急性重症肝炎.doc

唐某 女 53岁 湖南衡山县开云镇板桥村二组 2009年1月3日入院 病史简介：全身皮肤巩膜黄染、尿黄4天，加重2天入院。既往有输血病史。阑尾切除手术史。余无其他特殊病史可询。4天前无明显诱因出现疲乏，尿黄，未引起重视，未作特殊处理，2天后身目尿黄明显，伴有“感冒样”症状，自购“退烧药”后症状不减，遂入住我科。 入院症见：身目重度黄染，疲乏，纳差，小便不利，口干不苦，大便未解，微感畏寒，舌体胖大，苔薄白腻，脉紧。 入院后完善肝肾功能电解质，血常规，AFP,CEA定量，凝血全套，肝炎免疫全套，抗核抗体全套等检查，结果摘要如下：TBIL:304 DIBL:197 IBIL:95 白蛋白：40 AST,ALT均在300以上。丙肝检查：（）AFP:1200(医院的上限值)凝血全套：明显异常。血常规：血小板：9010*12入院诊断：1 急性重症肝炎 2 病毒性肝炎 丙型 慢性 3 肝癌？西医与护肝退黄，护胃，改善凝血，补充新鲜血浆等对症处理，中医按寒湿论治，与五苓散主之，两剂。药仅服用一剂，第二天出现胃脘不适，恶心呕吐数次（胃内容物），上洗手间时出现突然晕倒在地，四肢逆冷，冷汗淋漓，脉微欲绝。查：血压：75/45mmHg，心率：50次/分，急与扩容补液，多巴胺升压，代血浆改善胶体渗透压等处理。中医按少阴病论治，急与四逆加人参汤与之。红参15 附片15 （先煎30分钟） 干姜10 炙甘草10 2剂急煎，取头煎，频服。日进2剂。第三天：患者病情稍稳定，神志已清，四肢转温，呕吐已止，但是仍感恶心欲呕。舌淡嫩，脉细微。原方再进。与糜粥养胃。第4天：复查肝功能，凝血全套，血常规电解质等结果如下：总胆红素：270；转氨酶下降。凝血改善。晚上进食面条过量后，突发呕吐，血压下降至50/25mmHg,心率45次/分，急与西医抗休克治疗。中药与四逆汤加法夏主之。经上述处理后血压心率上升。第四天：治疗措施不变。第5天：精神转佳，神志清楚，胃口已开，小便仍不通利，大便2天未解，脚挛急。无明显腹胀。形寒，畏冷，舌淡红，苔薄白，脉沉细。与真武汤加干姜温化水饮。附片10（先煎30分钟） 茯苓20 白术15 白芍15 干姜10 炙甘草10 茵陈30（先煎）3剂。第7天化验肝功能：总胆红素：170；其他生化检查继续好转。大便仍然未通，小便仍然不利，胃口尚可，无腹胀。患者家属对于未解大便非常担忧，告知：阳气来复，大便自通，不必多虑。第8天：大便仍然未解，舌苔水滑，胖大，脉转浮滑。小便不利。输液过多，寒水不化，五苓散主之。桂枝10 茯苓15 白术15 猪苓15 泽泻15 白米一撮。煎服，一剂后大便顿下，量多，质溏稀。再进一剂，大便通畅，成形。第8天：诸症皆可，但见口干口苦，舌苔白腻，胸胁胀满，墨菲氏症阳性，考虑有胆囊感染，上级医生指示：胆道感染，与消炎。我考虑寒湿欲从少阳而解，改柴苓汤主之，方药如下：柴胡15 黄芩10 党参12 法夏10 炙甘草6 茯苓15 猪苓15 泽泻10 桂枝10 白术15 生姜5片，大枣5粒（掰）2剂。第十天：口苦已除，纳食正常，肝区胀痛消失，舌苔转淡白，脉象如前。但见胃脘不适，仍与柴平汤和解肝脾。柴胡15 黄芩10 党参12 法夏10 炙甘草6 苍术10 厚朴12 陈皮10 生姜5片，大枣5粒（掰）2剂。第十一天：今查肝功能：总胆红素：70；转氨酶均降至60单位，凝血全套基本正常。但是AFP仍然1200单位；患者精神转佳，胃口大开，胃脘无不适，但是白蛋白降至：26，嘱其每天食用一个土鸡蛋蛋白。目前患者还在进一步治疗当中。个人体会：1 该病来势凶险，进展极快，处方用药紧随病情变化。至于AFP持续不降，只有两种可能，一种是重症肝炎肝细胞在再生，这是好现象；另一种就是原发性肝癌（入院时肝脏彩超没有发现占位），考虑小细胞性肝癌，本欲行增强CT，但是考虑当时患者的病情变化，故推后。2 西医的支持及急救措施有不可估量的作用，作为当代的中医，不可不知晓西医的常规急救处理；3 中医在重症肝炎的治疗过程中大有可为，当时请感染科会诊，医生一再提出：必须人工肝，否则生命难保！患者家境贫寒，无力支付人工肝巨额费用，故放弃人工肝，改中西医结合治疗，实践证明，疗效非常不错！4 临床看病，千万不可照搬经验，据以往我接诊的重症肝炎多为湿热多见，阳黄多见，化燥动血动风闭窍多见，但是该例则恰恰相反，可能与年过半百，素体阳虚有关，因此，知犯何逆，随证治之乃仲景之心法也。5 患者对于我个人的极大信任，积极配合也是取效的关键，患者乃我同村同组之人，对于我的医德医术非常信耐，发病之时即直转我科，即便感染科会诊提出要人工肝时，患者均一一拒决，有了患者高度的信任，我更是全力