22项制度.doc

医疗机构22项制度落实情况检查表序号制度名称执行标准及要求检查结果1医德医风考评制度成立医德医风考评领导小组。（成员应当包括医院领导、医务、人事、党办、工会等职能科室负责人）。是 否制定医德医风考核细则。是 否制定医德考评制度和具体可行的医德考评实施方案。是 否按照甘肃省医务人员医德考评标准和甘肃省医务人员医德考评考评表的要求对医务人员进行月评、季评、年评。是 否将评定结果做为医务人员年度职业道德考评依据存入个人档案，作为晋升、晋级和评先依据。是 否建立医德考评档案。是 否2定期观看警示教育片建立定期观看警示教育片制度。是 否对重要科室、重点岗位每月观看一次警示教育片。是 否做好观看警示教育片的计划、记录、人员登记、统计工作。是 否定期评估观看警示教育片的观看效果。是 否写出观看警示教育片心得体会。是 否3有奖举报制度建立有奖举报制度。是 否在显著位置公布省卫生厅受理举报电话和市卫生局、县卫生局举报电话。省卫生厅电话为12320，市卫生局为8298200，县卫生局为5521626。是 否建立投诉举报档案。是 否对投诉举报的内容有具体的整改措施。是 否对投诉举报人反馈处理情况和处理意见。是 否4医疗质量和安全月分析制度制定医疗质量和医疗事故月分析制度。是 否每月召开医疗质量和医疗事故月分析会，做好会议记录。是 否每月对医疗质量中存在的问题进行分析、整改。是 否5院长、科主任、主任医师、副主任医师查房制度制定院长、科主任、主任医师、副主任医师查房制度。是 否落实院长、科主任每月行政查房制度、三级查房制度、药剂师查房制度、中医师到西医科查房制度，并实施。是 否在查房中发现的问题，按有关规定限期整改。是 否6建立医疗机构不良执业行为积分管理制度医疗机构及医务人员执业行为记录备案。是 否医疗机构及医务人员执业行为的备案信息每半年一次报送卫生监督机构。是 否7建立处方权管理制度建立处方点评组织。是 否定期开展处方评价。是 否建立处方权管理制度、处方权监护、处方权限制和处方权取消制度。是 否明确处方权限，并对其资格确认后进行登记、备案。是 否处方的使用、书写是否规范 。 是 否对不合理处方进行登记、通报。是 否对不合理用药及时予以干预。是 否处方的保管按分类保存。是 否8建立“四个排队”和“八个排队”制度制定医务人员“四个排队”结果分析评估通报、公示制度。是 否医务人员“四个排队” 根据基础数据准确排队和分析评估。是 否在分析的基础上，对排名前位的医师进行告诫，并将医务人员“四个排队”结果上墙公示。是 否是 否推行医疗机构“八个排队”。是 否医疗机构“八个排队”进行患者满意度调查。是 否9建立综合医院中医工作制度二级医院设置床位5%的中医科。是 否设置中药房。是 否中医科科和中药房主任资格是否合格。是 否建立中医师查房制度和建立中医医师会诊制度。是 否西医科室邀请中医师查房。是 否西医科室中药使用比例统计。是 否西医科室患者到中医科做康复治疗。是 否设置中药煎药房。是 否10院务公开制度按照省卫生厅关于进一步做好医院院务公开的通知要求，落实院务、政务公开制度，并向社会公布。是 否11医学检验、影像检查结果共享制度制定医学检验、影像检查结果同级互认共享制度。是 否强化检验室间、室内质量控制及各种检测仪器的校验。是 否判断医学检验、医学影像结果同级互认。是 否12全省门诊病历制度使用甘肃省统一的门诊病历。是 否按照病历书写基本规范书写门诊病历。内容客观、真实、准确、及时、完整。是 否门诊病历记录描述使用中文和医学术语。是 否门诊病历由病人自行保管，复诊时由患者提供。是 否13医疗机构分级分工制度按照关于对全省医疗机构实行分级分工管理的意见要求，明确医疗机构功能定位，合理分工，防止重复建设、恶性竞争和医疗资源浪费。是 否14专业技术人员定期进修制度制定人才培训计划。是 否县级医院每半年派员到省级以上医院进修一次。是 否乡（镇）卫生院每半年派员到县级以上医院进修一次。是 否村卫生所每周到乡（镇）卫生院进行培训。是 否15建立创建“百姓放心医院”制度成立创建百姓放心医院活动领导小组及其办公室。是 否全面推行基层医疗卫生机构药品零差价销售制度，不使用药物目录以外的自费药品。是 否结合实际，出台检查费、化验费降价惠民措施，并向社会公布。是 否对临床医师的用药量、抗菌素使用量、患者自费比例进行排队是 否设立公共卫生科，开展疾病谱分析和流行病学调查研究。是 否定期开展医疗质量月分析评议会议，认真分析管理环节和技术环节存在的问题。是 否强化医德医风建设。是 否16建立创建关键岗位轮岗制度制定关键岗位轮岗制度。是 否定期对从事财务、药剂、器材、耗材采购人员及基建等岗位的工作人员进行轮岗。（3-5年为一个周期）。是 否17建立预约看病制度在三级医院推行电话、网络预约挂号。-18建立医学健康咨询制度建立医学健康咨询制度及人员职责。是 否建立健康门诊或咨询室。是 否配备1名中级以上职称资质的医师。是 否提供健康咨询、就医指南。是 否开展健康咨询工作。是 否19建立卫生监督机构对医德医风和医疗质量监督检查制度县卫生局卫生监督所每半年对医疗机构开展一次综合督查。为医疗机构不良业绩记录制度提供真实数据。是 否20建立医务人员执业记录备案制度制定医疗机构及医务人员执业记录备案制度。是 否对本单位执业行为进行记录、备案。是 否医务人员执业行为进行记录、备案。是 否医疗机构执业行为备案登记表及医务人员执业行为备案登记表每半年向卫生监督所报送一次。是 否医疗机构执业行为备案登记年报表和医务人员执业行为备案登记年报表每年向卫生监督所报送一次。是 否21建立护士人事代理制度制定护士人事代理制度。是 否编外护理人员与正式在编人员同工同酬，收入水平一致。是 否聘用护士与编内护士一视同仁，享受人事代理待遇。是 否将编外聘用