咯血的介入治疗.ppt

咯血的介入治疗 咯血 1 喉部以下呼吸道任何部位的出血经喉部口腔而咯出者称为咯血 2 确定是否为咯血首先应该排除鼻 咽和口腔部位的出血 此外还需与呕血相鉴别 3 鼻后部出血量较多时易误诊为咯血 用鼻咽镜检查可见血液从后鼻孔沿咽壁下流即可确诊 4 咯血需与呕血相鉴别 咯血是咯出的 咯血前有咽喉部瘙痒感 血液呈泡沫状 色鲜红 常混有痰液 血呈弱碱性 多有肺脏病和心脏病病史 咯血后数天仍可有血痰 少量咯血指每日咯血量在100ml以内 中等量咯血 指每日咯血量在100ml 600ml以内 大量咯血 指一次咯血量在300ml以上或24h咯血量在600ml以上 大咯血的保守治疗死亡率高达75 咯血最重要的是单位时间内的咯血量 不论咯血量多少均可引起窒息 尤其是久病体弱 呼吸功能不全 无力将血咳出的病人更易发生窒息 大咯血的主要死亡原因即为窒息 如抢救及时正确 可以大大降低死亡率 咯血病因 1 气管支气管疾病 支气管炎 支气管扩张 气管支气管结核 支气管结石 支气管癌 支气管腺瘤 外伤 支气管内异物等 2 肺部疾病 肺结核 肺炎 肺脓肿 肺真菌病 肺寄生虫病 肺转移瘤 肺囊肿 肺尘埃沉着病 肺隔离症等 3 心血管疾病 肺梗死 肺淤血 肺动脉高压 肺动静脉瘘 单侧肺发育不全 二尖瓣狭窄等 4 全身性疾病 急性传染性疾病 肺出血型钩端螺旋体病 流行性出血热 肺出血 肾炎综合征 血液病 结缔组织病 替代性月经等 呼吸系统疾病9 0 15 0 可引起咯血 其中大咯血占1 5 死亡率高达60 80 常见病因 肺结核 52 9 发生率约为17 5 43 7 其中大咯血的发生率约是10 15 致死率在1 5 支气管扩张 22 7 肺癌 6 6 肺炎 3 1 多数咯血通过止血药物治疗即可停止 但部分病例咯血量较大或反复发生 可能会引起贫血 休克 严重者可因大咯血而出现窒息和死亡 咯血来源 咯血大部分来自支气管动脉 90 以上 肋间动脉等 绝大多数开口于第 胸椎体上缘到第 胸椎体下缘范围内的主动脉腹侧壁 咯血治疗方法 内科止血治疗 抗结核治疗 小量咯血可外科血管结扎 切除术 受患者限制 风险高支气管动脉栓塞术 即刻止血效果良好 风险小 介入治疗适应症 急性大咯血 300ml 24h 经内科治疗无效者反复大咯血 不适宜手术或拒绝手术者经手术治疗又复发咯血者反复中等量咯血者 100ml 300ml 24h 结核引起的长期反复小量咯血 痰中带血 内科治疗无效而病人坚持要求者 为相对适应症隐源性咯血希望明确诊断并作治疗者 介入治疗禁忌症 有严重出血倾向 感染 重要脏器衰竭 全身一般情况差及不能平卧者导管不能牢固插入靶血管开口者造影剂过敏及甲状腺功能亢进者 术前准备 了解患者病史 相关影像学检查 对患者进行体格检查 向患者家属说明手术目的及可能出现并发症 签署手术知情同意书及自费协议书 血常规 出凝血时间 血小板计数 肝 肾功能碘过敏试验 利多卡因过敏试验 穿刺区备皮 术前器械准备 操作方法 常规双侧股动脉区域消毒并铺巾穿刺侧股动脉周围局部麻醉采用Seldinger技术经股动脉插管将导管送入胸主动脉 寻找支气管动脉 第5 6胸椎水平 肋间动脉 胸廓内动脉 分别进行造影 明确病变血管分析病变血管情况 预估栓塞风险 选择合适栓塞剂及术式在电视屏幕动态监护下行栓塞术 病变血管造影征象 直接出血征象 造影剂血管外渗 为可靠出血征象 肺内呈片状 点状出血病灶 空洞内造影剂滞留 同叶 同侧支气管腔内造影剂涂抹 间接出血征象 支气管动脉扩张迂曲病灶区增生的血管丛 血管网B P分流征动脉瘤样扩张 蔓状 局限 多支支气管动脉和 或多支肋间动脉向同一病灶区供血 形成网络肺外体循环动脉向病灶区供血 插管方式选择 支气管动脉或肋间动脉有脊髓动脉共干者 严格采用2 7F同轴微导管超选择性病变动脉分支插管栓塞 未见明确危险动脉共干 病变血管位于远端 且病变血管范围局限者 采用同轴微导管超选择插管技术或选择性支气管动脉插管栓塞 未见明确危险动脉共干且病变血管范围广泛者 采用选择性支气管动脉插管栓塞 栓塞剂总类 明胶海绵 GS 中效栓塞剂PVA颗粒 永久栓塞剂 颗粒大小500 700 m KMG微球 长效栓塞剂 颗粒大小500 700 m弹簧栓子 永久栓塞剂 栓塞剂选择 病变血管增生不明显 未见明显支气管动脉与肺循环间分流 B P 者或经济能力低者选用单纯GS栓塞 小血管病变严重者 如血管增生严重 尤其是远端血管 B P分流等 选用KMG或PVA颗粒栓塞及GS双重栓塞 病变血管主干扩张明显 主干直径 6mm 或存在动静脉畸形 动脉瘤者采用GS颗粒及弹簧圈双重栓塞 栓塞策略分析 栓塞水平对栓塞效果影响毛细血管水平栓塞 侧枝循环较难建立 可致靶器官坏死小动脉水平栓塞 侧枝循环较易建立 多不造成靶器官坏死主干栓塞 其分支血压马上降低 侧枝循环极易建立 极少造成靶器官坏死栓塞策略支气管动脉 末梢栓塞及主干栓塞肋间动脉 局部栓塞或主干栓塞胸廓内动脉 局部栓塞 术后并发症 常见并发症为栓塞反应 胸痛 胸闷和低热等少见且严重的并发症有脊髓损伤 支气管黏膜坏死及异位栓塞等 术后复发 侧支循环形成和 或 原发病的进展 是BAE术后复发的重要原因 并发症控制 要认真观察造影图像 发现根髓动脉和脊髓前动脉显影时 应行超选择病变动脉栓塞 不能明确判断是否有根髓