复、功能锻炼。三、出院教育：1、出院后如何用药。2、如何活动和休息。3、如何加强营养。4、学会自我保健和自我照顾、合理饮食、定时休息、适当运动、按时用药、适应社会、保持愉快。5、按时复查。第十节 护理会诊制度一、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出申请。二、填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好，经护士长签字，打电话通知护理部质控组。三、护理部负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。四、会诊地点常规设在申请科室。五、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。六、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。七、所填护理会诊单由护理部留档。第十一节 消毒隔离管理制度一、护理人员上班时衣帽整洁，不许穿工作服到院外。二、护理、治疗前后均应洗手，必要时用消毒液浸泡。三、无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳要定期灭菌与更换消毒液，注射时做到一人一针一管一用一消毒一洗手。四、病房定期通风换气，定期空气消毒，地面湿擦，床、床头桌、椅每日湿擦，抹布应专用，用后消毒。五、被褥定期更换，脏被褥应放固定处，不随地乱丢，不在病房清点。六、各种器械用具，使用后均需消毒，药杯、餐具必须消毒后使用，便器应每次用后清洗消毒。七、脏器移植的手术病人和有强烈传染性的病人，应安置在单独病室，病室应事先消毒。八、对出院病人，必须做好终末消毒。床、桌、椅等应用消毒液擦拭，床垫、被褥洗晒消毒。九、传染病人按常规隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理，未经消毒的物品不许带出病房，也不得给他使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。十、传染病房按病情分区隔离，工作人员进出污染区要穿隔离衣，接触不同病种时更换隔离衣并洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。十一、住院传染病人应在指定范围活动，不得互患病房和外出，到其他科诊疗时，要做好消毒隔离工作。出院、转院及死亡后应进行终末消毒。十二、对受厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格消毒，被接触过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料应焚烧。十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁并戴口罩，私人物品不准带入室内。十四、治疗室与换药室应每天通风换气，地面、桌椅用消毒液擦洗，每天用紫外线对空气消毒或用消毒剂喷雾消毒，每周彻底大扫除1次，每月作细菌培养1次。十五、定期检查无菌物品是否过期，用过物品与未用过物品应严格隔开，并需有明显的标记。十六、治疗室抹布、拖把等用具应专用。十七、换药车上的用物要定期更换和灭菌，换药用具应消毒处理，然后再进行清洗消毒。第十二节 护理安全管理制度与监控措施一、管理制度：1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。2、安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。3、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。4、对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿应加强护理必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，防止褥疮。5、剧、毒、麻、贵重药品人专人保管，加锁、帐物相符。6、抢救器材做到四定（定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理）三及时（及时检查、及时维修、及时补充），抢救器械做好应急准备，一般不准外借。7、抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。8、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。9、对科室水、电、暖加强管理，保证不漏水、漏电、漏气，如有损坏及时维修。10、内服药和外用药标签清楚，分别放置以免误用。二、监控措施：（一）氧气管理：用氧管理：1、用氧过程中严格遵守操作规程。2、告知患者及家属勿在室内抽烟，氧气管道周围禁烟火和易燃品。3、定期检查氧气接口，发现漏气及时维修。4、中心吸氧设施有“四防”标志（防热、防油、防火、防震），并系有安全带，氧气筒内的氧气不可用尽。（二）对危重患者及小儿防止发生意外措施：1、防坠床。小儿要使用有床档的小儿床；昏迷及烦燥患者有专人守护，必要时加床档。2、防烫伤。需要热敷的患者，护士要及时巡视，严格交接班；给婴幼儿、老人、昏迷、肢体瘫痪麻痹患者用热水袋时，温度50以内，热水袋不可直接接触病员的皮肤。（三）制度落实：1、执行分级护理，进行健康教育，术后及长期卧床初起活动者，有人扶持，动作要轻慢，以防因体位变化，引起虚脱。2、严格遵守操作规程，做好“三查七对”，按时巡视病房，发现不良反应及时处理。3、对急危重症患者，做好各项基础护理。（1）昏迷患者专人护理，床旁备好压舌板、开口器、舌钳、纱布、吸痰器等，及时清理口腔分泌物。（2）做好皮肤护理，定时翻身、拍背、按摩、防止褥疮的发生。（3）烦躁患者给约束带固定，注意松紧适度，观察肢体血运、温度、颜色等变化。（4）严格执行差错事故登记报告制度，发现隐患及时讨论处理并上报。4、消防措施：对全员进行消防知识培训，掌握灭火器的操作规程，灭火器及消防栓保持性能良好，钥匙定位放置。第十三节 护理不良事件报告制度一、在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。二、各护理单元有防范处理不良事件的预案，预防其发生。三、各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。四、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。五、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。六、发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。七、各科室认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见及方案。护士长将讨论结果和改进意见和方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写“压疮报告单”。八、对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。九、发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定时对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。十、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。十一、护理事故的管理参照医疗事故处理条例执行。第十四节 患者身份识别制度一、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。二、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。三、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。四、对昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿、手术等患者，建立使用“腕带”作为患者识别标识制度。在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。五、填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。六、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。七、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。八、加强对患者腕带使用情况的检查，各级护理质量控制组每月进行督导并有记录。内科护理常规第一节 急症一般护理常规1、接待患者，初步分诊。根据患者病情，送至抢救室或观察室，并立即通知医师。2、做好输液、给药、配血、输血及相应准备。3、急诊室环境（1）环境清洁、舒适、安静，空气流通。（2）根据病证性质，调节病室内温湿度。（3）每日定时空气消毒。4、入院介绍（1）介绍主管医师、护士。（2）介绍就诊环境及设施的使用方法。介绍作息时间及相关制度。5、生命体征监测，做好护理记录（1）测量即刻体温、脉搏、呼吸、血压。（2）新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸4次，连续3日。（3）体温37.5以上者，每日测体温、脉搏、呼吸4次。（4）若体温39以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。（5）患者体温正常3日后，每日测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。（6）危重患者生命体征监测遵医嘱执行。6、每日记录大便次数1次。7、协助医师完成各项检查。8、病情观察，做好护理记录，注明执行时间。（1）严密观察患者生命体征、瞳孔、神志、舌脉等变化，发现异常，及时报告医师。（2）根据病情，给予正确体位。对烦躁不安患者加床栏或用约束带妥善约束，防止发生意外。（3）注意观察分泌物、排泄物。对疑似服毒、诊断不明的昏迷患者，按病情及时收集相应标本送检。（4）注意治疗效果及药物不良反应等，发现异常，及时报告医师。（5）随时检查各种管道是否通畅，发现异常，及时处理。（6）对诊断不明的急腹症患者禁用镇痛药物。（7）及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，采取相应的护理措施。（8）凡涉及法律纠纷的患者在抢救的同时，应及时向有关部门报告。9、遵医嘱准确给药，注意观察用药后的效果及反应，并向患者做好药物相关知识的宣教。10、遵医嘱给予饮食护理，指导饮食宜忌。11、关心患者，做好情志护理。12、根据患者病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾病、治疗、护理等知识有一定了解，积极配合治疗。13、需急诊手术患者，遵医嘱做好术前准备，并通知手术室。14、对转科、转院的垂危患者做好护送及交接工作。15、预防院内交叉感染（1）严格执行消毒隔离制度。（2）做好病床单位的终末消毒处理。16、做好出院指导，并征求意见。第二节 中风护理常规因素体痰热内盛、阴虚阳亢或气血亏虚，遇饮食、情志、劳倦诱因等所致。以突然昏仆、不省人事、口舌歪斜、半身不遂、语言謇涩，或仅见口眼歪斜为主要临床表现。病位在脑，涉及肝肾。脑血管意外可参照本病护理。（一）护理评估1、生命体征、意识、神志、瞳孔、肢体活动、语言表达等情况。2、生活方式及休息、排泄等状况。3、心理社会状况。4、辨证：风火蔽窍、痰火闭窍、痰湿蔽窍、元气衰败之中脏腑证；肝阳暴亢、风痰阻络、痰热腑实、气虚血瘀、阴虚风动之中经络证。（二）护理要点1、一般护理（1）按中医内科急症一般护理常规进行。（2）卧床休息，取适宜体位，避免搬动。若呕吐、流涎较多者，可将其头偏向一侧，以防发生窒息；对烦躁不安者，应加床档保护。（3）注意患肢保暖防寒，保持肢体功能位置。（4）加强口腔、眼睛、皮肤及会阴的护理。用盐水或中药液清洗口腔；眼睑不能闭合者，覆盖生理盐水湿纱布；保持床单位清洁，定时为患者翻身拍背；尿失禁者给予留置导尿，定时进行膀胱冲洗。（5）伴神昏者参照神昏护理。2、病情观察，做好护理记录（1）密切观察患者意识、生命体征、神志、瞳孔、四肢活动等情况。（2）发生头痛、颈项强直、呕吐、呕血时，应报告医师，及时处理。3、给药护理（1）服中药后避免受风寒，汗出后用干毛巾擦干。（2）服药后观察患者病情的逆顺变化。（3）及时记录服至宝丹、牛黄清醒丸、苏合香丸等辛香开窍、急救醒脑之品的时间，神志清醒后立即报告医师。（4）服降压药、脱水药时，应观察血压变化，防止头晕，注意安全。4、饮食护理（1）饮食宜清淡、少油腻、易消化，以新鲜蔬菜、水果为主。（2）昏迷和吞咽困难者，可采用鼻饲，以保持营养。5、情志护理（1）中风患者多为心火暴盛，应耐心做好情志护理。解除患者的恐惧、急躁等情绪，避免不良刺激。（2）对神志清醒患者及家属进行精神安慰，使其消除紧张、恐惧、焦虑等不良情绪，积极治疗。6、临证（症）施护（1）高热者，头部给予冰袋冷敷。（2）元气衰败者，突然出现昏仆、不省人事、目合口开、手撒肢冷、脉微欲绝时，遵医嘱艾灸等救治。（3）尿潴留者，可按摩腹部，虚者加艾灸，必要时遵医嘱行留置导尿。（4）便秘者，遵医嘱给予通便中药内服。（三）健康指导1、保持心情舒畅，避免急躁恼怒、情志过激而使疾病再度复发。2、生活起居有常，避免过劳，适当休息。随天气变化增减衣被，注意保暖。3、饮食以低盐、低脂肪、低胆固醇食物为宜，多吃新鲜水果、蔬菜及豆制品，不宜过饱，忌食辛辣、刺激之品，戒烟酒。4、保持大便通畅，避免用力过度，以免再发脑出血。经常食用含纤维素多的新鲜蔬菜、水果，以润肠通便。5、积极治疗原发病，按时服药，注意血压的变化，定期到医院复查。6、根据自身的情况，适当参加锻炼，加强肢体功能活动。第三节 咳嗽护理常规因邪客肺系，肺失宣肃，肺气不清所致。以咳嗽、咯痰为主要临床表现。病位在肺，涉及脾、肾。呼吸道感染、急性及慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺结核、肺脓肿等可参照本病护理。（一）护理评估1、咳嗽的声音、时间、性质及伴随症状。2、咯痰的性状、颜色和气味。3、心理社会状况。4、辨证：风寒束肺证、风热犯肺证、燥邪伤肺证、痰热壅肺证、肝火犯肺证、痰湿蕴肺证、肺阴亏虚证、肺气亏虚证。（二）护理要点1、一般护理（1）按中医内科一般护理常规进行。（2）咳嗽严重者卧床休息，痰多者取侧卧位，经常变换体位，将痰排出，必要时协助翻身拍背。2、病情观察，做好护理记录（1）注意观察咳嗽声音、时间、性质、节律和咯出痰的性状、颜色气味等特征，以及有无恶寒发热、紫绀、汗出等伴随症状。（2）胸痛气促、久咳、痰中带血，立即报告医师，配合处理。（3）痰呈黄绿色脓性痰，或大咯血时，立即报告医师，配合处理。（4）年老久病，痰不易咯出，出现体温骤降、汗出、尿少、头昏、心悸、嗜睡、四肢不温等脱证时，报告医师，配合处理。3、给药护理（1）中药汤剂一般宜温服。（2）风寒、阳虚者中药宜热服，药后加盖衣被，以助微微汗出。4、饮食护理（1）饮食宜清淡、易消化、富营养之品，忌肥甘、油腻、煎炸、辛辣刺激性饮食及烟酒。（2）风热、燥邪犯肺咳嗽宜食清热润肺化痰之品。（3）肺肾阴虚咳嗽宜食生津、润肺、止咳之品。5、情志护理：保持精神愉快，对久咳不愈和肝火犯肺咳嗽的患者，做好情志调护，避免精神刺激，学会自我调节。6、临证（症）施护（1）风寒束肺咳甚者，遵医嘱给予背部拔火罐或镇咳药。（2）风热、燥邪犯肺咳嗽，干咳少痰、粘稠难咯，遵医嘱用中药雾化吸入。（三）健康指导1、鼓励患者适当户外活动，平时注意身体锻炼，以增强体质，改善肺功能。2、意四时气候变化，随时增减衣服，注意寒暖，预防感冒。第四节 肺胀护理常规因反复发作迁延不愈，使肺气胀满，不能敛降所致。以胸中胀满，痰涎壅盛，喘咳上气，动后尤显，甚者面色、唇舌发绀，心慌浮肿为主要临床表现。病位在肺，涉及心、脾、肾。慢性气管炎、肺气肿、肺源性心脏病等可参照本病护理。（一）护理评估1、咳嗽、咯痰、喘息及痰量、性质、颜色和气味。2、生活自理能力。3、心理社会状况。4、辨证：寒饮束肺证、痰湿壅肺证、痰热郁肺证、痰蒙心窍证、肺肾气虚证。（二）护理要点1、一般护理（1）按中医内科一般护理常规进行。（2）重症患者卧床休息，胸闷喘息取半卧位，病情缓解或轻症可适当活动，逐渐增加活动量，不宜过劳。（3）重症患者做好口腔及皮肤护理，浮肿者记录出入量。（4）鼓励患者咳嗽、排痰，必要时体位引流。2、病情观察，做好护理记录（1）密切观察生命体征、喘息、浮肿、咳嗽、咯痰等变化。（2）出现神志恍惚、面色青紫、痰声漉漉、四肢发凉时，报告医师，配合处理。（3）出现面赤谵语、胸中闷胀、烦躁不安、舌强难言时，报告医师，配合处理。（4）出现神志不清、气促、冷汗、四肢厥冷、脉微欲绝时，报告医师，配合处理。3、给药护理：中药汤剂一般宜温服，服药后观察效果和反应，并做好记录。4、饮食护理（1）饮食宜清淡可口、富营养、易消化，忌食辛辣、煎炸或过甜、过咸之品。（2）寒饮束肺者，忌食生冷水果。（3）痰热郁肺者，可饮清热化痰之品。（4）有心衰和水肿者，给予低盐或无盐饮食。（5）多汗者，注意补液，给予含钾食物。（6）纳呆者，可少食多餐，并注意饮食的色、香、味。5、情志护理：本病缠绵难愈，患者精神负担较重，指导患者自我排解方法，树立战胜疾病信心，积极配合治疗与护理。6、临证（症）施护（1）痰热郁肺、痰黏稠难咯出时，给予雾化吸入，必要时吸痰，保持呼吸道通畅。（2）出现呼吸困难、呼多吸少、动则喘促、紫绀时，立即给予低流量持续吸氧，观察吸氧效果，并做好气管插管或气管切开准备工作，随时准备协助医师进行抢救。（3）躁动不安者，遵医嘱使用镇静药。（三）健康指导1、加强锻炼，劳逸适度。2、慎风寒，防感冒。3、饮食有节，戒烟酒。4、积极治疗原发病，定期去医院复查。第五节 消渴护理常规因禀赋不足，阴虚燥热所致。以口渴引饮为上消、善食易饥为中消、饮一溲一为下消，统称消渴。病位在肺、胃、肾。糖尿病、尿崩症等可参照本病护理。（一）护理评估1、既往饮食结构和习惯、家族史。2、病程长短、患者对疾病的认知程度及生活自理能力。3、并发症。4、心理社会状况。5、辨证：燥热伤肺证、胃燥津伤证、肾阴亏虚证、阴阳两虚证、阴虚阳浮证。（二） 护理要点1、一般护理（1）按中医内科一般护理常规进行。（2）遵医嘱定期检查血糖和尿糖的变化。（3）准确记录24小时出入量，每周定时测体重。2、病情观察，做好护理记录（1）观察患者神志、视力、血压、舌脉、皮肤等情况。（2）患者突然出现心慌头晕、出虚汗、软弱无力等低血糖现象时，报告医师，并配合处理。（3）出现头痛头晕、食欲不振、恶心呕吐、烦躁不安、呼出烂苹果气味时，报告医师，并配合处理。（4）出现神昏、呼吸深快、血压下降、肢冷、脉微欲绝时，报告医师，并配合处理。3、给药护理：严格按医嘱服用降糖类药物。4、饮食护理（1）遵医嘱进食，控制总热量。（2）禁食糖、烟酒，少食煎炸食物。（3）可适当增加蛋白质、水煮蔬菜类食物。5、情志护理：增强与慢性疾病作斗争的信心，保持乐观情绪，积极配合治疗。6、临证（症）施护（1）上消（燥热伤肺证），遵医嘱给予中药泡水代茶饮。（2）中消（胃燥津伤证），大便秘结时，可食用多纤维蔬菜或遵医嘱口服通便药。（3）下消（肾阴亏虚证），可进行穴位艾灸；口渴时遵医嘱给予中药泡水代茶饮。（4）神昏者，按神昏常规护理进行。（5）出现低血糖时，立即给予糖水或果汁、巧克力、饼干等，必要时遵医嘱给药。（6）有皮肤瘙痒、疖肿、痈疽者，嘱患者切勿搔抓，以免引起皮肤感染。（三） 健康指导1、向患者讲解饮食疗法，使患者合理安排每日膳食。2、避免精神创伤和过度劳累。3、指导患者掌握自我监测血糖和尿糖的方法。4、讲解本病并发症的表现，如眼部病变、足部感染等，以便及时发现，及时处理。5、指导患者保持皮肤清洁干燥，勤洗澡、理发、修剪指甲；内衣、鞋袜要柔软宽松；趾端要保暖。6、定期复查，随身携带糖尿病治疗保健卡，以防发生低血糖时，可采取急救措施。7、根据患者具体情况选择运动方式，以不感到疲劳为宜。第三章 外科手术护理常规（一）术前护理1、遵医嘱完善术前各项检查。2、针对患者存在的心理问题做好情志护理。3、结合疾病做好健康教育。4、术前清洁皮肤，遵医嘱行手术区备皮，做好护理记录。5、术前晚遵医嘱给予安神镇静药物，保证患者休息。6、术日晨护理（1）遵医嘱放置胃管、尿管，排空膀胱。（2）取下义齿、眼镜和贵重物品，交家属保管。（3）遵医嘱给予术前用药，将病历、X线片、CT片及术中用药等手术用物带入手术室。（4）再次核对患者姓名、床号及手术名称。7、根据手术要求准备麻醉床、氧气及监护仪等用物。（二）术后护理1、术后根据患者病情遵医嘱送入ICU或普通病房。2、根据麻醉方式、手术部位和各专科特点决定患者卧位。3、病情观察，做好护理记录（1）严密观察生命体征。（2）记录出入量，注意体液平衡。（3）评估肠蠕动功能恢复的情况。（4）禁食期间遵医嘱准确补液，维持水电解质平衡。（5）保持引流管通畅，定时观察引流液的颜色、性质及量。发现异常报告医师，及时处理。（6）定时查看敷料，观察有无出血和分泌物，注意其颜色、性质及量，定期更换，做好记录。（7）评估伤口疼痛的性质、程度、持续时间，分析疼痛原因，遵医嘱用针刺或药物止痛。4、针对不同的情绪反应，鼓励患者树立信心，战胜疾病。三、肠痈（一）疾病名称：因饮食不节、湿热内阻，使败血浊气雍遏于阑门所致。以转移性右下肠痈为主要临床表现。病位在肠。急慢性阑尾炎化脓性阑尾炎及阑尾周围脓肿。（二）护理评估： 1、腹病的性质、部位、持续时间，腹肌紧张度，有无压痛、反跳痛等。2、心理社会状况（三）辨证分型及临床表现：1、气滞血瘀：身热不高，腹痛隐隐，持续不休或阵发性加重，且多位于右下腹，或可触及包快，脉弦或细，舌质淡红，苔薄白或白腻。2、湿热雍积：身热口渴，腹痛明显，恶心呕吐，大便秘结或泄泻，小便短赤，脉弦数或滑数，舌质红，苔薄黄或白腻。3、热毒炽盛：高热口干渴，腹硬满剧痛，面红目赤，口焦唇裂，大便干结，小便短赤，脉弦滑数，或洪大，舌质干红或绛，苔黄燥或起芒刺。（四）临证施护：1、腹痛甚时可遵医嘱针刺止痛。2、腹痛或有包块时遵医嘱外敷中药膏。3、手术后鼓励患者早期下床活动，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生。（五）护理要点：1、一般护理（1）按中医外科一般护理执行。（2）指导病人注意休息，手术后6小时生命体征平稳一般取半卧位。2、病情观察,做好护理记录（1）观察腹痛部位、性质、程度、时间，肌紧张的变化，腹部包块等情况。（2）观察患者神志、面色及生命体征的变化。3、给药护理 （