论司内揣外辨证观.doc

inside-out dialectical viewSpecialty: Clinical Basic-ShangHanLun of TCMAuthor: Peizeng HuTutor: prof Jianguo JiangABSTRACTBy studying LingShu WaiChuai,the author raises the topic on theory of inside-out andoutside-in with a totally new view, discusses it mainly from perspectives of philosophyessence，sum-up of classic books pre-Han Dynasty, theory researches and practical casesetc.This dissertation discusses inside-out on the aspects ofinapparentnessapparentness,existence-inexistence, dialectical relationship of underlying laws andapparent symptoms; points out the study lays emphasis onnei and explores how tounderstand nei; as well, raises the criteria of standardizinginsideshould be“inapparentness” .In the company of the relativity and flexibility referred by “nei” “wai”“yuan” “jin”, “nei” is defined as “underlying law”, sometimes termed as “dao”.As for the human being, mastering lifes “underlying law” is the precondition of caringlife and treating potential disease.Only if the internaldaois grasped can we foresee andtake measures of life-and-health care, initiative treatment and after-illness recuperation.Furthermore, this thesis explores the practical implementation of “inside-outdialectical view” within Shang Hang Lun in terms of customary disease name, symptomand pulse palpation diagnosis, treatment principles and solutions.The thinking mode of “inside-out dialectical view” in this thesis contributes positivesignificance to enriching the clinical practices of traditional Chinese medicine in diagnosisandtreatment,disposingthestereotypicalthinkingand,developingflexible,comprehensive and proactive diagnosis and treatment thinking.KeywordsInside-out thinking Outside-in thinking Yin-yang Dao目录引正言 . 1文 . 3一、对内经原文及注解的文献梳理 . 3二、“内”“外”“远”“近”“司”“揣”基本含义的研究 . 7（一）传统观点对“内”与“外”的论述 . 7（二） 现代学者对“内”“外”意义的探析 . 9（三）传统观点对“远”与“近”的论述 . 11（四）现代学者对“远”“近”意义的探析 . 13（五）对“以脉司内”的不同看法 . 14（六）司内揣外的辨证思维特点 . 18三、内外司揣辨证思维的哲学思想基础 . 20（一）道德经之“道”思想与司内揣外辨证观的形成 . 20（二）周易之“变”思想与司内揣外辨证观的形成 . 20（三）中庸之道与司内揣外辩证观的形成 . 21四、仲景司内揣外辨证思维研究 . 21（一）病名冠称的司内揣外 . 21（二）病证辨证的司内揣外 . 23（三）脉象辨证的司内揣外 . 24（四）治则治法的司内揣外 . 25五、司内揣外辨证思维的具体应用 . 27（一）司内揣外与动态辨证观的关系 . 27（二）司内揣外与整体辨证观的关系 . 28（三）司内揣外与治未病的关系 . 30（四）司内揣外与“方证相应”的关系 . 31结论 . 34参考文献 . 35致谢 . 39发表论文 . 40引言中医传统的辨证论治思维是司外而揣内，即通过望闻问切四诊，将人体表现于外的症状和体征，进行收集、梳理、分析、推理、进而诊断，我们将这个过程称之为司外而揣内。司外揣内和司内揣外，均出自灵枢外揣篇，云：“故远者，司外揣内，近者，司内揣外，是谓阴阳之极，天地之盖”。现今的教科书论述中医的辨证论治，主要是讲司外揣内，很少讲司内揣外，这是极其片面的。为了正本溯源，本文仅就“内”与“外”的概念、司内揣外的内涵及其辨证意义，作一探讨。天人合一，内外相应，是中医学整体观的重要体现。“正气存内，邪不可干”，是中医学发病观的基本认识。正是在这些理论的指导下，中医提出了“有诸内必形诸外”的疾病认识论，于是才有了通过“司外”而进行“揣内”的临床辨证观。所谓天人合一，是说人作为自然界的生灵，生活在大自然中，人体之气与天地之气息息相关，处处呼应。人体一小宇宙，天地一大宇宙，在人体则“清阳出上窍，浊阴出下窍”，在天地则“地气上为云，天气下为雨”。内经的这种人体内外相应的思想，就决定了自然界的非时之气，一旦侵袭人体，必然自外而内，影响内里之脏腑气血。内里脏腑气血紊乱，进而反应于外表。所以通过体表反应的种种表现，可以推测内里的脏腑的各种病变。人体自身亦是一个整体，内里五脏之心肝脾肺肾，与外表五体之皮肉筋脉骨，经络连属，气血沟通，息息相关。所谓“正气存内”，就是指体内的脏腑调和、气血充足。在这种情况下，一般说来邪气是很难侵犯的。一旦脏腑气血失去冲和，或虚或实，或寒或热，病由丛生。这就是所谓的“邪之所凑，其气必虚”。所以内伤之病，虽然发自脏腑内里，由于整体的因素，症状体征必然体现于外表。我们可以通过外表的症状体征，运用中医的整体观念和辨证理论，推测、判断内在的脏腑病变。这个诊断思维的过程就称之为“司外揣内”。根据内经所论，中医的辨证思维，除了司外揣内，还有一个与此相应的、也是相反的“司内揣外”。无疑，“司内揣外”，与传统的、公认的、常规的、符合由表及里思维逻辑的“司外揣内”，是格格不入的，当然也极少有人论及。正因为此，所以有必要对其辨证意义进行发掘。为了全面理解内经“远者，司外而揣内，近者司内而揣外，是谓阴阳之极，1天地之盖”的论述，我们先系统总结梳理一下原文及后世注家的认识，以利于更深刻的认识这句话的意思。2正文一、对内经原文及注解的文献梳理黄帝曰余闻九针九篇，余亲授其调，颇得其意。夫九针者，始于一而终于九，然未得其要道也。夫九针者，小之则无内，大之则无外，深不可为下，高不可为盖，恍惚无穷，流溢无极，余知其合于天道人事四时之变也，然余愿杂之毫毛，浑束为一可乎？杨上善1训为：九篇，谓九针章别即为篇，非是一部总有九篇也。调，谓一同指归。要道，谓浑一之妙也。九针之道，小之有内，则内者为小，针道非小也。故知针道小者，小之穷也。针道之大有外，则外者为大，针道非大也。故知针道大者，大之极也。针道之深，更有下者，则针道非深。故知针道深者，深之深。针道之高，更有高者，则针道有盖。故知针道高者，高之高。穷之更妙，故不可穷也。余知针理与道，变似万端，而愿参之同毫厘之细，浑之若众妙之一也。同毫厘之细，有神使之明；若众妙之一，得万事之毕。极之愈巧，故亡极也。天道人事四时之变既然，余知针道与之同者也。张志聪2训为：此章帝以九针之道，合而为一，以应天道。夫九针者，始于一以应天，二以应地，三以应人，四以应时，五以应音，六以应律，七以应星，八以应风，九以应野。始于一而终于九者，合于天地人事四时之变也。然道之要，唯一而后能贯通。张景岳3训为：调，法度也。言颇得其详也。始于一终于九者，尽天地之大数也。针数应之，故小则无内，大则无外，深则无下，高则无上，其于天道人事四时之变无所不合，故散之则杂如毫毛，约之则浑束为一。一者，欲得其要也。这段话总体意思是说：“九针之道，至大至微，变化万端，很难掌握，黄帝愿掌握其道，以执一而驭万”。岐伯曰明乎哉问也。非独针道焉，夫治国亦然。黄帝曰余愿闻针道，非国事也。岐伯曰夫治国者，夫惟道焉，非道，何可小大深浅杂合而为一乎？杨上善4认为：毫细浑一之道，用之针液，可以遐年，以之保国，可以延祚，非大圣之明，孰能问此？针道去病存己，国事即先人后己，存身与利人两异，恐针道非理国之要。理国，安人也。针道，存身也。安人之与存身，非道不成，故通两者浑然为一也。两者通道，故身国俱理耳。夫积小成大，故小大不可异也；益浅为深，故深3浅不可殊也。针道者，即小与浅也；理国者，即大与深也。所以通为一，即针道、理国得其妙也。张志聪5训为：夫治民与自治，治彼与治此，治大与治小，治国与治家，夫惟道而已矣。故非独针道，治国亦然。岐伯以九针之道，合于阴阳，推之可千可万，合之惟归于一。犹庖牺氏之卦象，有变易不易之理。所以修身齐家治国平天下，总不外乎此。张景岳6训为：至大至小，至浅至深，无不有道存焉！故治国有道，治针亦有道。必知乎道，乃可合万变而为一矣！这段话总体意思是说：“针道与治国之道其理同。其中蕴含了“身国同构”的理念。胡孚琛氏7说：“道学是一种身国同构的学说，道的原则既可用于治身，也可用于治国，推而至于天下，故倡导天人同构，身国一理。”素问灵兰秘典论篇所提到的十二官相使和本篇也有异曲同工之处。要点就在于“必知乎道”。只有知乎道，则可大小浅深杂合为一。”黄帝曰愿卒闻之。岐伯曰日与月焉，水与镜焉，鼓与响焉。夫日月之明，不失其影，水镜之察，不失其形，鼓响之应，不后其声，动摇则应和尽得其情。杨上善8训为：以下设日、月、水、镜、鼓、响六譬，欲穷存身安人微妙之道。针药有道，故浑一而用巧；理国有道，故政同而理能。是以针药正身，即为内也；用之安人，即为外也。内，譬日、月、水、镜、鼓、响者也；外，譬光、影、形、象、音、声者也。针法存身和性，即道德者也；摄物安人，即仁义者也。故理身理国，动摇应和，尽和群生之情，斯乃至真之道也。不后者，同时者也。张志聪9训为：此言浑束而为一者，合于天之道也。日月丽天，绕地即转，不失其光明之影。司天在上，在泉在下，如水与镜，不失其照应之形。动静有常，刚柔推荡，如鼓与响，不失其传应之声。言天道也，动摇则应和，尽得其情者，外可以揣内，内可以揣外。外内相应，天地之道也。张景岳10训为：道本无形，何从察之？在明其理，得其情耳。故如日月之于影，水镜之于形，鼓之于声，有动则有应，有应则可知，惟其至明，故能尽得其情。这段话的意思是，道隐而不显，若欲察道，必借外物以明之。故举例日与月、水与镜、鼓与响以明其内外阴阳天人之相应。要点在相应的“应”字。黄帝曰窘乎哉！昭昭之明不可蔽。其不可蔽，不失阴阳也。合而察之，切而验之，4见而得之，若清水明镜之不失其形也。杨上善11训为：以阴阳察于内外，故照照不可蔽者也。以内外合而察之，以志意切而取验，故见而得之，见得之明，若水镜之明，不相失之也。张景岳12训为：道者一也，一生二，阴阳而已。不失阴阳，则昭昭之明不可蔽矣。合而察之，参合阴阳而详察也。切而验之，从其切要而辨证也。故可见可得，如清水明镜之无所失也。这段话主要说，若得阴阳之要，即所谓“明于阴阳，如醉之醒。”故昭昭之明不可蔽。故须“合察、切验、见得”就像清水明镜所示一样明显清晰。五音不彰，五色不明，五脏波荡，若是则内外相袭，若鼓之应桴，响之应声，影之似形。杨上善13训为：五音、五色，即外也；五脏，即内也。以五脏神性波荡，故音色不彰明。举此三譬，以晓物情也。袭者，因也。鼓、声与形为内，近也；桴、影及响为外，远也。张景岳14训为：五音五色见于外，因脏气而彰明也。五脏之气藏于内，因形声而发露也。外之不彰不明者，知内之波荡也。即如鼓非桴也，得桴而后鸣；响非声也，得声而后应；影非形也，得形而后见，是皆内外相袭而然。袭，因也。桴音孚。此处提到五音、五色、五脏，内外相袭犹如鼓桴、响声、影形之相应，举此三譬，以明其相应之理。故远者司外揣内，近者司内揣外。是谓阴阳之极，天地之盖，请脏之灵兰之室，弗敢使泄也。杨上善15训为：远者所司在外，以感于内，近者所司在内，以应于外，故曰揣也。揣，度也。是为阴内阳外感应之极理，以是天地足盖，无外之大。杨氏之注独高出诸家，点出阴阳相感之理，其义尤深，若较之张志聪氏，实有要言不繁之感。张景岳16类经卷十九第十二训为：揣，推测也。司，主也。远者主外，近者主内，察其远能知其近，察其内能知其外，病变虽多，莫能蔽吾之明矣。内外远近无所不知，以其明之至也，阴阳之道尽于此矣。张氏训“司”为“主”，不如“训”为“伺”。远者主外，近者主内，固然是正确的。其“察其远能知其近，察其内能知其外”，则从疾病的初起现在将来这个时间轴上对疾病能更有预见性的把握，可5以给人更多的启发。马玄台17训为：人身之音与色，是之谓远，可以言外也，而即外可以揣五脏之内者。人身之五脏，是之谓近，可以言内也，而即内可以揣音与色之在外者。此乃阴阳之极，天地之盖。马注平正通达，大意已备。可惜没有景岳从时间上考虑的韵味。张志聪18训为：此言天地之道，而合于人道也。夫六气主外，天之道也。五运主内，地之道也，而人亦应之。六气运行于上下，以应十二经脉，如升降息，则气立孤危。五运出入于外内，以应五脏之气，如出入废则神机化灭。是以五音五色之彰明于外者，五脏之气着也，如五脏波荡于内，则五音不彰，五色不明矣，此外内相袭，若桴鼓影响之相应也。远者司外揣内，应天之道也。近者司内揣外，应地之道也。是谓阴阳之极，天地之盖。藏之灵兰秘室，不敢妄泄也。杨元如曰，始云高不可为盖，谓天之覆盖于上也。又曰，天地之盖，谓天包乎地之外，上下合而为盖也。此章始论合束为一以应天道，然后提出天地阴阳上下外内，犹卦象之始于一而成两，奇偶相合而为三，三而三之成九，九九八十一，以起黄钟之数，是九针之道。合于天地人事四时之变，如杂之毫毛，若浑然为一，复归于天道之无极也。朱济公曰，九针者，有九针之名，有九针之式，合而为一，是为微针矣，此篇照应首章之义。张氏之注对天人相应之理于此阐发尤深，若结合马注，尤为妥帖。徐国仟、张灿岬19对前三医家所注，观点如下：“按马注据灵枢本文以音色为外，以五藏为内固是。杨张二注，概而言之，义尤深。然张注训“司”为“主”，不若训“察”为得。此以形见于外者为远，以藏伏于内者为近。故言察外可以揣测其内，察内可以揣测其外”。陈群益20：“伺，候也，察视也。远近内外，乃指脉证藏府而言，谓观其脉证，可以测知何藏何府之受病，是为远者伺外揣内也。辨藏府之病，亦可以测知何脉何证之当见，是为近者伺内揣外也”。根据注家及近代医家所论，这一段“远近”和“内外”并提，提示我们审察内外远近的关键，在于由阳知阴，由阴知阳，隐显兼顾，阴阳互揣。在天人层面来说，就是天人一体，天人相应。在人体来说，内外互揣也就是阴阳五行之理在身体不同部位的相互印证，从这个意义上来讲，不管是症还是脉，都是外在的表现，这也是本篇题名外揣的用意所在，而其要在明“道”。内经所论，是秉持天人一体、天人一理的层面，运用“推天道以明人事”的6思维方式。我们理解这个问题，也必须依据这个思路进行分析。古人司外揣内的思路，从“天”而言，是“清阳为天，浊阴为地，地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气。”这是对自然界气水升降规律的观察。由天及于人而言，便是“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六府”(素问阴阳应象大论)，进而据之于脏腑，更明确认识到“气之大别，清者上注于肺，浊者下走于胃，胃之清气上出于口，肺之浊气，下注于经，内积于海。”(灵枢阴阳清浊第四十)在这里，首先是司外揣内地发现和提出问题，进而司内揣外地观察体验，在二者相互印证的基础上，升降学说便得到确立。“升降出入，无器不有”，“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”(素问六微旨大论)，这样精辟的辨证思想，绝不是拘于狭隘形体的分割所能达到的。只有把握了事物的内在发展规律，就可得知事物发展的走向，从而达到预测、预知、预防的效果。司揣内外，深深蕴藏着中医学的辩证思想，也深深体现着中医学的辨证思维。二、“内”“外”“远”“近”“司”“揣”基本含义的研究（一）传统观点对“内”与“外”的论述关于“司”与“揣”，意思比较明确，诚如类经所云：“揣，推测也；司，主也。”至于“内”与“外”，则说法颇多。通过对内经、难经、伤寒论等书及其注家注解的检索，关于“内”与“外”，主要意思总结为十种。（1）部位之意部位分内外。治病调阴阳，当知晓内外表里之部位。比如内经记载：“黄帝问曰：病之中外何如？岐伯答曰：调气之方，必别阴阳，定其中外，各守其乡。内者内治，外者外治”。难经七十二难21曰：“调气之方，必别阴阳者，知其内外表里，随其阴阳而调之”。伤寒论中也有大量的条文论述疾病的内外部位的辨证，如第 148 条论述小柴胡汤证的辨证云：“此为半在里半在外”，兹不一一列举。（2）色脉之意色脉分内外，如素问征四失论云：“精神不专，志意不理，外内相失，故时疑殆”。王冰22注为：“外谓色，内谓脉也”。可知王冰认为，外内相失就是色脉相失。太素 知针石23“众脉弗见，众凶弗闻，外内相得，毋以形先”。杨上善解为：“病人众病脉候不见于内，诸病声候不闻于外，内外相得为真，不唯形之善恶为候也”。由杨注可知，众病脉候属内，诸病声候属外，脉候相得才能得其真要，而不7只诊察症状的严重与否，也说明色脉是分内外的。（3）脉之太过不及之意脉的太过与不及可分内外。如素问玉机真脏论云：“帝曰：然而脾善恶可得见之乎？岐伯曰：善者不可得见，恶者可见。帝曰：恶者何如可见？岐伯曰：其来如水之流者，此谓太过，病在外。如鸟之喙者，此谓不及，病在中”。（4）四诊之意四诊分内外，即望闻以知外、问切以知内的意思。如难经六十一难云：“经言以外知之曰圣，以内知之曰神，此之谓也”。滑伯仁在难经本义24中注云：“以外知之望闻，以内知之问切也。”（5）内证外证之意病症分内外。可分为内证和外证。如难经十六难25云：“是其病有内外证，其病为之奈何？假令得肝脉，其外证善洁、面青、善怒。其内证齐左有动气，按之牢若痛。”（6）外感内伤之意内伤外感分内外。如太素邪传26云：“此外内三部之所生病者也。”杨上善注为：“忧思为内，重寒为外，入房当风以为内外，故合前三部所生病”。忧思乃情志为病，故发于内；重寒乃外感为病，故发于外。入房耗精于内，当风受邪于外，故“以为内外”。（7）脏腑之意脏和腑分内外。如太素人迎脉口诊27云：“黄帝曰：外内皆在焉。外腑内脏，并有甚衰，故曰皆在”。此处以脏腑比较言之，则腑为外，脏为内。（8）皮肤筋骨之意皮肤和筋骨分内外。如太素阴阳杂说28云：“五脏六腑，即表里阴阳也。皮肤筋骨，即内外阴阳也。”此亦属相对而言，不但脏腑如此，即使皮肤筋骨亦可以内外分属阴阳。（9）天人关系之意天人之间也可以相对的划分内外。内经中关于天人相应的论述很多，根据天人相应的理论，形成了人与居处方域、社会、自然形成互相作用的大系统。其中有两个要点需要把握：其一，内与外、远与近是一体的整体观；其二，天人相应是以人为8核心，故“人”当属于“内”；自然社会的“天”，自然属于“外”。根据内外互揣的原理，在天人相应的情况下，我们则可因人而知天，因天而知人。比如在天地则“地气上为云，天气下为雨”，在人体则“清阳出上窍，浊阴出下窍”，就非常明显的体现了天人相应的观点。这也正体现了内经中内外的相对性思想，而前述脏腑，筋骨，内伤和外感的内外划分也体现了这种思想。（10）有形无形之意有形和无形也可以分内外。前述九种说法，以病变部位和内外证候最为多见。但须知，“内”不仅仅是包涵部位和症状的概念，还含有内在规律的意思。因为无论司内揣外还是司外揣内，最重要的着眼点还是“内”。理解“内”与“外”，笔者认为应该分层次，如果从有形和无形的观点看，在有形层面上，则有形之脏腑应该是脏为内，腑为外；以脉症而言，则脉司内而症属外。无形之道（或称之为规律）和有形之脏腑形体又是一对内外的关系，根据道家的“贵无”思想，则有形之脏腑形体为外，无形之道（规律）为内。（二）现代学者对“内”“外”意义的探析有现代学者对于内经内外互揣之“内”与“外”的涵义，以及内经的这一辨证思维方法，给中医理论和临床的影响，进行了论述和阐发，很有借鉴之处。值得进一步探析之。李书田29提出：自古以来，对“内”的理解无非有三种：一种观点认为“内”之一词 ，大有深意。持此观点者以明代医家为众，如吴昆在素问注、王九达在内经合类中并言：“五内阴阳之谓内。”张介宾在类经卷一注中：“两经者，曰素问，曰灵枢。内者，性命之道；经者，载道之书。”杨殉在 针灸详说中云：“内者，深奥。”方以智在通雅中云：“岐黄言内经，言身内。”其说虽繁，不尽相同，但其共同之处是，都抛开“外”字而谈内，置黄帝外经于不顾。第二种观点，则认为“内” 与“ 外” 相对， 各有其义，而其说又有不同。柳长华在“ 汉书艺文志医经著录研究”一文对此类观点有详细的叙述：如顾实在汉书艺志通释中说： 大抵内篇为作者要旨所在，外篇其绪余耳。”余嘉锡在古书通例中云： 凡以内外分为二书者，必其同为一家之学，而体例不同者。”柳长华则赞成章学诚的观点，认为“章学诚把书籍分为阐述理论和方法的两大类，在每一大类中，讲理论的书籍放在前面，讲方法的书籍依次排类，这种排列方法，大致符合方技略著录之例，9“ “但医经一种之中，也可以此例类之，讲理论的放在前边，称为内经，讲方法的放在后边，称为外经。”第三种观点，则认为“内”与“外”相对，仅表次第而己，非有他义。如丹波元简于素问识中云：“内外相对名之焉尔，不必有深意”。涩江抽斋在灵枢讲义中将其义引发得更为清楚：“内外 以次第名焉者，不必有深意”。那么，这个“内”字究属何义呢? 内，甲骨文、金文的字形是人进入屋里，是个会意字。说文：“内，入也。从冂，自外而入也。”桂馥义证：“凡自外入为内，所入之处亦为内。” 张日升 金文诂林：“金文从冖从入引申为外内之内，又孽乳为出纳之纳。”可见“内”的本义是进入，引申为里面，与“外”相对。“内”的这一含义，对我们理解由此而延伸出的其他意义非常有启发性。当内外相对，表示其事物的轻重主次时，内常表示其重，而外常表示其轻。如张仲景在伤寒论序中即用“内”来指代宝贵的身体，而用“外”指代名利，云：“居世之士 崇饰其末，忽弃其本，华其外而悴其内。皮之不存，毛将安附焉? ”张仲景在这里将“本”、“内”、“皮”归为同类含义的词，而将“末”、“外”、“毛”归为同类含义的词，可见其“内外”的区别。在古代，当书籍用内外表示时，本门的、主要的、表达作者主旨要义的为内，而外家的、次要的、不能反映作者主要思想观念的则为外。可知，“内外”常带有远近、主次、轻重之分。伤寒论和内经成书年代相去不远，故探讨伤寒论的“内外表里”对于说明内经的问题也是很有帮助的。柯雪帆30先生曾细致整理过伤寒论里的“表”“里”“内”“外”四字的涵义，本文引用时在不影响原意的情况下略有改动。据其分析来看，“表”与“外”的涵义是基本相同。即表与外都可以指表证，在某些场合都可以指体表。“表”字与“外”字也没有明显的范围大小的差别。只是在用字习惯上略有差别，表字较多地使用于典型的表证，外字则较多地用于不典型的表证，但这仅仅是数量上区别，在医学涵义上是相同的。“里”与“内”的涵义大体相同，或指里证，或指人体内部。“里”与“内”在用字习惯上有所不同。严格指里证时大多用“里”字而较少用“内”字。“内”字较多地作为一般用语使用。通过以上的结论可以基本推定表与外，内与里是涵义大体相同的两对概念。通过这种相对概念，我们可以探讨阴阳规律在人体的应用并清楚的表述出来。10李成卫31认为：伤寒论中的表、里，指人体躯干的外部躯壳和内部脏腑，作为疾病和症状发生的部位应用于诊治体系中。它们源于汉前的医经家和经方家，处于医经家与经方家的学术融合的开端，而以医经家为主。在汉前医经家，表里概念具有实体性、多样性、重脉象以及用于所有疾病的诊治等特征；表里的应用具有医经家经脉治疗学表里概念的特点。药物治疗学不以针灸等经络刺激疗法为主要治疗手段，这样医经家表里概念在晋唐时期的药物治疗学中逐渐发生转化，继承了医经家脏腑经络、表里脉诊等知识和理论，融入药物治疗学中的大方向。医经家的知识和理论为直接引入，病因、发病、病机的表里分析及脉象诊断等内容创造了基础，在疾病的诊断中体现最多，而晋唐时期方剂的应用依旧以主治病症为准，一般无脉象。表里概念在以伤寒论为主要依托的广义伤寒学中依旧保留实体性、多样性、重脉象等特征，但在其他疾病的诊治中，脏腑表里关系转化为分析病症发生机理的概念，失去了实体性意义。成为分析病症脏腑归属与发生机理的关系概念。而在宋元时期广义伤寒学中，表里概念也完成了这个转化。到明清则变为百病辨证纲领之一的表里。由上面的演变过程可以看出，表里已经从大约汉代的疾病和症状发生的部位概念，经晋唐之融合，由宋而及清，演变为百病辨证纲领之一的表里。而“内”“外”的意义大体上也经历了这样一个过程，到今天，我们对司揣内外的概念已经不是内经时代单纯的疾病和症状发生部位的概念了，而是包涵病因，病位，病性，病势等等涵义的概念了。现代的中医诊断学32教材对于司外揣内是这样论述的：“外，指疾病表现于外的症状、体征；内，指脏腑等内在的生理病理本质。灵枢本脏说：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”说明脏腑与体表是内外相应的，观察外部的表现，可以测知内脏的变化，从而了解内脏所发生的疾病，认识了内在的病理本质，便可解释显现于外的证候”。此处所说的“内在病理本质”就可以基本上理解为“病机”或“内在规律”的意思了。（三）传统观点对“远”与“近”的论述对于“远”“近”的论述，内经等经典中也有大量的论述，但其意思大体有三点：1.距离的远近（1）天人层面距离的远近。如：素问六元正纪大论云：“二之气，大火正，物承化，民乃和。其病温厉大行，远近咸若，湿蒸相薄，雨乃时降”。素问五运行11大论曰：“形精之动，犹根本之与枝叶也，仰观其象，虽远可知也”。这里讲的就是距离远近。（2）人体层面距离的远近真气或者经脉之远近。如：素问调经论岐伯曰：“持针勿置，以定其意，候呼内针，气出针入，针空四塞，精无从去，方实而疾针，气入针出，热不能还，闭塞其门，邪气布散，精气乃得存，动气候时，近气不失，远气乃来，是谓追之”。此处远气、近气言人体远处和近处的真气之意。灵枢经水黄帝曰：夫经水之应经脉也，其远近浅深，水血之多少，各不同，合而以刺之奈何？此处言人体经脉之远近。人体部位之远近深浅。如： 素问至真要大论曰： 病所远而中道气味之者，食而过之，无越其制度也。是故平气之道，近而奇偶，制小其服也；远而奇偶，制大其服也”。此处之远近指病位。素问针解曰：“深浅在志者，知病之内外也。远近如一者，深浅其候等也”。此处指针刺部位之深浅。难经第三十五难33曰：“五藏各有所府，皆相近，而心肺独去大肠小肠远者，何谓也？”此处也是指的部位的远近。2.时间之长短远近（1）在天运层面：主要是以时间的长短定远近。如素问天元纪大论帝曰：“善言始者，必会于终，善言近者，必知其远，是则至数极而道不惑，所谓明矣”。素问标本病传论“夫阴阳逆从，标本之为道也，小而大，言一而知百病之害，少而多，浅而博，可以言一而知百也。以浅而知深，察近而知远，言标与本，易而勿及”。均是从时间的长短定远近。素问六微旨大论“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故无不出入，无不升降。化有小大，期有近远”。此处言大化期长，小化期短，还是从时间轴上的长短来论述的。素问气交变大论云：“应近则小，应远则大”。还是从时间的长短来说的。（2）在人体层面：主要言病史时间的长短，如素问至真要大论曰：“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也”。以及灵枢五色曰：“五色各见其部，察其浮沉，以知浅深；察其泽夭，以观成败；察其散搏，以知远近；视色上下，以知病处；积神于心，以知往今。故相气不微，不知是非，属意勿去，乃知新故”。二者均是从病史长短的角度来论述的。12 “3.远离、疏远和靠近、亲近远近在内经中还有远离和靠近的意思，如素问六微旨大论曰：“岐伯曰：君位臣则顺，臣位君则逆。逆则其病近，其害速；顺则其病远，其害微”；此处所言的远近就是指的远离和靠近的意思。素问宝命全形论岐伯曰：“凡刺之真，必先治神人有虚实，五虚勿近，五实勿远”。此处也是指的疏远与靠近的意思。素问六元正纪大论曰：“同寒湿者燥热化，异寒湿者燥湿化，故同者多之，异者少之，用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热，食宜同法”。此处说的是禁用、慎用，疏远、远离的意思。但上述疏远、远离和亲近之意与外揣篇经意不合，当去之。（四）现代学者对“远”“近”意义的探析关于“远者”和“近者”，现代学者也有不同的看法。如陆小左34认为以发病当前情况与发展趋势分远近，指出： 远是指发病当时的情况及以后的发展变化， 远者司外揣内，讲的是要根据既往的病史资料由远及近分析病情变化，分析以前医生诊断的得失，自己以前诊断的正确与否，利用前面的病史资料协助作出精确的诊断。近是指当前的发展趋势，而近者司内揣外，则要求根据诊断结果要对患者疾病的发展趋势和预后作出推测。便于治未病，如“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”等，可控制疾病的发展，使病情早日趋向痊愈。”傅贞亮35则认为在外的征象曰远，脏腑气血阴阳曰近，指出：“远者，此指反映于外的各种征象。近者，指内部的脏腑气血阴阳的活动。”以及所谓“远”，是从外在形体的变化可以测知内脏的疾病；所谓“近”，是从内脏的疾病可以推测外在的证候。这些解释都是以人体之内外来分远近。王寅等36认为，远近作为方位词，人体内的变化称之为近；疾病的外在表现曰远。指出：称之为近者，因为是人所发生的，要了解病只有先了解人体内在的结构或活动；由于疾病的外在表现并不是和疾病的本质有着绝对的线性关系，故而司外者在把握疾病本质方面，即对疾病的本质的把握和“司内揣外”相比是“稍逊风骚”的，故称之为远者。从这个意义上来说，中医诊法只有把“司外揣内”和“司内揣外”二者相互结合起来，才能把握住疾病阴阳变化的根本规律，才能把握人体疾病复杂变化的本质。郭小青等37认为：在治疗上不再单纯追求某些生化指标或其他指标的改善，而是着眼于整体机能的调节，实现从分子到人体的转变，将功能调节与整体研究结合起来。13“ 从下丘脑垂体肾上腺皮质、甲状腺、性腺、胸腺轴研究肾阳虚的本质，进而解释该证显现于外的临床表现即“司内揣外”。根据这些临床表现，金匮要略用肾气丸改善垂体肾上腺皮质的功能，使17羟排泄量减少，并可减少激素依赖患者的可的松用量，除对神经一体液的调节外，还对内分泌免疫功能起调节作用，即“司外揣内”，从整体上调节机体机能，提高生命质量。从以上“远”“近”“内”“外”诸家论述可以看出，“远”“近”多从空间的距离和时间的先后来认识。当然从疏远和亲近的意思也有涉及，但总体上理解“远”“近”应该从空间和时间轴这两个方面来把握，这样结合事物的动态变化，再结合“内” 外”的不同，可以动态的、多变量的、整体辨证的认识问题。从前述内容看，“内”“外”所指也有相当的灵活性，但其中不变的就是其辨证的、相对的思维方式。总之，一阴一阳之为道。在道的层