透析患者干体重的认识.ppt

透析患者干体重的评估 前言 目前因血液净化技术的不断提高和扩延 肾衰终末期病人的生活质量逐年提高 但死亡率的改善不尽人意 特别是高居第一的心血管事件所致的死亡 有研究报道水负荷过多 水肿 与死亡率强烈相关水肿 未达到干体重 约25 50 血液透析患者体内水潴留过多 导致水肿 高血压 甚至心力衰竭等并发症 水负荷过多的危害 心脑血管疾病 血液透析水分清除的评估 透析充分性是指透析患者在较高蛋白质摄入的前提下 通过血液透析有效地清除体内的尿毒症毒素和减少过多的水负荷 达到干体重 并充分地纠正酸碱和电解质失衡的状态 透析后患者感到舒服和满意 长期透析少有并发症 血液透析水分清除的评估 透析充分性首先是水分的充分清除 但往往被忽视透析后能达到干体重使用或不使用降压药 血压控制正常无浮肿 心力衰竭 干体重 血液透析清除水分和水负荷状态的重要参考指标 人与水 饮水 1200ml 皮肤 500ml 肺部 400ml 大肠 100ml 肾脏 1500ml 代谢水 300ml 食物 1000ml 进入 水的吸收是被动的 各种溶质 尤其是NaCl的主动吸收所产生的渗透压梯度是水吸收的动力 排出 进出平衡 食物 1000ml 饮水 1200ml 代谢水 300ml 肾脏 1500ml 皮肤 500ml 肺部 400ml 大肠 100ml 2500ml 2500ml 肾是机体主要的排泄器官 通过尿的生成 urineformation 和排出 excretion 实现 排出机体代谢终产物 排出进入机体过剩的物质和异物 调节水和电解质平衡 调节体液渗透压 体液量和电解质浓度 调节酸碱平衡等功能 肾 进出不平衡 肾脏 1500ml 体重改变 长了好多 干体重的定义 目前对干体重尚缺乏统一定义 但多数认同干体重 为不存在透析间期高血压和透析过程中低血压的情况下患者所能耐受的最低透析后体重 Charra指干体重是通过透析清除足够液体而使前后两次透析期间血压在不使用降压药的情况下仍能维持正常的透析后体重 干体重通常是指透析结束后患者将要但还没有发生低血压综合征的体重 且感觉舒适的体重 干体重就是在透析结束时患者所能耐受的既无水潴留也无水缺乏的最低体重 具体有以下三种含义 患者不仅没有水肿 而且体内钠 水含量或其他重要组分的含量均降到再低一点就会出现低血压时的体重 也就是水负荷平衡状态时的体重 透析后患者坐位血压正常 但不会出现体位性低血压时的体重 透析后血压正常 直至下次透析也无需服用降压药的体重 干体重的 低 与 高 干体重设置过高体液负荷过重 高血压及心脑血管并发症增加 如左心室肥厚 心衰 脑出血等的发生率而影响患者长期生存率 干体重设置过低透析中不良事件发生率增高 低血压 眩晕 耳鸣 搐搦等 影响患者透析依从性及透析充分性 血液透析患者维持干体重的重要意义 干体重 时 患者感觉舒适 血压平稳 身体外周无水肿 无心悸 气促 胸 腹腔无积水 心脏无扩大 当透析后体重低于 干体重 时 病人会感到全身乏力 肌肉抽搐 血压低 恶心 脉搏细弱 照X光会发现心脏变小 当透析后体重高于 干体重 时 水分排不出去便躲在身体的腔隙中 出现高血压 胸水 腹水 急性左心衰竭而引起的心悸 气促 濒死感 正确评价血液透析患者干体重具有十分重要的意义 准确地测定患者的干体重是评价患者透析效果的重要指标 干体重不是固定不变的 可随影响因素随时发生变化 需定期重新评价及调整 干体重影响因素 进食 饮水 体质量增长过多 超滤率过大体质量增减情况 营养状况变好而体质量发生变化需重设置干体重气温变化 冬与夏 水分蒸发患者衣物增减 主动告知 询问尿量变化 目前国内外学者对于干体重的测定进行了较多研究 包括临床评估法 下腔静脉直径测定法 同位素测定法 血浆标志物测定法 无创血容量监测及生物电阻抗频谱分析法等 目前国内外学者对于干体重的测定进行了较多研究 包括 临床评估法放射学评估法超声评估法同位素测定法血浆标志物测定法持续血容量监测生物阻抗频谱法 干体重的评估 根据透析患者的临床表现来估计干体重 包括患者无不适主述 血压正常 无肺部湿啰音 水肿 体重变化 同时又无体位性低血压 眩晕 耳鸣 抽搐等不适时的体重体液超负荷的症状体征有水肿 眼睑 下肢 严重时可见全身 胸腔与腹腔积液 颈静脉怒张 肝肿大等 低容量状态则表现为口渴 皮肤黏膜干燥与弹性减退 眼眶凹陷等 如果患者没有上述表现 则可认为处于体液平衡状态 此方法为目前最基本的方法 但受评估者主观因素影响大 还受患者疾病 饮食 营养状况等影响 用于诊断严重的容量缺失和超负荷时更好 干体重的评估 临床评估法 2 放射学评估法 当胸部x线心胸比达到干体重时 男性为50 女性为50 55 患者透析后胸腔积液和肺水肿的发生率明显减低 而肺门血管宽度 心脏横径也明显减少 当难于做出临床诊断时肺门血管宽度和心脏横径可作为估计干体重的有用指标 此方法缺点是不能判定体液的变化和决定脱水量 而且左室肥厚 心包积液 患者摄片时吸气程度等均影响心胸比的值 干体重的评估 3 超声评估法 下腔静脉直径测定法 运用影像学技术测量下腔静脉 IVC 直径可用于评估透析患者血管内容量 测量仰卧位吸气和呼气末IVC直径显示与中心静脉压和水负荷状态有良好的相关性 超声检查无创 快速 简便 超声法IVC直径测量被认为是评估容量状态的良好工具 干体重的评估 测定血液透析患者透析前 后的下腔静脉直径和深吸气时下腔静脉直径的减少率 塌陷指数 CI 来估计干体重 当出现超水负荷或低水负荷时 测定的塌陷指数都不相同 下腔静脉直径测定法IVC直径用体表面积 mm m 进行校正IVC mm 体表面积 m2 VCD mm m2 VCD与中心静脉压及血容量有良好的相关性VCD 11 5mm m2高血容量或水负荷过多VCD 8 0mm m2低血容量或水负荷过低8 0mm m2 VCD 11 5mm m2时血容量和水负荷处于适中的状态 患者的体重可设定为患者理想的干体重 这一方法也存在严重缺陷 对于心力衰竭或三尖瓣反流的患者 右心室顺应性减低与慢性右房压力升高有关 后者可以导致IVC直径增加 影响评估的准确性 更进一步 透析后立刻测量符合IVC直径标准的低血容量患者120min后再测定IVC直径有可能正常或高于参考值 因为体液由血管外转移到血管内 因此IVC直径的测量时间应严格限定 否则干体重评估会出现偏差 IVC直径测量需要患者透析结束后仍留在透析中心接受检查 限制了其运用 而培训专门的技术人员也增加费用 4 同位素测定法 静脉注射或口服放射性示踪剂 通过测定示踪剂稀释后的浓度 可计算出示踪剂的被稀释倍数 推算出相应的容量 现在常用的有 重水测定总体液容量 溴化钠测定细胞外液容量等 此方法结果准确 被用做金指标 但价钱昂贵 只适用于研究 干体重的评估 5 血浆标志物测定法 心房肽的研究结果发现 经过超滤和血液透析治疗清除过多水分后心房肽水平显著降低 并且与体重下降和血浆容量减少有关 但心房肽还受如心力衰竭 超滤率 血管紧张素等多种因素影响 认为价值有限 单磷酸环鸟苷是心房肽的第二信使 能可靠反映心房肽的释放 认为更能反映患者的超滤状态 最近学者发现脑钠素能反映血透患者的体液储留情况 可靠性较心房肽优越 干体重的评估 6 持续血容量监测 无创血容量监测 是利用血液的光学特性来监测血容量的无创性方法 是利用超声波或光束传导速率变化原理 准确的测定血液中水含量 由于透析前开始时血管内 组织间隙及细胞内水量是相对稳定的 血液中水含量与组织间隙及细胞内成一定比例 所以我们可以用血液中水含量作为评估全身水量指标 干体重的评估 方法是通过超声测量血液流速来监测红细胞压积或总蛋白含量的变化 而这些变化与透析患者血容量变化成反比 在线监测血容量是一项快速简便并且无创的检测手段 有助于避免透析高血压或低血压的发生 目前已在许多透析中心使用 7 生物阻抗频谱法 此原理是通过测量细胞对电流的阻抗发现细胞的传导不同 低频电流不能穿透细胞膜只能通过细胞外液部分 而高频电流可通过细胞内液和细胞外液 多频分析仪可发放不同频率的电流来区分体液 研究结果证实血液透析患者存在细胞外液超量 甚至在透析已经达到临床干体重之后 干体重的评估 干预与控制 干预 控制 干预基础 与患者交流 取得信任 干预 如此如此 甚好甚好 认知干预 包括患者与家属患者认识并自觉控制家属支持帮助患者树立生活信心 干预 加油 明白 行为干预 患者备有血压计和体重计 了解自己的血压和体重 要求患者透析间期每日固定清晨起床后自测体重 排除饮食 衣服变化的影响 每天体重增加不超过1kg 干预 限制水 尿量 500ml限制盐 5g限制磷 600 1200m