腰方肌、腰髂肋肌痉挛型脑瘫的手术治疗.doc

。作者简介：张雪非（1946-），主任医师，研究方向：矫形外科，（电话通讯作者：（电子信箱）musi_36腰方肌腰髂肋肌痉挛型脑瘫的手术治疗张雪非,李存玉,任中杰*,王金余,马扩助,甄玉来,王方玉（临沂经济技术开发区人民医院骨科，临沂 276023）摘要目的 探讨手术治疗腰方肌腰髂肋肌痉挛型脑瘫的方法和临床疗效。方法 29例腰方肌腰髂肋肌痉挛型脑瘫，男19例，女10例;年龄5岁至33岁，平均年龄13.7岁。肌张力按Ashworth评级法评定腰方肌腰髂肋肌，肌张力1级25例， 2级4例。踝阵挛按Clonus评级法评定。双下肢痉挛性瘫痪23例，下肢肌张力4级1例，3级4例，2级14例，1级4例；踝阵挛4级2例，2级4例，1级5例，0级12例。单下肢痉挛性瘫痪3例，下肢肌张力均1级，踝阵挛均0级。同侧上下肢痉挛性瘫痪2例，下肢肌张力2级1例，1级1例，踝阵挛2级1例，1级1例。单一腰方肌腰髂肋肌痉挛1例，肌张力1级，踝阵挛0级。临床定性分析：髂肋间距短缩、脊柱侧凸29例；骨盆倾斜29例；坐位双膝前方不平齐16例；双侧髋关节屈曲19例，单侧髋屈曲8例，髋关节半脱位2例，髋关节脱位1例；双侧膝屈曲16例，单侧膝屈曲3例；双侧足下垂7例，单侧足下垂5例，马蹄内翻足12例；行走时划圈步态11例；剪式步态行走16例。手术方法：先行痉挛的腰方肌腰髂肋肌松解手术，手术后下肢踝套牵引。二侧髂肋间距相等时，二次手术矫正所有肢体畸形。手术后按软组织或骨性手术需要固定肢体并实施康复训练计划。结果 所有病例均获随访，时间1年5个月至7年1个月，平均4.2年。腰方肌腰髂肋肌痉挛消失，两侧髂肋间距相等，骨盆倾斜消失。脊柱、双下肢异常姿态和运动功能障碍情况随手术后康复训练得以纠正。结论 可靠的临床定性分析、合理的手术治疗和系统的手术后矫姿与功能康复训练，是腰方肌腰髂肋肌痉挛型脑瘫手术矫形良好疗效的保证。【关键词】痉挛; 腰方肌; 腰髂肋肌; 手术治疗; 脑瘫Surgicaltreatment ofthe spastic quadratuslumborumand iliocostalis lumborum incerebral palsy/ZHANG Xue-fei ，LI Cun-yu，REN Zhong-jie，et al.Department of orthopatdics，Peoples hospital of Linyi Economic & Technological Development Area，Linyi 276023，ChinaAbstractObjective To investigate thesurgical methods and clinicalefficacy of the spastic quadratuslumborumand iliocostalis lumborum incerebral palsy. Methods Since April 2004,29 cases with spastic quadratuslumborumand iliocostalis lumborum were operated,19 males and 10 females, with the average of13.7 years old(range, 5-33years). According to Ashworths standard,themuscular tension ofquadratuslumborumand iliocostalis lumborum was evaluated, 25 cases were in degree I，4 cases were in degree.According toClonus standard, the ankleclonuswas evaluated. There were 23 cases with spastic diplegia,3 cases with spastic monoplegia, 2 cases with spastic hemiplegia and 1case with spastic quadratus lumborumand iliocostalis lumborum merely.About the muscular tension of lower extremity,1 case was in degree ,4cases were in degree ,15 cases were in degreeand 9 cases were in degree I. About the ankleclonus,2 cases were in degree ,5 cases were in degree,6 cases were in degree I.By clinic character analysis of signs and deformities, there were 29 cases with the shortness of the iliocostal space,scolosis and pelvic oblique,16 cases with unequal in front of the knee on the taking a seat,19 cases with bilateralhip flexure,8 cases with unilateral hipflexure,2 cases with hip subluxation, 1case with hip dislocation,16cases with bilateral knee flexure,3 cases with unilateral knee flexure,12cases with equinovarus,7 cases with bilateral equinus,5 cases with unilateral equinus,11 cases with circle gait and 16 cases with scissor gait. All limb drformities were corrected while the bilateral iliocostal space was equal after the spastic quaaratus lumborum and iliocostalis lumborum were released and by the limb traction .Then the limbs were fixed,the functional exercise was taken by the need differenced soft-tissue or bone procedure. Results all patients were followed up an average 4.2 years (ranged 1.42 to 7.08 years). The spasticity of quadratus lumborum and iliocostalis lumborum has gone down, bilateral iliocostal space was equal, pelvic obligue has gone down. The unnormal posture and motive disability were corrected combined with postoperation rehabilitative processes. Conclusions It was the pledge of excellent and good efficacy for the operative treatment of the spastic quadratus lumborum and iliocostalis lumborum in cerebral palsy. These include reliable analysis of clinic character, rational treatment of surgical procedure and systematic training of correcting posture and functional rehabilitation after operation. Key words:Spasticity; Quadratus lumborum; Iliocostalis lumborum; Operativetreatment; Cerebral palsy腰方肌和腰髂肋肌同为脊柱侧屈肌且分别司有其他的脊柱活动功能，并对维持人体脊柱和下肢站立、坐位的姿态以及行走的正常步态起着重要作用。本文总结2004年4月以来手术治疗下肢痉挛性脑瘫中兼有腰方肌和腰髂肋肌痉挛患者的治疗情况，作一报告。 资料与方法1.一般资料29例腰方肌腰髂肋肌痉挛型脑瘫占同期手术治疗痉挛型脑瘫141例的20.6%。其中男 19例，女10例;年龄5岁至33岁，平均年龄13.7岁。病因：（1）先天因素：早产13例（其中低体重，即体重2500g者4例），脑发育畸形2例；（2）分娩因素：难产6例，窒息2例；（3）后天因素：高烧4例，缺氧1例，脑外伤1例。腰方肌腰髂肋肌肌张力按Ashworth评级法评定,肌张力属1级25例,2级4例。髂肋间距短缩情况见表1。踝阵挛按Clonus评级法评定。双下肢痉挛性瘫痪23例，下肢肌张力4级1例，3级4例，2级14例，1级4例；踝阵挛4级2例，2级4例，1级5例，0级12例。单下肢痉挛性瘫痪3例，下肢肌张力均1级，踝阵挛均0级。同侧上下肢痉挛性瘫痪2例，下肢肌张力2级1例，1级1例，踝阵挛2级1例，1级1例。单一腰方肌腰髂肋肌痉挛1例，肌张力1级，踝阵挛0级。所有病例肌力正常。2.肢瘫定性分析对每例患者站位、坐位、行走及卧位的异常姿态和功能障碍情况观测、检查，结合常规体检及影像学检查，作出具体的肢瘫定性分析。本组兼有腰方肌和腰髂肋肌痉挛性瘫痪的患者与单纯双侧下肢痉挛性瘫痪患者相比，异常姿态突出表现有：（1）脊柱侧凸。左侧腰方肌腰髂肋肌痉挛18例，发生C形脊柱左侧凸11例，发生腰椎左侧凸胸椎右侧凸5例，腰椎右侧凸胸椎左侧凸2例；右侧腰方肌腰髂肋肌痉挛11例，发生C形脊柱左侧凸6例，腰椎左侧凸胸椎右侧凸3例，腰椎右侧凸胸椎左侧凸2例。（2）骨盆倾斜，双侧髂前上棘不等高。1例左侧腰方肌腰髂肋肌痉挛并存右侧髋关节脱位，形成髂前上棘右侧高于左侧之骨盆倾斜体征，其余28例均为痉挛侧髂前上棘高于对侧。（3）坐位双膝前方不平齐。计发生左膝位于右膝前方9例，右膝位于左膝前方7例。运动功能障碍的突出表现是行走时的划圈步态。左侧腰方肌腰髂肋肌痉挛18例发生左下肢划圈步态3例，右下肢划圈步态4例；右侧腰方肌腰髂肋肌11例，发生左下肢划圈步态3例，右下肢划圈步态1例，另剪式步态行走16例（表1）。发生双侧髋关节屈曲19例，腰方肌腰髂肋肌痉挛侧髋屈曲7例，对侧髋屈曲1例，肌痉挛侧髋关节半脱位2例，对侧髋关节脱位1例；双侧膝屈曲16例，腰方肌腰髂肋肌痉挛侧膝屈曲2例，对侧膝屈曲1例；双侧足下垂14例，腰方肌腰髂肋肌痉挛侧足下垂8例，12例并存足内翻畸形。髌阵挛阳性6例， Phelps征阳性20例。3.手术方法全部病例一次住院手术矫治所有痉挛性躯干、肢体畸形。双下肢痉挛性瘫痪者先行腰方肌腰髂肋肌痉挛侧松解手术，手术后下肢踝套牵引。二侧髂肋间距相等时，二次手术矫正所有肢体畸形。设计腰方肌腰髂肋肌松解的手术切口始于腋后线与髂嵴线相交点，沿髂嵴向后作一长 510弧形切口。切开皮肤、皮下，于髂嵴部切开腹横筋膜，显露肾脂肪囊并保护之。食指引导下分离腰方肌、腰髂肋肌与后腹膜间隙，继续沿髂嵴切断腰方肌和腰髂肋肌的附着部。严密止血，逐层缝合皮下、皮肤。此外，本组病例同时实施的其他矫形手术为：双侧髋关节松解术19例、单侧髋关节松解术5例、髂腰肌松解术5例、髋关节切开复位髋臼加深加盖术3例、内收短肌外移术6例、耻骨肌外移术1例、内收肌切断术8例、股薄肌外移术20例、股骨髁上截骨术1例、腘绳肌前移术7例、鹅足成形术1例、腓肠肌内外侧头松解术18例、腓肠肌切缩术9例、跟腱延长术17例、跟骨截骨术1例、足跗中关节融合术1例、胫前肌外移术15例、胫后肌外移术1例、伸拇长肌后移术1例、拇外翻矫形术1例，及前臂旋前圆肌改道术2例、腕屈肌代伸肌术2例。4.手术后处理痉挛性腰方肌腰髂肋肌松解手术后，即行头低脚高位患侧下肢踝套持续牵引，重量3。手术后3日5日，手术创伤反应消退后，即行脊柱侧凸矫姿训练，胸椎侧凸上举凹侧手臂，腰椎侧凸抬伸凸侧腿，每一训练动作维持3时间，重复三次，逐日增加。每日做35组训练动作。踝套牵引3周，即便两侧髂肋间距已相等，亦需满3周时间。患者卧床时间还需顾及同时进行的其他手术术后的需要。软组织与骨性手术同期实施时，卧床及外固定时间服从骨性手术需要；软组织松解与肌转移手术同期实施时，卧床及外固定时间服从肌转移手术需要。肌转移手术需石膏固定6周时间。各个阶段都因人而异、不失时机地制定脊柱、肢体肌肉的等长及等张训练、本体促进训练、发展肌力训练及骨关节的闭链式矫姿训练和开链式矫姿训练计划，并力争病人及家属配合，切实完成训练计划。卧床及外固定时间结束，患者一下地活动就在医生指导下进行站位、坐位、行走、卧位姿态和功能训练。并要求患者三个月一次到医院“看医生”，更改康复训练处方，指导训练。结果所有病例均获随访，时间1年5个月至7年1个月，平均4.2年。腰方肌腰髂肋肌松解手术后，痉挛消失，两侧髂肋间距相等，骨盆倾斜消失。脊柱、双下肢异常姿态和运动功能障碍情况随手术后康复训练得以纠正。2例脊柱C形侧凸患者，术后4月时站立位脊柱凸侧肩又高于对侧，但能自行矫正，嘱加强矫姿训练后巩固疗效。1例坐位右膝位于左膝前，手术后经强力训练，5个月时方彻底纠正。1例左侧腰方肌腰髂肋肌痉挛，行走时着地相左膝屈曲、右全足掌着地，右下肢划圈步态，经8个月时间提左髋、抬左腿踢小腿膝伸直足跟着地躯干前移足底着地训练，终使双下肢行走异常姿态改善。但稍一放松，又出现反复，先后花费1年时间训练才形成正常步态习惯。其余25例均于下肢牵引及外固定结束后正常康复训练，矫姿疗效长久，行走功能障碍明显改进。本组病例无伤口感染、皮肤坏死等一般手术后并发症发生。讨论腰方肌与腰髂肋肌同为脊柱的侧屈肌。下肢痉挛性脑瘫的病例中，兼有腰方肌、腰髂肋肌痉挛的病例，不少见。本组资料表明占同期下肢痉挛性瘫痪治疗病例的五分之一，以往的研究并不多。临床研究表明痉挛的腰方肌、腰髂肋肌不仅对脊柱产生牵扯力，而且对骨盆、下肢都会产生动力和静力的影响，造成躯干肢体的异常姿态和运动功能障碍。因此治疗下肢痉挛型脑瘫时认识腰方肌腰髂肋肌是否存在痉挛，采用恰当的完善的治疗方法，很为重要。腰方肌是腰部深层肌肉，呈长方形，位于腰大肌的外侧，起自髂嵴内缘后部髂骨和髂腰韧带，向上抵止于第12肋骨近侧下缘，并有部分肌纤维止于第1至第4腰椎横突。腰方肌接受胸12、腰1、2脊神经前支纤维支配，有下降、拉紧第12肋骨及侧方运动、稳定躯干的作用 1 。腰方肌由腰方肌筋膜覆盖。腰方肌筋膜属腹内筋膜的一部分，此筋膜向上与膈下筋膜相续，向下与髂腰筋膜相连，向外侧与腹横筋膜相续。腹横筋膜向外向下，其后外侧附着于髂嵴全长2。因此设计的腰方肌腰髂肋肌松解手术入路，于腋后线沿髂嵴向后的手术切口，首先要切断腹横筋膜和肾后筋膜，尔后才能切断腰方肌腰髂肋肌于髂嵴的附着部。而肾后筋膜亦属于腹横筋膜的延续。腰髂肋肌是腰部浅层肌肉，是骶棘肌的外侧组，起自骶骨背面和髂嵴、第1至第4腰椎棘突，止于下6位肋骨角。腰髂肋肌接受腰脊神经后支支配，有后伸腰椎，控制脊柱前屈及侧屈脊柱的作用3。由此可见，脊柱侧屈时一侧腰方肌腰髂肋肌共同起收缩作用。而发生在痉挛型脑瘫患者的腰方肌腰髂肋肌痉挛以及随之发生的相应肌肉、肌筋膜挛缩，由于其支配神经不完全一致，才会出现本组病例差别显著的脊柱、骨盆和下肢静态、动态的异常姿态和运动功能障碍。其表现为：（1）两侧髂肋间距不等；（2）脊柱侧凸；（3）骨盆倾斜；（4）坐位膝前方不平齐；（5）行走时下肢划圈步态。关于两侧髂肋间距不等。体检时即显而易见，只是常被忽视。一侧腰方肌腰髂肋肌痉挛或挛缩，都可引起该侧髂肋间距较对侧缩短。本组资料显示，即使是1的短缩，都会产生相应的异常姿态和运动功能不全。检查两侧髂肋间距需仔细，于腋中线，由远及近触及肋骨缘，由近向远触及髂嵴，一触及即在皮肤上划记号，力争不在皮肤上产生压痕，对比两侧划痕间距离即可发现短缩。而X线片则可较精确测量站位及卧位两侧髂肋间距。快速牵拉与分离髂肋间距，若发生髂肋间距缩短，则表明腰方肌腰髂肋肌存在痉挛；缓慢加力牵拉分离髂肋间距，若髂肋间距仍较对侧短，则表明腰方肌腰髂肋肌挛缩。但无论痉挛还是挛缩，均需手术予以松解，只是目前对腰方肌腰髂肋肌是共同还是分别存在痉挛或挛缩的问题尚缺乏足够研究。关于脊柱侧凸。由腰方肌腰髂肋肌痉挛引起的脊柱侧凸属动力性非结构性脊柱侧凸。动力即肌肉痉挛产生的牵引力。而痉挛亦有缓解期，如患者平静状态、熟睡状态，痉挛产生的牵引力将减弱，甚至消失，因而脊柱侧凸属于非结构性。这正是本组病例能经过松解痉挛肌而矫正脊柱侧凸的基础。29例发生脊柱侧凸，17例为腰方肌腰髂肋肌痉挛侧对侧侧凸，呈C形；脊柱S形侧凸，腰段凸向肌痉挛侧、胸段凸向肌痉挛对侧7例；腰段凸向肌痉挛对侧、胸段凸向肌痉挛侧5例。出现如此参差不齐的征象，临床分析认为可能与产生脊柱侧凸的动力肌肉是腰方肌腰髂肋肌有关。腰方肌腰髂肋肌的起止点不一致，支配肌肉的脊神经不一样，二块肌肉的痉挛程度也可能不一样，就会对脊柱形成不同的牵扯力，引发不同状态的脊柱侧凸。腰髂肋肌起自骶骨背面、髂嵴和腰椎棘突，肌纤维向上止于下6位肋骨角，相对靠脊柱较近，痉挛的腰髂肋肌可拉扯下6位肋骨连同脊柱弯向肌痉挛侧，引发脊柱向痉挛对侧侧凸。腰方肌起自髂嵴后缘与髂腰韧带，向上止与第12肋骨近侧下缘，并有部分肌纤维止于第1至第4腰椎横突，痉挛的腰方肌可拉紧第12肋骨，也可产生牵扯第14腰椎凸向痉挛的腰方肌一侧，引发腰段脊柱向肌肉痉挛一侧侧凸。以上对产生脊柱侧凸的痉挛肌动力学做了分析，但目前尚无能力辨认痉挛肌肉内痉挛肌束，也就无法有选择地仅仅松解痉挛的肌束。只是只要有痉挛肌束存在，就会引发同块肌肉的其他肌束及协同作用的肌肉挛缩。所以本组设计了腰方肌腰髂肋肌一并松解，辅以手术后下肢牵引，拉开痉挛短缩的髂肋间距，使腰方肌腰髂肋肌在松弛位重新附着。此松解术解除了腰方肌腰髂肋肌痉挛，解除了产生脊柱侧凸的动力，进而能与脊柱其他肌肉群共同维持脊柱形态和功能。关于骨盆倾斜、坐位膝前方不平齐以及行走时下肢划圈步态。此三种异常姿态的形成是多种因素作用的结果。人体机能解剖学研究表明，腰方肌不仅具有上述侧屈、后伸脊柱以及固定第12肋骨，稳定膈肌，利于吸气动作的作用外，在某种状态下，还有提升骨盆向外的作用4。因而痉挛的腰方肌提升同侧髂嵴的同时就引发了骨盆倾斜，足以解释本组29例中28例发生腰方肌痉挛侧髂前上棘高于对侧之骨盆倾斜的病征。另1例是由于对侧髋关节先天性脱位，而造成髋关节脱位侧髂嵴高于对侧之骨盆倾斜的病征。同时，本组也发生2例腰方肌痉挛侧髋关节半脱位。这与骨盆倾斜有关，也与下肢内收畸形有关。提示临床对腰方肌痉挛病例，需仔细体检并结合X线片判断髋关节有无脱位或半脱位病征存在。对于髋关节脱位或半脱位问题，应在患者住院时一次手术解决，以利手术后患者有稳定的髋关节实施功能康复。坐位时双膝前方不平齐本组共发生16例，是一固定的坐位姿态。6例为腰方肌腰髂肋肌痉挛侧膝关节位于对侧前方，10例为非肌痉挛侧膝关节位于对侧之前。临床分析产生坐位双膝前方不平齐异常姿态，与肌痉挛牵扯脊柱侧凸、脊柱旋转及骨盆倾斜有关，也与患者坐姿不正，如书写时身体倾斜，右半身位于左半身之前有关。临床资料表明，此种习惯性异常姿态的纠正很费劲。行走时下肢划圈步态，又称偏瘫性步态，本组共出现11例。7例肌痉挛对侧下肢划圈步态，显然与骨盆倾斜后对侧骨盆下沉，对侧下肢行走时相对较长有关。4例肌痉挛侧下肢划圈步态。2例系肌痉挛侧足下垂，行走时呈足尖步态而对侧肢体足着地像正常，2例为行走时肌痉挛对侧下肢着地相时髋膝屈曲，均因行走时肌痉挛侧下肢相对长度较对侧长而引发腰方肌腰髂肋肌痉挛侧下肢行走划圈步态。下肢痉挛性脑瘫涉及痉挛肌肉广泛，继而发生的异常姿态多变、功能障碍复杂，痉挛性腰方肌腰髂肋肌引起的异常姿态和功能障碍只是其中一部分，而且诸多异常姿态及功能障碍常常互相关联着。所以，对此类患者应在详尽询问掌握病史、全面仔细体检、逐项评定站位、坐位、行走、卧位姿态和功能，定性分析的基础上，制定整体手术矫治康复计划。手术的设计需统一筹划，合理安排，无一遗漏地解决所有产生异常姿态和功能障碍的动力、静态因素，为日后站位、坐位、行走、卧位姿态训练和功能康复创造条件。手术后矫姿训练和功能康复训练对下肢痉挛性脑瘫的康复极为重要。兼有腰方肌腰髂肋肌痉挛的下肢痉挛性脑瘫手术后按时间接点的康复训练是极有针对性的训练方法，可使康复训练系统全面，防止顾此失彼。经验表明，痉挛性下肢瘫痪手术后矫姿和功能康复疗效往往需一年或更长时间的训练，方能习惯成自然，较为巩固地纠正手术前的异常姿态和功能障碍。整个康复训练过程有三个时间节点需特别要求。（1）由卧床到下地站立时。要求