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临床医学概论第13章消化系统 赵丽萍 第一节总论 消化系统疾病包括食管 胃 肠 肝 胆 胰及腹膜 肠系膜 网膜等脏器的疾病 属于常见病 多发病 在我国 胃癌和肝癌的病死率在恶性肿瘤病死率中分别排第二 第三位 消化性溃疡是最常见的消化系统疾病之一 慢性乙型肝炎和肝炎肝硬化在我国一直相当普遍 一 常见症状 1 吞咽困难 咽下水或食物时感到费力 有哽噎感 可由咽 食管 胃贲门的功能性或器质性梗阻引起 2 恶心与呕吐 3 腹泻 急性腹泻 2周内 慢性腹泻 2月以上 4 腹胀 胃肠胀气 腹水 腹部包块 肥胖 妊娠等5 腹痛 急性和慢性腹痛两大类 多由腹腔器质性病变或功能紊乱所致 6 呕血和黑便 是上消化道出血的主要表现 呕血和黑便的出现与出血的部位 出血量的多少 出血速度的快慢相关 一日之内出血量在50 75ml以上者才会出现黑便 出血部位在幽门以上者 当出血量大而且快时 多出现呕血并伴有黑便 出血量小时则可能只有黑便 出血部位在幽门以下者 常表现为黑便 呕出鲜红色血液或血块者表示出血量大 在胃内停留时间短 而出血量少而慢 在胃内停留时间长 呕出的血液呈咖啡色或褐色 出血量不大时 大便呈柏油样 若出血量大 速度快 大便也可出现暗红色或鲜红色 呕血和黑便的常见原因有炎症和溃疡 血管病变 肿瘤 机械性或化学性损伤 凝血机制障碍等 7 便血 肛门排出物有血液即为便血 肛门或直肠下段出血常为鲜血或附着在成形粪便的表面 结肠上段出血时血液与粪便混合均匀 并呈果酱色 小肠出血如血液在肠内停留时间长 可呈柏油样大便 若出血量较大 排出也较快 也可排出暗红色或鲜红色血便 病因可由局部或全身多种疾病引起 二 常见体征 1 肝肿大 主要通过查体及影像学检查进行诊断 肿大肝脏的硬度通常分为以下三度 度 质软如口唇 此为正常肝脏的硬度 度 略硬 有如按鼻尖的硬度 多见于病毒性肝炎 脂肪肝等 度 质硬 硬度如按两眉之间 可见于肝硬化 肝癌 淤血肝及白血病等 肝肿大按其病变范围可区分为弥漫性和局限性两种 前者见于肝炎 肝硬化 脂肪肝等弥漫性肝脏病变 后者可见于肝内占位性病变 2 脾肿大 脾肿大可见于许多全身性和脾脏本身的疾病 脾肿大本身可无明显的症状 通常在临床查体时发现或通过影像检查而诊断 根据脾肿大的程度可分为三度 轻度 深呼吸时脾下缘在肋下缘2 3cm 可见于某些病毒感染 早期血吸虫病 心衰 门脉性肝硬化等 中度 脾下缘可超出肋下缘3cm至平脐 可见于急性粒细胞型白血病 急性淋巴细胞型白血病 慢性溶血性黄疸等 极度 下缘超出脐水平以下 可见于慢性粒细胞型白血病 慢性疟疾等 脾脏的硬度 不同病因引起的脾肿大其质地也有所不同 一般急性感染的脾肿大质地较软 慢性感染及白血病脾肿大的质地较硬 脾肿大的质地还可与病程 治疗情况等有关 临床判断时应综合考虑 3 腹部包块 腹部包块一般为腹腔内可被触及的异常包块 常提示为腹腔内或腹膜后各种组织 器官的病变 根据其来源可分为 炎性包块 是由于脏器炎症引起的 在腹部包块中最常见 包括腹腔淋巴结结核 结核性腹膜炎 阑尾脓肿 盆腔脓肿 肾周围脓肿等 肿瘤性包块 腹腔内脏器众多 可发生各种各样的肿瘤 即可来自腹壁组织 又可来自腹腔各脏器 腹膜后间隙组织及盆腔 包括胃癌 肝癌 胰腺癌 肾癌 卵巢癌 子宫肌瘤 腹膜后肿瘤 淋巴瘤等 梗阻性包块 主要是胃肠等空腔脏器的梗阻引起的包块 如肠扭转 结肠癌 肠梗阻 尿潴留等 先天性异常 包括先天性肾囊肿 肾下垂 异位肾 游走肾 肠系膜囊肿等 4 腹水 正常腹腔内有少量液体 一般不超过200ml 当腹腔内聚集过多的游离液体时则称为腹水 当腹腔内积液达到1500ml以上时能经腹部检查发现移动性浊音 腹水主要由结核性腹膜炎 肝硬化引起 可表现为腹部膨胀 可通过查体 影像学检查及腹部穿刺诊断 5 黄疸 指血清胆红素高于正常值 3 4 17 mol L 所致的巩膜 皮肤 黏膜黄染现象 可由病毒性肝炎 溶血及胆道梗阻引起 血清胆红素浓度虽超过正常值而临床上并未见 黄疸者称为隐形黄疸 另为大量摄取胡萝卜素 番茄或某些药物如阿的平 马利兰等 可致皮肤橘黄色 6 门脉高压症 是指肝硬化 Budd Chiari综合征等疾病引起的门静脉压力超过正常值 1 33 1 59kpa 的临床综合征 门静脉压力增高可致脾脏充血性肿大和脾功能亢进 门静脉与体循环静脉系统间侧支循环的建立和开放引起食管 胃 直肠和脐区等部位静脉曲张 以及原发病和其他因素参与导致的腹水 肝性脑病 肾功能衰竭和门脉高压性胃黏膜病变等 三 常用辅助检查 一 实验室检查1 肝胆功能检查 1 蛋白质代谢 胆红素代谢 酶类测定等 2 脂肪代谢 当肝内外出现梗阻性黄疸时 总胆固醇增加 严重肝硬化和肝细胞坏死明显时 血中的胆固醇减少 2 腹水检查 腹水化验的指标包括腹水的颜色 量 透明度 比重及PH 蛋白质定量 细胞计数及脱落细胞学检查等 该检查有助于鉴别渗出性与漏出性腹水 下表3 1 以及感染性与非感染性染性腹水 表3 2 表3 1渗出液与漏出液鉴定标准 表3 2感染性腹水与非感染性腹水的鉴别 3 肿瘤标记物检查 包括癌胚抗原 CEA 甲胎蛋白 AFP CA19 9 CA125等 CEA有助于胃肠道肿瘤的筛查或疗效的判断 尤其是结肠癌 AFP在原发性肝癌可高表达 继发性肝癌可不升高 CA19 9在胰腺癌 肝癌 胃癌时可高表达 CA125在消化系肿瘤可高表达 但特异性稍差 二 超声波检查 常用的B超 多普勒血流成像等 B超对于诊断肝脏囊性占位病变 实性占位病变及肝脏的弥漫性病变有一定帮助 对于胆道系统中结石的诊断有较大帮助 三 X射线检查术 X射线检查主要能动态观察食管功能及形态 对某些疾病得到大致的了解 如贲门失迟缓症 食管裂孔疝等 气钡双重对比造影多用于胃肠道或食管病变的诊断 四 CT检查 该检查对肝 胆 脾和胃肠道的正常解剖和变异有较好的显示 对肝脏 肝硬化 胃癌等有较大的诊断帮助 五 MRI检查 是一种动态扫描技术 对于经CT平扫后诊断仍有困难的患者有一定的帮助 磁共振胰胆管造影 MRCP 有助于胆道 胰腺疾病的诊断 六 内镜检查术 包括胃镜 十二指肠镜 小肠镜和结肠镜及超声内镜检查 近年来开展的胶囊内镜对于不明原因的消化道出血 特别是小肠疾变的诊断有重要的价值 七 血管造影术 消化系统血管检查 以动脉血管造影为多 用于消化系统肿瘤介入治疗前的检查和各种动脉性出血疾病的辅助诊断 并为介入治疗提供血管解剖学基础 四 处理原则 一 一般治疗 包括饮食营养 生活安排及精神心理治疗 二 药物治疗 1 针对病因和发病环节的治疗 如细菌感染引起的为胃肠道炎症 胆系炎症 幽门螺杆菌引起的慢性胃炎应予以抗生素治疗 可被彻底治愈 2 对症治疗 如镇痛剂 止吐药 止泻药可针对相应的症状而应用 三 手术治疗或介入治疗 传统的手术及替代的介入手术或两者的结合大大开拓了消化系统疾病治疗的领域 第二节常见疾病 一 胃食管反流病 GERD 1 病因 抗反流机制的减弱 胃十二指肠功能失调 引起腹压增高的因素 2 临床表现 反流症状 反酸 嗳气 食管刺激症状 胸骨后灼烧感 食管外刺激症状 咳嗽 气喘 并发症 食管狭窄 慢性贫血 3 诊断 根据临床表现及X射线 内镜等辅助检查诊断 必要时可行是食管功能检查 4 治疗原则 缓解症状 预防和治疗重要的并发症 防止复发 一般治疗 改变生活习惯 药物治疗 抑酸药可选择奥美拉唑 兰索拉唑 雷贝拉唑等质子泵抑制剂 H2受体阻断剂西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁等 促动力药科选择多潘立酮 莫沙比利 可加用硫糖铝 铝碳酸镁等胃黏膜保护剂 二 慢性胃炎 1 病因 物理因素 长期进食过热过冷或过粗糙的食物 化学因素 某些刺激黏膜的药物 生物因素 幽门螺杆菌 2 临床表现 症状可无特异性 约半数患者有中上腹不适 隐痛 缺乏节律性 餐后可加重 可有食欲减退 恶心等消化不良症状 也可贫血 消瘦 腹泻等 体检时可有上腹痛 少数患者有贫血貌 3 诊断 按镜下改变分为慢性浅表性胃炎 CSG 和慢性萎缩性胃炎 CAG 内镜检查和活组织检查是诊断的依据 4 治疗原则 无症状者无需治疗 幽门螺杆菌阳性者需服用药物根除 有中度以上不典型增生者应定期胃镜随诊 一般治疗 去除致病因素 饮食规律 避免暴饮暴食及刺激性食物 对症治疗 胃糜烂者 给予抑酸及黏膜保护剂 腹胀 呕吐者给予胃动力药 胃痉挛者可用解痉剂 恶心贫血者给予维生素B12和叶酸 抗幽门螺杆菌 可选用阿莫西林 克拉霉素 铋剂和质子泵抑制剂合用 疗程1 2周 三 消化性溃疡 1 病因 幽门螺杆菌感染 非甾体消炎药 胃酸分泌过多 遗传因素 应激和心理因素 并与黏膜的防御力下降有关 2 临床表现 上腹慢性 节律性钝痛 灼痛 约10 患者表现为无痛性溃疡 活动期可上腹局限性压痛 伴出血时可有呕血黑便 伴穿孔时可有剧烈腹痛伴肌紧张 伴幽门梗阻时可有呕吐宿食 3 诊断 内镜检查是确诊的首选方法 上消化道钡餐造影有一定诊断价值 4 治疗原则 HP阳性者 质子泵抑制剂 PPI 两种抗生素三联治疗1 2周 此后继续用抑酸药 GU6 8周 DU4 6周 HP阴性者 寻找并去除诱因 用H2受体拮抗剂或PPI治疗 GU6 8周 DU4 6周 胃溃疡可加用胃黏膜吧户籍和促动力药 四 胃癌1 病因 饮食因素 长期进食含高浓度硝酸盐和霉变的食物 遗传因素 癌前症状和癌前病变 HP感染 2 临床表现 早期胃癌可无症状 或有消化不良的症状 随着病情的发展可出现 上腹痛 食欲下降 体重减轻 乏力 贫血 呕血等症状 中晚期胃癌患者可出现上腹部肿块 左锁骨上淋巴结转移 肝转移等 3 诊断 胃镜检查及活组织检查是目前最可靠的方法 X线钡餐检查是诊断的重要手段之一 4 治疗原则 手术治疗 手术切除肿瘤和周围淋巴结是目前唯一有可能根治的方法 已有远处转移者可行姑息手术 以减轻症状 维持营养 内镜下治疗 对早期胃癌可行内镜下黏膜切除手术 但不如手术可靠 化疗 抗癌药可在术前 术中 术后使用 一般用氟尿嘧啶 丝裂霉素 替加氟等或联合治疗 五 肝癌 1 病因 包括慢性乙型病毒性肝炎 丙型病毒性肝炎 肝硬化 黄曲霉素等 2 临床表现 起病隐匿 早期无症状 中晚期可出现肝区疼痛 多呈持续性胀痛或钝痛 肝脏进行性肿大 质硬 表面凹凸不平 可伴有黄疸 消瘦 发炎等 3 诊断 甲胎蛋白 影像学彩超 CT MRI检查有重要诊断意义 病理学检查是确诊依据 4 治疗原则 手术治疗 仍是主要手段 肝动脉栓塞化疗 是目前非手术治疗的首选方法 经皮穿刺酒精注射 射频对小肝癌可能达到根治 也可采用免疫疗法及中医中药综合治疗 六 肝硬化 1 病因 病毒性肝炎 血吸虫感染 酒精中毒 胆汁淤积 循环障碍 药物或毒物 代谢遗传病及营养不良 隐源性 2 临床表现 肝功能损害表现 肝病面容 消瘦 营养不良及消化道症状 内分泌失调表现 雌激素增多 肝掌 蜘蛛痣及男性乳房发育 继发性醛固酮增多 尿少 腹水等 门脉高压表现 脾大 脾亢 腹水 侧支循环建立 并发症 消化道出血 肝性脑病 感染 电解质紊乱 3 诊断 临床诊断 有肝硬化的临床表现 肝功能检查有异常 影像学检查示肝萎缩 脾大等 病理学诊断 通过肝穿活检发现假小叶 4 治疗原则 本病无特效治疗 失代偿期主要是综合治疗 防止并发症 一般治疗 注意休息 饮食以高热量 高蛋白及维生素丰富的食物为主 有肝性脑病先兆者限蛋白质摄入 药物治疗 应给予多种维生素及抗肝纤维化中药 腹水治疗 限制水钠的摄入量 应用利尿剂 如螺内酯 呋塞米单用或合用 效果不佳者可服用甘露醇 定期输注血浆 白蛋白 上消化道出血治疗 抑酸 降低门脉压力的药物 三腔两囊管压迫等 内镜下注射剂硬化及套扎术 TiPS术 肝性脑病治疗 降血氨 七 炎症性肠病 包括克罗恩病和溃疡性结肠炎 1 病因 病因尚不清楚 一般认为与自身免疫和遗传因素有关 感染和精神状态是其促发因素 2 临床表现 临床表现多样化 克罗恩病 腹泻 腹痛 右下腹部包块和肛门直肠病变 溃疡性结肠炎 腹泻伴脓血便 腹痛 两者均可伴有肠外症状 以口腔溃疡 关节痛多见 3 诊断 根据内镜下表现及病理诊断而确诊 克罗恩病典型病理改变为干酪样坏死性肉芽肿 4 治疗原则 制订个性化方案 控制发作 维持缓解 防止并发症 一般治疗 病变活动期加强休息 高营养低渣饮食 腹痛 腹泻可使用抗胆碱药和止泻药 合并感染者给予广谱抗生素 水杨酸制剂 用于轻 中度患者 柳氮磺胺吡啶和5 氨基水杨酸 肾上腺皮质激素 用于重度或水杨酸制剂治疗无效者 免疫抑制剂 用于激素治疗效果不佳或激素依赖者 第三节上消化道大量出血 1 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道出血 包括食管 胃 十二指肠 胰 胆囊等部位的出血 其临床表现为不同程度的呕吐和黑粪 2 上消化道大量出是指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20 以上 并伴有某种程度的周围循环障碍 是临床常见的急症之一 应及时诊治 一 病因 一 非静脉曲张性上消化道出血 病因繁多 多为上消化道病变所致 少数为胆胰疾患引起 其中以消化性溃疡 上消化道肿瘤 应激性溃疡 急慢性上消化道黏膜炎症最为常见 二 门静脉高压引起食管 胃底静脉曲张破裂 1 肝硬化 结节性肝硬化 血吸虫病性肝硬化 胆汁性肝硬化等 2 门静脉阻塞 门静脉炎 门静脉血栓形成 门静脉受邻近肿块压迫 3 肝静脉阻塞综合症 二 临床表现 上消化道大量出血的临床表现一般取决于病变的性质 部位和出血量与速度 1 呕血与黑粪 是上消化道出血的特征性表现 2 失血性周围循环衰竭 出血量较大 失血较快者 由于循环血容量迅速减少 静脉回心血量相应不足 导致心排血量明显降低 可引起一系列临床表现 如头昏 心悸 出汗 恶心 口渴 烦躁不安 重者反应迟钝 意识模糊 黑蒙或晕厥等 患者脉搏细速 血压下降 收缩压在80mmHg以下 脉压差变窄 心率加快呈休克状态 由于外周血管收缩和血液灌注不足 面色苍白 皮肤湿冷 呈灰白色或紫灰花斑 静脉充盈甚差 体表静脉塌陷 老年患者因有脑动脉硬化 即使出血量不大 也可出现神志淡漠或意识不清 对老年患者须进行严密观察与心电图监护 休克未改善时尿量减少 尿量减少或尿闭者应警惕并发急性肾功能衰竭 3 发热 上消化道出血后 多数患者在24h内出现低热 但一般不超过38 5 持续3 5天后降至正常 4 氮质血症 在上消化道大量出血后 血中尿素氮浓度常增高 称为肠源性氮质血症 三 诊断依据 根据病史 症状与体征 约有半数患者可以做出病因诊断 进一步需依靠其他诊断措施 包括内镜检查 消化道气钡造影 血管造影等有关的特殊检查方法 可以查清大部分患者的出血部位与病因 一 出血的病因诊断1 慢性 周期性 节律性上腹痛多提示出血来自消化性溃疡 特别是在出血前疼痛加剧 出血后减轻或缓解 更有助于消化性溃疡的诊断 2 有服用阿司匹林等损伤胃黏膜的药物 酗酒史或应激状态者 可能为急性胃黏膜损害 3 过去有慢性肝炎 血吸虫病或慢性乙醇中毒病史 并有肝病与门静脉高压的临床表现者 可能是食管胃底静脉曲张破裂所致出血 4 中年以上的患者近期出现上腹痛 伴有厌食 消瘦者 应警惕胃癌可能 5 食管贲门黏膜撕裂症引起的出血亦不少见 剧烈呕吐及腹压骤然增加 可造成食管远端的黏膜和黏膜下层撕裂 并发大量出血 二 实验室及特殊检查1 血常规检查 急性出血后 血白细胞计数常有增高 如增高不明显 甚至白细胞与血小板计数偏低 可见于肝硬化 2 肝功能实验 有助于肝硬化的诊断 出血后短期内发现血清胆红素增高 应考虑胆道出血 肝硬化或壶腹肿瘤等 3 内镜检查 是确诊上消化道出血病因的首选方法 其诊断率高达95 以上 一般主张在出血后24h内进行紧急内镜检查 既可及时地获得病因诊断 同时还可以经内镜做紧急的止血治疗 4 X射线检查 X射线胃肠钡餐检查对出血的病因和定位诊断有重要的意义 为避免引起或加重出血 最好在出血已经停止和病情基本稳定数天后进行 内镜检查无阳性发现的上消化道出血患者 可做选择性动脉造影 经股动脉插管分别进行腹腔动脉 肠系膜上动脉造影 一般主张在出血活动期进行检查 必要时可经动脉导管滴入血管加压素等进行止血 三 出血量的估计 粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在5ml以上 黑粪提示每日出血量在50 70ml以上 胃内储积血量在250 300ml可引起呕血 一次血量不超过400ml时 因轻度的血容量减少可由组织液与脾储血所补充 并不引起全身症状 凡上消化道大量出血 特别是出血较快者有头昏 乏力 心悸 心动过速和血压下降等表现 随出血量增多 症状更为明显 引起出血性休克 血常规检验包括血红蛋白测定 细胞计数及红细胞压积虽可估计失血的程度 但并不能在急性失血后立即反映出来 因此只能作为估计出血量的参考 四 出血量是否停止的判断 有下列迹象者 应认为有继续出血或再出血 需予以及时处理 反复呕血 或黑粪次数增多 粪质稀薄 甚至呕血转为鲜红色 黑粪变成暗红色 伴有肠鸣音亢进 周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善 或虽暂时好转而又恶化 经快速补液输血 中心静脉压仍有波动 稍有稳定又再下降 红细胞计数 血红蛋白测定与红细胞压积继续下降 网织细胞计数持续增高 补液与尿量足够的情况下 血尿素氮持续或再次增高 四 治疗原则 一 一般治疗 1 休息 卧床休息 保持安静 宜取平卧位并将下肢抬高 保持呼吸道通畅 必要时吸氧 2 饮食 食管静脉曲张性上消化道出血患者应禁食2 3天 消化性溃疡病患者呕血停止后 可给予清淡 易消化流质食物 并逐渐改为半流质或软食 仅表现为黑便血而无呕血者 则不必禁食 可进流食 二 积极补充血容量 立即配血 尽快补充血容量 应及早输入足量全血 以恢复血容量及有效循环 肝硬化患者可诱发肝性脑病 宜输鲜血 老年人最好根据中心静脉压调节输液量 三 止血措施1 止血药物 1 垂体后叶素 应用最普遍 2 生长抑素及其衍生物 近年合成的奥曲肽具有与天然生长抑素相似的作用 可使内脏