危急值报告制度培训.doc

临床“危急值”报告制度 授课人：张晓为提高医疗质量，保障患者安全，避免医疗事故的发生，使临床能够及时掌握病人的各种客观检查情况，并及时进行处理，根据二甲医院评审实施细则，结合医院实际，重新修订元谋县人民医院临床“危急值”报告制度，以达到持续改进要求，请各科室认真执行。1.“危急值”报告制度1.1医技科室工作人员发现“危急值”情况，检查或检验者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否规范正确；核查检验标本是否有错；检验项目质控、定标、试剂是否正常；仪器数据传输是否有误。1.2医技科室工作人员在确认检查或检验过程各环节无异常的情况下，必要时还需重做一次复查，复查结果仍属危急值的，需立即将危急值情况电话通知所在病区的医生或护士，并及时形成记录（包括报告时间和报告人、向谁报告）。1.3临床科室医生和护士是“危急值”的确认和处理者，当护士接到“危急值”报告后，应立即通知主管医生或值班医生进行处理。并及时填写“危急值”报告记录。1.4主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查，必要时，应重新留取标本送检进一步复查；若该结果与临床体证相符，应30分钟内结合病人的临床情况采取相应措施进行及时处理，同时报告上级医师或科主任。1.5主管医生或值班医生需3小时内，在病程记录或门诊日志中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。1.6有条件时进行网络报告和信息预警。信息设备科负责构建“危急值”报告信息预警平台，并保证畅通及时。1.7医院将“危急值”报告制度的落实情况纳入每月医疗质量考评并与绩效考核挂钩。医技科室如未及时确认“危急值”和向临床科室报告，则认为该科室或检验者存在管理质量缺陷，由此引发的相关责任由该科室及相关责任人承担；临床科室在接到“危急值”报告后，未及时确认和处理，或处理后未认真地进行记录将承担相应责任。1.8“危急值”的定义将根据医院工作需要进行不定期更新和维护：1.8.1临床科室如对“危急值”标准有修改要求，或申请新增“危急值”项目，请将要求书面成文，科主任签字后交医技对应科室的科主任审核。1.8.2医技对应科室的科主任按临床要求进行审核，若可行要及时形成报告报分管领导，以便落实；若不可行，要及时给申请的临床科室解释清楚；并将申请保留备查。1.8.3如遇科室间“危急值”的标准、要求不统一，及时提交医务科协商解决。1.9当出现严重“危急值”，值班医生或科主任不能解决时，需及时向院总值班汇报。1.10各科室的“危急值”报告及处理记录要按月装订成册，并按年汇总后长期保存。2.“危急值”报告工作流程2.1检验科报告流程当出现上述“危急值”时，在确认仪器设备正常情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，即刻电话通知临床（护士或医生），并在“危急值”结果登记本上详细记录，记录检查日期，患者姓名、住院号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人，备注等项目，接收部门亦同样做好登记工作。临床医师接到电话后应作以下处理：一是该结果如与临床症状相符，应及时作出相应的处理；二是检查结果与临床症状不相符时，应考虑样本的取送是否有问题？如有需要，应重取标本进行复查。2.2门诊、急诊病人“危急值”报告程序门诊、急诊医生在诊疗过程中，依据病情如疑有可能存在“危急值”时，应详细记录患者的联系方式。医技科室工作人员发现门诊、急诊患者检查（检验）出现“危急值”情况，应及时通知门诊、急诊医生，及时通知病人或家属取报告并及时就诊，作出及时的医疗处置，一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，夜间应向总值班报告。必要时门诊应帮助寻找病人，并负责跟踪落实，做好相应记录，医生须将诊疗措施记录在门诊病历中。2.3住院病人“危急值”报告流程2.3.1医技人员发现“危急值”情况，检查（检验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（检验）过程各环节无异常的情况下，才能将检查（检验）结果发出，同时立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”详细登记。2.3.2临床医生和护士接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检，并在报告单上注明已复查，检验科重新向临床科室报告“危急值”，及时将报告交主管医生或值班医生，主管医生或值班医生接到报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。主管医生需3小时内在病程记录中记录“危急值”报告结果和诊治措施，负责跟踪落实并做好相应记录。医务科定期检查和总结“危急值”报告的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了“危急值”的报告而有所改善，提出“危急值”报告持续改进的具体措施。3.危急值项目和范围3.1检验科3.1.1检验室：检验项目3.1.2病理科3.1.2.1冰冻结果明确后3.1.2.2特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时3.1.2.3对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时3.1.2.4遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果3.1.2.5遇疑难病例，等待会诊时间超过4天（含远程会诊）3.2功能科3.2.1心电图室3.2.1.1心脏停搏（包括大于1.52秒的窦性停搏3.2.1.2急性心肌缺血、急性心肌损伤3.2.1.3急性心肌梗塞3.2.1.4致命性心律失常3.2.1.4.1心室扑动、颤动3.2.1.4.2室性心动过速，心室率大于160次/分3.2.1.4.3多源性、R-on-T型室性早搏3.2.1.4.4频发室性早搏并Q-T间期延长3.2.1.4.5预激综合症伴快速心室率心房颤动3.2.1.4.6心室率大于180次/分的心动过速3.2.1.4.7二度型及高度、三度房室传导阻滞3.2.1.4.8心室率小于40次/分的心动过缓3.2.2B超室3.2.2.1急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏、肾脏或肠系等内脏器官破裂出血的危重病人3.2.2.2大量心包积液，前壁厚度大于等于3，合并心包填塞3.2.2.3怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血3.2.2.4晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率过快或过缓，脐先露3.2.2.5夹层动脉瘤、主动脉夹层3.2.2.6睾丸扭转3.3放射科3.3.1CT/MRI室3.3.1.1严重的颅脑血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期3.3.1.2硬膜下/硬膜外血肿急性期3.3.1.3脑疝3.3.1.4颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围以上）3.3.1.5液气胸，尤其是张力性气胸（复查病人除外）3.3.1.6肺栓塞3.3.1.7急性主动脉夹层3.3.1.8肝、脾、胰、肾脏等腹腔脏器出血3.3.1.9眼眶内异物3.3.2DR室3.3.2.1一侧肺不张3.3.2.2气管、支气管异物3.3.2.3液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上）3.3.2.4急性肺水肿3.3.2.5心包填塞、纵膈摆动3.3.2.6食道异物3.3.2.7消化道穿孔、急性肠梗阻3.3.2.8外伤性膈疝3.3.2.9严重骨关节创伤3.3.2.9.1脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形3.3.2.9.2多发性肋骨骨折伴肺挫裂伤或液气胸3.3.2.9.3骨盆环复合型骨折4.考核措施4.1“危急值”报告制度的落实，纳入医院每月的医疗质量及绩效考核