临床(手术与非手术)科室质量安全管理与持续改进评价标准.doc

邯 钢 医 院临床（手术与非手术）科室质量安全管理与持续改进评价标准(250分)项目基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（40）1、质量管理组织健全，质量管理与改进方案合理。科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性缺科室质量管理小组及制度科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进一条缺陷扣3分 2、每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录未按规定召开科室质量与安全例会缺改进工作措施及督办记录未体现全面、全过程质量管理未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改 3、制定全员培训计划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程缺全员培训计划科室人员2人以上对质量管理要求不熟悉无开展新技术新业务工作培训无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程缺乏代表科室特色及水平的技术项目二、医疗规范（40） 1、能熟练运用“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”指导临床工作未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”一条缺陷扣5分 2、以抗菌药物临床应用指导原则及院发抗菌药物分级管理制度、抗菌药物预防性应用的基本原则为指南，合理使用抗生素，有督查记录及处理措施医师对规范内容不了解无合理使用抗生素的督查记录及处理措施 3、以卫生部临床输血技术规范为指南，合理使用血液与血液制品，有督查记录及处理措施；履行患者签署输血知情同意书的各项告知程序，做到充分告知，尊重患者权益医师对规范内容不了解无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证未落实告知程序、告知内容不全面未维护、尊重患者权益或对输血的必要性、不良反应、继发感染、输血前相关实验室检查的必要性不了解三、医疗安全（40）1、医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实邯钢医院医疗事故防范与处理预案，遵守“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错事故要立即报告医务科，并登记、讨论、要有医疗法律、法规、规章学习、培训记录科室人员2人以上对条例内容不了解缺科室组织学习条例记录医护人员不掌握紧急封存病历及现场实物的程序未遵守“医疗差错及事故报告处理制度”医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序未建立医疗差错及事故登记本医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报一次扣1分未登记、讨论发生的差错事故无医疗法律法规学习、培训记录一条缺陷扣2.5分 2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增强工作的危机感和机敏性异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时报告，每漏报1次扣0.5分（续表）项目基本要求缺陷内容扣分标准得分三、医疗安全（40） 3、认真执行邯钢医院急危重症患者救治处理流程，加强对危重患者的管理及观察，及时进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科未认真执行流程的有关规定危重患者未及时组织全科讨论科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报一次扣0.5分一条缺陷扣2分 4、认真执行邯钢医院关于在诊疗活动中加强医患沟通的规定，履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容，对告知时间、内容应有记录，并须医患双方签字确认对告知内容不了解，每人次扣0.5分未落实告知程序，每例次扣0.5分科室未列出告知项目目录未维护和尊重患者的权益对入院患者的监管，有事外出要有请假条，并在病程中予以记录（告知事项）四、医疗质量控制（40） 考核卫生行政部门规定的单病种病例和本专科前5位住院病种，重点考核： 1、诊断与鉴别诊断格 入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员入院诊断与出院诊断不符，每例次扣0.5分缺鉴别诊断内容，每例次扣0.5分非主治医师及以下人员确定诊断，每例次扣0.5分一条缺陷扣2分 2、治疗方案的正确性 诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定，诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对实施诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责，违背1次扣0.5分疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定，违背1次扣0.5分诊疗方案中缺避免并发症的内容病程记录中缺诊疗方案及实施的内容对诊疗计划变更或调整原因与背景未进行讨论及记录 3、检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等） 医技科室检查项目（CT、MRI、彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜医技检查项目（CT、MRI、彩超等）与患者病情不相关有创操作（介入治疗、内镜、血管造影、脏器穿刺等）项目缺乏适宜性对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对诊疗方案进行变更与调整 4、用药的合理性与安全性 处方、医嘱要以诊疗规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应证、禁忌证、配伍禁忌等），重点是抗生素应用的合理性（适应证、剂量、途径、疗程、档次、联合应用等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报抗菌药物预防用药不符合基本原则，抗菌药物临床应用不合理抗生素应用缺乏适应证或长期用药而无细菌培养与药敏检查结果的支持药物过敏无记载对药物不良反应和安全评估无处置意见发生药物不良反应未按“药物不良反应监察报告制度”填表上报或病历中无记录同类药物重复应用应用与本病诊治无关的药物对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待 5、处理急危重症患者的应急反应能力 制定“科室急危重症患者应急处理预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证通讯联络工具畅通，出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位缺科室急危重症患者应急处理预案科室人员对应急处理预案不熟悉未进行模拟训练，处理急危重症患者忙乱无序科室人员不能熟练操作相关抢救设备对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或通讯联络工具不畅通（续表）项目基本要求缺陷内容扣分标准得分五、医疗核心制度（40）13项核心制度知晓率达到100抽查考核不合格，每人次扣0.5分一条缺陷扣2分 1、三级查房制度：严格遵守认真执行查房制度，保证查房次数，上级医师查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密和患者隐私查房次数不足上级医师查房准备工作不充分上级医师查房程序不规范上级医师查房及记录内容不规范，未能结合本学科当前进展，对疾病的诊断治疗缺乏指导作用查房过程中泄露医密和患者隐私，加重了患者思想负担及精神压力 2、首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定并安全转入接受科室前，首诊医师要对患者全面负责未执行“首诊医师负责制”首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或跨科收治非本专业患者，每人次扣1分对疑难病例，首诊医师未请示上级医师对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室 3、死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中死亡病例未讨论讨论时间超过规定期限病历中缺讨论记录死亡病例讨论记录不规范 4、疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或首席医师主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员（急会诊除外），会诊应在24小时内完成，急会诊在10分钟内完成未进行科内会诊或科间会诊或邀请院外专家会诊会诊、讨论不及时病历中缺会诊讨论记录会诊医师不具备会诊资格，每发现1人扣1分疑难、危重病例讨论记录不规范 5、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班危重患者未进行书面及床头双交接班未坚守工作岗位，出现脱岗值班人员有事外出未告知去向交接班本存在漏交或漏接情况六、围术期管理制度（40） 1、术前讨论制度：大中型手术要进行术前讨论，并记录讨论意见及参加者姓名、职称和发言内容，重点是术前诊断过程的合理性、患者病情的评价（年龄与全身状况）、手术的适应证、最适宜的术式与麻醉选择的合理性、患者准备的适宜性、抗生素预防性使用的原则；重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和公司级领导手术要填写特殊手术申请报告书报告医务科大中型手术未进行术前讨论病历中缺讨论记录手术治疗方案讨论不全面，未能充分预见手术中可能发生的意外情况重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和公司级领导手术未填写特殊手术申请报告书报告医务科患者术前准备不充分或必查项目未做预防性应用抗生素超出规定规格及时限要求一条缺陷扣2分 2、手术医师分级管理制度：科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准，中等手术由主治医师批准签发手术通知单，新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单科室未制定手术分级管理办法及各级医师手术权限范围未明确科内大中型手术范围未经科主任批准，医师实施超权限范围手术医师超越权限签发手术通知单（续表）项目基本要求缺陷内容扣分标准得分六、围术期管理制度（40） 3、手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有二人参加。新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。签订手术麻醉同意书。对手术目的、必要性、危险性、并发症等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题要予以解答非规定人员与患方进行术前谈话及签字，每人次扣0.5分未履行告知义务，在未征得患者、家属或委托人同意情况下进行手术或改变术式（特殊情况除外）未签订手术麻醉同意书手术知情同意书无上级医师签名一条缺陷扣2分 4、术中管理制度：严格遵守手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度，遇事要沉着、冷静。凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤者应进行术中快速病理诊断科室未制定常规手术操作规范术中出现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作未落实术中查对制度手术标本未进行常规病理检查或肿瘤标本未进行快速病理诊断 5、术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理术后未及时随访未进行并发症的预防控制出现不应该发生的并发症 6、落实病房与手术室之间检查与交接制度运送患者时未进行确认患者交接时无记录及签字月考评结果： 扣分： 总分： 检查人员签名： 检查日期： 年 月 日邯 钢 医 院ICU质量安全管理与持续改进评价标准(200分)项目基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（40）1、质量管理组织健全，质量管理与改进方案合理。科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性缺科室质量管理小组及制度科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进一条缺陷扣3分 2、每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录未按规定召开科室质量与安全例会缺改进工作措施及督办记录未体现全面、全过程质量管理 3、对医护人员进行心肺复苏技能培训，考核复苏后基本生命支持的技能，有计划、有记录未进行心肺复苏技能培训 抽查考核不合格，每人次扣0.5分 4、制定全员培训计划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程缺全员培训计划科室人员2人以上对质量管理要求不熟悉无开展新技术新业务工作培训无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程缺乏代表科室特色及水平的技术项目二、医疗规范（40） 1、能熟练运用“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”指导临床工作制定患者收入、转出ICU标准、原则及流程，确保患者得到连贯的医疗服务未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”缺患者收入、转出的有关规定或落实不到位一条缺陷扣3分 2、以抗菌药物临床应用指导原则及院发抗菌药物分级管理制度、抗菌药物预防性应用的基本原则为指南，合理使用抗生素，有督查记录及处理措施医师对规范内容不了解无合理使用抗生素的督查记录及处理措施 3、以卫生部临床输血技术规范为指南，合理使用血液与血液制品，有督查记录及处理措施医师对规范内容不了解无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施血液与血液制品的应用不合理或存在无明确适应证应用 4、有基本和必备抢救设备与设施目录，其配置符合二级医院数量要求，保持抢救设备完好齐备，有专人管理设备，每日交接班。有人工呼吸机和其他抢救设备使用制度和操作规程及保养记录，并且员工能够熟练操作设备缺抢救设备与设施配置目录无专人管理抢救设施缺交接班记录及保养记录抢救设备不齐全或存在故障缺人工呼吸机和其他抢救设备使用制度和操作规程医疗人员不能熟练操作人工呼吸机和其他抢救设备（续表）项目基本要求缺陷内容扣分标准得分三、医疗安全（40）1、医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实邯钢医院医疗事故防范与处理预案，遵守“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错事故要立即报告医务处，并登记、讨论，有医疗法律法规部门规章的学习培训记录科室人员2人以上对条例内容不了解缺科室组织学习条例记录医护人员不掌握紧急封存病历及现场实物的程序未遵守“医疗差错及事故报告处理制度”医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序未建立医疗差错及事故登记本发生医疗差错或事故后未及时报告医务处，每漏报一起扣1分未登记、讨论发生的差错事故一条缺陷扣2.5分 2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增强工作的危机感和机敏性科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分3、认真执行邯钢医院急危重患者救治处理流程，加强对危重患者的管理及观察，及时进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科未认真执行“流程”的有关规定危重患者抢救未进行全科讨论科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报一次扣0.5分 4、认真执行邯钢医院关于在诊疗活动中加强医患沟通的规定，履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容，对告知时间、内容应有记录，并须医患双方签字确认对告知内容不了解未落实告知程序告知内容不全面科室未列出告知项目目录未维护和尊重患者的权益四、医疗质量控制（40）1、收住患者的适宜性。制定患者入出科“危重程度评分”评价制度，并得到落实，有实施记录缺患者入出科“危重程度评分”评价制度缺“危重程度评分”评价制度实施记录一条缺陷扣1.5分 2、诊疗方案的正确性。患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定，能够体现急救医学的国内外进展。诊疗方案中有避免并发症的内容。病程记录中有诊疗方案实施的内容患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定，违背1次扣1分诊疗方案中缺防止并发症的内容病程记录中缺诊疗方案及实施的内容诊疗方案内容不能体现急救医学的当前国内外进展 3、检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等）有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜检查或处理缺乏适宜性有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺乏适宜性 4、用药的合理性与安全性，重点是抗生素及“胃肠道外营养”使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应证等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持抗生素应用缺乏适应证或长期用药而无细菌培养与药敏检查结果的支持药物过敏无记载对药物不良反应和安全评估无处置意见发生药物不良反应未按“药物不良反应监察报告制度”填表上报同类药物重复应用应用与本病诊治无关的药物对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待“胃肠道外营养”应用缺乏适应证（续表）项目基本要求缺陷内容扣分标准得分四、医疗质量控制（40） 5、处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室急危重症患者应急处理预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证通讯联络工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位缺科室急危重症患者应急处理预案科室人员对应急处理预案不熟悉未进行模拟训练，处理急危重症患者忙乱无序科室人员不能熟练操作相关抢救设备对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或通讯联络工具不畅通一条缺陷扣2分五、医疗核心制度（40）1、13项核心制度知晓率达到100抽查考核不合格，每人次扣0.5分一条缺陷扣2.5分 2、三级查房制度：认真执行查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密查房次数不足上级医师查房准备工作不充分上级医师查房程序不规范三级医师查房及记录内容不规范，未能结合本学科当前进展，对疾病的诊断治疗缺乏指导作用查房过程中泄露医密和患者隐私，加重了患者思想负担及精神压力 3、死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周进行内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中死亡病例未讨论讨论时间超过规定期限病历中缺讨论记录 3、疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按病情及时进行讨论并记录于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员（急会诊除外），在24小时内完成未进行科内会诊或科间会诊或邀请院外专家会诊会诊、讨论不及时病历中缺会诊讨论记录会诊医师不具备会诊资格，每发现1人扣0.5分 5、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，危重患者要进行书面及床头双交接班，每班有记录，记录内容真实与病历记录一致 危重患者未进行书面及床头双交接班未坚守工作岗位，出现脱岗有事外出未告知值班人员去向医师交接班本存在漏交或漏接情况月考评结果： 扣分： 总分： 检查人员签名： 检查日期： 年 月 日邯 钢 医 院急诊科质量安全与持续改进评价标准(200分)项目基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（50）1、质量管理组织健全，质量管理与改进方案合理。科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进传染病漏报率为零，急诊抢救成功率85，急诊病历甲级率90科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性缺科室质量管理小组及制度科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进一条缺陷扣3分 2、每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录未按规定召开科室质量与安全例会缺改进工作措施及督办记录未体现全面、全过程质量管理 3、对医护人员进行心肺复苏等急救知识及操作培训，有计划、有记录。医院每半年抽查考核1次缺人员培训计划缺培训记录抽查考核不合格，每人次扣0.5分 4、制定全员质量培训计划和业务培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，全员参与质量管理与持续改进的全过程。急诊科医师应是急诊专科培训合格、担任住院医师2年以上的医师。护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能达到高级水平缺全员质量培训计划和员工业务培训规划或夫知识更新内容员工对质量管理要求不熟悉值班医师不具备值班资格或对急诊危重患者救治流程不熟悉护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能达不到规定要求，每人次扣0.5分无开展新技术、新业务工作培训无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程缺乏代表科室特色及水平的技术项目缺临床工作统计数据资料二、医疗规范（50） 1、急会诊要求会诊医师必须在按电话后10min内到达。急诊抢救记录与留观病历书写规范，留院观察病程记录每24h不得少于2次，急、危、重症患者随时记录，24h内应有上级医师查房意见急会诊门诊楼或病区医师未按规定时限到达病历书写与抢救记录，不符合规范要求无24h内上级医师查房记录一条缺陷扣4分 2、有急诊工作流程，保持“绿色通道”畅通。从患者到分诊台到开始抢救处置的时间应在5min内；10min内完成危重病人的诊疗处置（气道、静脉穿刺、呼吸机等）；急诊患者留观不超过48小时缺急诊工作流程未落实急诊工作流程绿色通道不畅通，抢救延时未在规定时间内完成处置流程急诊患者留观超过48小时 3、有主要抢救设备与设施目录，保持抢救设备完好齐备，有专人管理设备，每日交接班。有抢救设备操作规程及保养记录，并且员工能够熟练操作设备缺抢救设备与设施配置目录无专人管理抢救设施与设备缺交接班记录及保养记录抢救设备不齐全或存在故障缺抢救设备操作规程员工不能熟练操作设备（续表）项目基本要求缺陷内容扣分标准得分三、医疗安全（50）1、质量管理组织健全，质量管理与改进方案合理。科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进，有医疗法律法规部门规章学习培训计划科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性缺科室质量管理小组及制度科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进一条缺陷扣2分 2、每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录未按规定召开科室质量与安全例会缺改进工作措施及督办记录未体现全面、全过程质量管理 3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要按规定及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报一次扣0.5分 4认真执行邯钢医院急危重患者救治处理流程，加强对危重患者的管理及观察，及时进行全科讨论，对“三无”或危重患者情况复杂而难以处置时，应按规定采取相应措施并及时报告医务科或总值班未认真执行流程的有关规定危重患者未及时组织全科讨论科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报一次扣0.5分 5、认真执行邯钢医院关于在诊疗活动中加强医患沟通的规定，履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容，对告知时间、内容应有记录，并须医患双方签字确认对告知内容不了解，每人次扣0.5分未落实告知程序，每例次扣0.5分科室未列出告知项目目录未维护和尊重患者的权益6、有处理急危重症患者的应急反应能力。制定科室“急危重症患者处理应急预案”，和中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”，并定期进行模拟演练，提高对重大、紧急、意外事件的应急应变能力，要求熟练掌握、反应迅速，并有演练记录。制定科室针对各种急危重症患者的“诊断常规”，并熟练掌握和应用缺“急危重症患者处理应急预案”员工对处理急危重症患者应急预案不熟悉缺中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”员工对中毒、外伤等“突出意外伤害事件抢救预案”不熟悉缺应急预案演练记录或未进行模拟演练缺针对各种急危重症患者的“诊疗常规”员工处置急危重症患者时不熟悉“诊疗常规”内容，治疗方案混乱 7、有科室“人员紧急替代制度”，科内有各级各类人员空缺替代程序与有效的联络途径（值班表备查），有对替代人员进行急救培训的记录，并保证通讯联络工具畅通，出现各种突发事件时相关人员能按时到位缺科室“人员紧急替代制度”替代人员不明确或通讯联络工具畅通或不能及时到位缺替代人员急救培训记录（续表）项目基本要求缺陷内容扣分标准得分四、核心医疗制度（50）1、13项核心制度知晓率达到100抽查考核不合格，每人次扣0.5分一条缺陷扣1.5分2、急诊首诊负责制度：首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者。对危重患者应就地组织抢救，待病情稳定后再转入病区。在未确定并安全转入收治科室前，首诊医师要对患者全面负责未执行“急诊首诊医师负责制”首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象首诊医师将患者收住非相应专业病区，每发现1人次扣0.5分对疑难、危重病例，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室 3、晨会与值班交接班 制度：科室要建立医师交接班记录本，每班有记录。危重患者要书面及床头双交接班。医师要严守工作岗位，有事外出要告知去向医师交接班本存在漏交或漏接情况危重患者未进行书面及床头双交接班值班人员有事外出未告知去向未坚守工作岗位，出现脱岗 4、抢救工作制度：科室有抢救工作制度，并严格落实，保证接诊工作的及时、迅速缺抢救工作制度未落实抢救工作制度因抢救不及时，导致不良后果 5、优先诊疗程序：科室有“根据病情优先获得诊疗的程序”，值班医师对急危重症患者或有纠纷征兆的患者等应采取优先诊疗程序，进行优先诊治。重点观察核实急性心肌梗死和各种外伤患者从进入急诊室到进行处置的时间（min），含必要检查及治疗项目实施时间缺“根据病情优先获得诊疗的程序”医师未对急危重症患者进行优先诊治医师未对有纠纷征兆的患者进行优先诊治急性心肌梗死或各种外伤患者救治延时存在的问题共 项 扣 分 总分：检查人员签名： 检查日期：邯 钢 医 院麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准(200分)项目基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（50）1、质量管理组织健全，质量管理与改进方案合理。科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对存在问题的改进缺乏计划性缺科室质量管理小组及制度科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进一条缺陷扣4分 2、每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录未按规定召开科室质量与安全例会缺改进工作措施及督办记录未体现全面、全过程质量管理 3、制定全员培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室技术水平和能力的项目。有临床工作统计资料。全员参与质量管理与持续改进的全过程缺全员培训计划或无知识更新内容员工对质量管理要求不熟悉未开展新技术新业务工作培训无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程缺乏代表科室技术水平和能力的项目无科室工作统计资料二、医疗规范（50） 1、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作缺诊疗常规和操作规范未落实诊疗常规和操作规范缺诊疗常规和操作规范培训情况记录一条缺陷扣5分 2、有合理使用麻醉药的规范，有督查记录及处理措施缺合理使用麻醉药的规范无合理使用麻醉药的督查记录及处理措施 3、有麻醉设备操作规程，麻醉医师能熟练操作麻醉设备，有使用记录。麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备缺麻醉设备操作规程麻醉医师不能熟练操作麻醉设备，抽考每人次不合格扣1分缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录手术药品和器材储备不足三 、医疗安全（50）1、医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实邯钢医院医疗事故防范与处理预案，遵守“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错事故要立即报告医务处，并登记、讨论，要有医疗法律法规，部门规章制度的学习培训记录科室人员2人以上对条例内容不了解缺科室组织学习条例记录医护人员不掌握紧急封存病历及现场实物程序未遵守“医疗差错及事故报告处理制度”医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序未建立医疗差错及事故登记本医疗差错或事故后未及时报告医务处，每漏报一次扣1分未登记、讨论发生的差错事故一条缺陷扣1.5分 2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解异常医疗信息科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分 3、认真执行邯钢医院急危重患者救治处理流程，加强对危重患者的管理及观察，及时进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科未认真执行流程的有关规定危重患者未及时组织全科讨论科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报一次扣0.5分（续表）项目基本要求缺陷内容扣分标准得分三 、医疗安全（50） 4、认真执行邯钢医院关于在诊疗活动中加强医患沟通的规定，履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容，对告知时间、内容应有记录，并须医患双方签字确认对告知内容不了解，每人次扣0.5分未落实告知程序，每例次扣0.5分科室未列出告知项目目录未维护和尊重患者的权益一条缺陷扣2.5分 5、加强对急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有“人员紧急替代制度”并保证通讯联络工具畅通，以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位缺科室处理急危重症患者应急预案员工对处理急危重症患者应急预案不熟悉。抽考每人次不合格扣0.5分，扣完为止未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理缺人员紧急替代人员不明确或通讯联络工具畅通四 、医疗质量控制（50） 1、术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，制定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师及以上人员签字确认。确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法。与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出术前用药，并准备麻醉器械。落实查对制度。每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者未进行术前麻醉查房未签订手术麻醉同意书未选择适宜的麻醉方法和麻醉方案麻醉方案未经主治医师及以上人员签字确认缺术前麻醉访视记录未执行术前查对制度一条缺陷扣3分 2、重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实重要制度不健全，每缺一项扣0.5分工作中有违规表现，发现一人次扣0.5分工作人员对科室重要制度内容不了解 3、术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外情况及改变麻醉方式要按规定流程进行。要由具备资格的医师负责谈话，落实查对制度术中未作麻醉效果评定或未对患者生理状态未进行监测缺术中麻醉记录及效果评定记录术中意外处理及术中改变麻醉方式时未进行谈话及签字未落实查对制度 4、术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等）。应按规定时限去病区查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做好记录缺苏醒判断标准未监测患者术后麻醉复苏阶段的生理状态未按规定时限查看患者未向责任护士交待术后注意事项缺术后随访记录存在的问题共 项 扣 分 总分：检查人员签名： 检查日期：邯 钢 医 院检验专业质量安全管理与持续改进评价标准(200分)项目基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（80）1、质量管理组织健全，质量管理与改进方案合理。科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性缺科室质量管理小组及制度科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进一条缺陷扣5分 2、每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录未按规定召开科室质量与安全例会缺改进工作措施及督办记录未体现全面、全过程质量管理 3、制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程。员工知晓质控要求、质控程序及方法缺全员培训计划员工对质量管理要求不熟悉 4、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新。对特殊检验项目和新技术新业务实施准入管理，有制度，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。无专业人员的知识更新继续教育内容无开展特殊检验项目和新技术新业务准入管理制度无开展特殊检验项目的审批报告无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程无开展新技术、新业务的批准文件无开展新技术、新业务的工作培训、讨论记录和操作规程缺乏代表科室特色及水平的技术项目二、工作规范（80） 1、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序。有检查服务项目清单，能够提供24小时急诊服务，能够满足临床工作需要不能提供24小时急诊服务不能满足临床工作需要开展的检验项目未经批准、准入程序开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序一条缺陷扣4分 2、有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参加卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录。检验报告书写项目齐全，内容规范，除门急诊外，常规报告履行复核双签字缺室内质控制度缺室间质控记录或质控图缺室内质控失控处理程序缺实施室间质评记录缺实施室间质评失控处理记录检验报告书写不规范 3、有设备与试剂的国家许可证明文件资料。有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料。及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料。应有二级以上生物安全柜的配置，应有个人防护用具（护目镜、洗眼装置等）缺设备与试剂的国家许可证明文件资料缺设备操作规程缺设备定期校准和保养记录缺主要检验设备（10万元及以上）的相关资料缺及时淘汰经常鉴定不合格的设备与试剂的记录资料（续表）项目基本要求缺陷内容扣分标准得分二、工作规范（80） 4、对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度，与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录，科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料。应定期（半年）或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化24h，免疫48h未对检查结果报告实行归口管理缺报告管