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第四篇 消化系统疾病第二章 胃食管反流病（GERD）题目：胃食管反流病时数：学时目的：、掌握本病的临床表现、诊断要点及治疗原则。、熟悉本病的实验室检查及其他检查、鉴别诊断。、了解本病的病因及发病机制。重点：本病的临床表现、诊断要点、治疗原则。难点：本病的病因及发病机制。教学内容一、胃食管反流病过多胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，并可导致食管炎和咽、喉、气道等食管以外的组织损害。（约半数患者内镜下可见食管粘膜糜烂、溃疡等炎症性病变反流性食管炎；部分患者内镜下可无此改变内镜阴性的胃食管反流病）。二、病因、发病机制1、LES功能障碍抗反流屏障功能减弱：一过性LES松驰（TLESR）：是导致反流的主要原因。LES压：激素（胆囊收缩素、胰升血糖素、血管活性肠肽等）、食物（高脂肪、巧克力等）、药物（钙拮抗剂、阿托品等）、腹内压增高（妊娠、腹水、呕吐、负重等）、胃内压增高（胃扩张、胃排空延迟等）；LES结构破坏：如贲门失弛缓症手术后。2、食管对反流物清除功能减弱食管酸清除功能降低：3、反流物对食管粘膜的损害食管粘膜屏障功能降低：酸性反流胃酸、胃蛋白酶。碱性反流胆汁、胰液和十二指肠液。三、病理1、病变部位：主要累及食管下段，部分可累及食管中段。2、内镜下改变（反流性食管炎）：充血、水肿、糜烂、溃疡、瘢痕狭窄等。Barrett5bArt食管：在食管粘膜修复过程中，鳞状上皮被柱状上皮取代，称为。内镜下可见：食管与胃交界的齿状线2cm以上，食管粘膜呈环形、舌形或岛状分布的橘红色。四、临床表现1、烧心和反酸：最常见的症状，常在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重。2、吞咽困难和吞咽痛：吞咽困难可由于食管痉挛或功能紊乱所致，为间歇性，进食固体和流质食物均可发生，少数可由于食管狭窄所致。吞咽痛多由于严重的食管炎或溃疡所致。3、胸骨后痛：多由烧心症状发展而来，严重时可为剧烈刺痛，可有放射痛，需与心绞痛鉴别。4、其他：咽部不适、咽喉炎、声嘶、吸入性肺炎等。五、并发症1、上消化道出血：2、食管狭窄：3、Barrett 食管：可发生Barrett 溃疡，为食管腺癌的主要癌前病变。六、辅助检查1、内镜检查：是诊断反流性食管炎最准确的方法。内镜见有反流性食管炎可以确立胃食管反流病的诊断，但无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。2、24h食管PH监测：公认的胃食管反流病的重要诊断方法。正常食管内PH为5.5-7.0，当PH小于4时被认为是酸反流的指标。3、食管吞钡X线检查：4、食管滴酸试验：5、食管测压：七、诊断和鉴别诊断（一）诊断1、有明显的反流症状；2、内镜下可能有反流性食管炎的表现；3、过多胃食管反流的客观证据。（二）鉴别诊断1、胸骨后疼痛应与心绞痛、心肌梗死鉴别。2、吞咽困难应与食管癌鉴别。八、治疗（一）一般治疗1、抬高床头 15-20 。2、少食多餐、餐后散步或直立位、睡前不进食、不进食能降低LES 压力的食品。3、慎用降低LES压力的药物（如钙拮抗剂、硝酸甘油、氨茶碱等）（二）药物治疗1、抑酸剂： H2受体拮抗剂：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等（8-12周）。 质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑等（8-12周）。2、促胃肠动力药：吗丁啉、西沙必利（增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空）3、粘膜保护剂：硫糖铝片、果胶必、思密达。（三） 经内镜食管扩张治疗：针对食管狭窄病人。（四） 手术治疗：一般采用胃底折叠术。小结胃食管反流病是由多种因素所致的消化道动力障碍性疾病，目前认为一过性LES松驰的频繁发作是导致反流的主要原因。本病的主要症状为烧心与反酸，可伴有吞咽困难和吞咽痛、胸骨后疼痛，以及食管以外组织咽、喉、气管的症状。有胸骨后疼痛者需与心绞痛相鉴别，有吞咽困难者需与食管癌相鉴别。本病可并发上消化道出血、食管狭窄，Barrett 食管。对Barrett 食管需动态观察，防止癌变。复习要点本病的病因、发病机制、临床表现、诊断要点、治疗措施。思考题名词解释：Barrett 食管填空题：胃食管反流病的并发症有 、 、 。判断题：内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，若内镜检查未见反流性食管炎的表现即可排除胃食管反流病。参考文献1、陈灏珠主编，内科学（第四版）北京：人民卫生出版社2、于皆平等主编实用消化病学北京：科学出版社第四章 胃炎（gavtritis）题目：胃炎时数：学时目的：、了解胃炎的概念及分类。、熟悉急性胃炎的病因、临床表现及治疗原则。、掌握慢性胃炎的临床表现、诊断要点及治疗原则。重点；慢性胃炎的分类、诊断依据、治疗。难点：慢性胃炎的病因及发病机制。教学内容：概述1、胃炎：任何原因引起的胃粘膜炎症。2、分类：急性胃炎、慢性胃炎、特殊型胃炎。急性胃炎一、概念急性胃炎：胃粘膜的急性炎症。病变：充血、水肿、糜烂、出血、一过性浅表溃疡。范围：局限（胃窦、胃体）、弥漫（全胃）。糜烂：粘膜破损，但不穿过粘膜肌层。出血：粘膜下或粘膜内血液外渗，但无粘膜上皮破坏。急性糜烂出血性胃炎：以糜烂和出血为主要病损的急性胃炎。因这类炎症多由药物、急性应激造成，故亦称急性胃粘膜损害（应激性溃疡）二、病因1、外源性：急性感染（链球菌、葡萄球菌、HP感染等）、药物、乙醇等。2、内源性：严重应激（机制：应激致胃粘膜缺血、H+反弥散进入粘膜、胆汁和胰液反流）。三、临床表现与诊断1、有服药、饮酒或应激病史。2、上腹部疼痛、呕血及黑粪。3、内镜检查：多发性糜烂、出血灶、粘膜水肿（出血后-小时内胃镜检查，为诊断的主要依据）。四、防治1、针对原发病和病因采取预防措施：2、补充血容量：3、止血：药物止血；抑酸剂；内镜下止血。4、手术治疗：经内科治疗小时仍难控制出血者。慢性胃炎一、概念胃粘膜的慢性炎症性病变。二、病理1、慢性浅表性胃炎：以胃小凹之间的固有膜内炎性细胞浸润为特征，胃腺体完整。2、慢性萎缩性胃炎：以胃腺体萎缩、粘膜变薄、肌层增厚为特征。3、慢性胃炎发展过程：慢性浅表性胃炎萎缩性胃炎肠腺化生（胃腺转变成肠腺样）、假性幽门腺化生（胃体腺转变成胃窦幽门腺的形态）不典型增生（不典型上皮细胞、核增大失去极性、有丝分裂象增多）。三、病因1、HP感染（占）：HP有鞭毛、具有粘附性、能产生多种毒性酶、可致粘膜炎症性反应及免疫损伤。2、自身免疫：抗壁C抗体、抗内因子抗体。3、十二指肠液反流：胆汁及胰液反流对胃粘膜的损害。4、其它因素：尿毒症、慢性心衰、慢性肝病、营养不良等。四、临床分类1、慢性胃窦炎（B型胃炎）：（慢性浅表性胃炎）以HP感染为主要病因。2、慢性胃体炎 （A型胃炎）：（慢性萎缩性胃炎）以自身免疫为主要病因。五、临床表现1、大多数无明显症状，部分病人有消化不良表现（上腹部瘾痛、饱胀不适、反酸唉气等）。2、A型胃炎：厌食、体重减轻、贫血、舌炎等。3、上腹压痛。六、辅助检查1、胃镜及粘膜活检： 浅表性胃炎：粘膜充血水肿、红白相间、以红象为主、呈花斑状。 萎缩性胃炎：粘膜呈苍白或灰白色、可有红白相间、皱壁变细而平坦。2、血清检查：抗壁细胞抗体、抗内因子抗体、维生素B12缺乏。3、HP检查： 侵入性方法：快速尿素酶试验、组织学检查、胃粘膜 HP 微氧培养（金标准）； 非侵入性方法：血清 抗HP抗体检测、 13C或 14C-尿素呼吸试验。七、诊断确诊主要依赖胃镜检查和粘膜活检。八、治疗 1、去除病因： 2、饮食治疗： 3、药物治疗：可选择以下12类药物：根除HP感染：（407页）胃动力药物：胃复安、吗丁啉、西沙比利粘膜保护剂：硫糖铝、果胶铋、思密达抑酸剂：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂恶性贫血：可用维生素B12九、预后目前认为慢性浅表性胃炎经治疗症状可完全消失而恢复。但对慢型萎缩性胃炎，目前的治疗方法主要是对症治疗。常难以使萎缩性病变逆转，应注意定期随访，警惕癌变。小结 1、 急性胃粘膜病变（AGML）：也称急性糜烂出血型胃炎、应激性溃疡。是上消化道出血常见病因之一，约占上消化道出血病例的20%。2、慢性胃炎：慢性胃窦炎（B型）慢性浅表性胃炎；慢性胃体炎（A型）慢性萎缩性胃炎 。确诊主要依赖胃镜检查及胃粘膜活检。 3、 治疗方法：去除病因、饮食治疗、药物治疗。复习要点急性胃粘膜损害发生的机制；慢性胃炎的病理特征及其转归。慢性胃炎的分类及病因。思考题1、慢性胃炎临床分类，可分为以下两型 、 。2、慢性胃炎最主要的病因是 。慢性胃炎的确诊主要依赖于 。参考文献于皆平主编.实用消化病学.北京.科学出版社.1999.2第五章 消化性溃疡（peptic ulcer pu）题目：消化性溃疡时数：4学时目的：1、熟悉本病的病因及发病机制。2、掌握本病的临床表现、并发症、诊断及鉴别诊断。3、掌握本病的防治原则及方法重点：1、临床表现、并发症及诊断依据。2、防治原则。难点：本病的病因及发病机制教学内容：消化性溃疡（一）（2学时）一、概述 1、PU：发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，因溃疡的形成与胃酸-胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡（Gu和Du是各自独立的疾病，因其流行病学、发病机制和临床表现有不少共性，故一并讨论）。 2、流行病学：pu是一种世界性的常见病（患病率5%10%）；临床上Du较Gu 多见（两者之比约为3：1）；Du好发于青壮年，Gu发病较迟，平均晚10年；Pu发作有季节性（秋冬和冬春之交多见）；南方发病率高于北方，城市高于农村。二、病因、发病机制 （一）发病机制：侵袭因素与防御-修复因素平衡破坏（GU以防御-修复因素减弱为主， DU以侵袭因素增强为主）。 （二）病因：1、 Hp感染：是PU最主要的病因。A：证据：PU患者中HP感染率高：DU患者HP感染率为90-100%；GU为80-90%。HP感染者PU发生率高（15-20%）。根除HP可促进溃疡愈合、降低复发率：单纯应用根除HP的治疗方案可使溃疡有效愈合；对所谓难治性溃疡，根除HP治疗后，溃疡可愈合；高效抗HP方案治疗1周，与常规抑酸药连续治疗4-6相比较，溃疡的愈合率前者高于或等于后者；应用抑酸药治疗，停药后溃疡年复发率50-70%，根除HP后可降至5%以下。B：机制：HP感染改变了侵袭因素与防御因素之间的平衡（HP凭借其毒力因子的作用，特异性地定植于胃型粘膜，诱发局部炎症和免疫反应，损害局部粘膜的防御-修复机制；HP感染可增加促胃液素和胃酸的分泌，增强了侵袭因素。2、胃酸和胃蛋白酶：无酸的情况下罕见有溃疡发生，PU的最终形成，是由于胃酸-胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“HP时代”仍未改变。3、NSAID：可直接损害粘膜，更重要的是抑制前列腺素合成，削弱后者对粘膜的保护作用。4、遗传因素：随着HP在PU发病中的作用逐渐被认识，遗传学说的重要性受到了挑战。以前认为PU的家庭聚集现象是遗传因素起作用的表现，现已证实是由HP感染在家庭内人与人之间传播所致。但仍有一些现象提示可能存在遗传因素，如单卵双胎发生溃疡的一致性高于双卵双胎等。5、其他：胃十二指肠运动异常、应激和心理因素、吸烟、饮食、病毒感染等。三、病理 GU好发于胃角和胃小弯。DU好发于球部前壁。 溃疡可呈圆形、椭圆形或不规则形。单发、多发性、复合性。少见的有：巨大溃疡、球后溃疡、幽门管溃疡。四、临床表现1、三大特点：慢性过程呈反复发作 / 周期性发作 / 节律性疼痛。2、症状：主要为上腹痛（钝痛、灼痛、胀痛、饥饿痛、夜间痛等），可伴有反酸、腹胀、嗳气等非特异性症状；Du：早餐后1-3小时开始腹痛，至午餐后才缓解。食后2-4小时又痛。Gu：餐后1/2-1小时开始腹痛，至下次餐前自行消失。若出现并发症上述规律可消失。如疼痛加剧而固定，放射至背部，不能被抗酸药缓解，提示后壁慢性穿孔；如突然发生上腹剧痛并迅速漫延全腹，提示急性穿孔；如突发眩晕提示并发出血。3、体征：溃疡活动时剑突下可有一固定而局限的压痛点，缓解期无明显体征。五、实验室检查1、HP检测：临床最常用的方法是快速尿毒酶试验和组织学检查。2、胃液分析：对PU的价值不大。主要用于促胃液素瘤的辅助诊断。若BAO15mmol/h，MAO60mmol/h，BAO/MAO比值60%，提示有促胃液素瘤可能。3、血清促胃液素测定：一般情况下，促胃液素与胃酸分泌呈反比（胃酸低，促胃液素高；胃酸高，促胃液素低），但促胃液素瘤时则两者同时升高。六、诊断 1、根据病史（三大特点）可拟诊为本病。 2、X线钡餐检查：直接征象：龛影可确诊。 间接征象：压痛、激惹、变形只能提示诊断，不能确诊。 3、胃镜检查和胃粘膜活检：可确诊。对溃疡的良、恶性可进行鉴别，可检测有无HP感染。七、鉴别诊断 1、功能性消化不良：餐后上腹部饱胀、嗳气、反酸、食欲减退等症状，X线钡餐或胃镜检查阴性。 2、慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进食油腻饮食有关，疼痛多位于右上腹，并放射至背部，伴发热、黄疸时与PU不难鉴别。不典型者需借助于超声和内镜检查。3、胃癌：早期胃癌，需粘膜活检方能鉴别。X线钡餐下恶性溃疡：龛影位于胃腔之内，边缘不整齐，龛影周围胃壁强直，呈结节状，向溃疡聚集的皱襞有中断现。内镜下恶性溃疡：形状不规则，底部凹凸不平，边缘呈结节状隆起。4、促胃液素瘤：卓-艾综合症（胰腺非细胞瘤，半数为恶性）分泌大量促胃液素刺激壁细胞增生分泌大量胃酸不典型部位（如十二指肠降部、横段、空肠近端）发生多发性溃疡，常伴有腹泻与PU鉴别：有发生于不典型部位的多发性溃疡存在，具有易并发出血、穿孔、高胃酸分泌、空腹血清促胃液素增高（200pg/ml）的特点。小结 1、侵袭因素与防御-修复因素之间的不平衡是PU的主要发病机制，而HP感染是主要的病因。2、PU三大临床特点 ： 慢性过程呈反复发作 /周期性发作 /节律性疼痛。3、诊断依据： 病史（三大临床特点）/x 线钡餐检查（龛影）/胃镜及胃粘膜活检。 消化性溃疡（二）（2学时）一、并发症（一）出血：PU是上消化道出血最常见的病因（占50%）；出血又是PU最常见的并发症（占15%-25%） 。诊断：病史和诱因； 黑粪和呕血 ；全身症状 ；急诊内镜。治疗见上消化道大出血章节。（二）穿孔：1、穿孔三种后果： 溃破入腹腔（游离穿孔）弥漫性腹膜炎；穿孔并受阻于毗邻实质器官（穿透性溃疡） 局限性腹摸炎；穿孔入空腔器官瘘管（少见）。2、诊断：临床表现：突发剧烈腹痛及弥漫性或局限性腹膜炎体征/腹痛持久而顽固，规律消失，抗酸治疗无效；x线胸腹联透：有膈下游离气体， 诊断性腹穿呈渗出液。3、治疗： 非手术治疗：禁食、胃肠减压、抑酸及抗菌治疗。 手术治疗。（三）幽门梗阻：1、暂时性梗阻（炎症水肿和幽门痉挛）；持久性梗阻（瘢痕收缩）。2、诊断：临床表现：腹痛加剧、上腹胀饱、恶心呕吐（呕吐酸性发酵宿食）、胃型及胃蠕动波、胃内振水音。胃镜检查：胃潴留，可明确梗阻程度及病因。3、治疗：胃肠减压；全胃肠外营养；纠正水电解质及酸碱紊乱；强化溃疡病治疗；手术治疗。（四）癌变：1、少数Gu可发生癌变（发生率在1%以下）。2、诊断线索：凡45岁以上的Gu患者，有下列情况之一者应疑有癌变的可能：典型溃疡病疼痛规律消失，药物不能缓解者；短期内体重减轻和贫血，大便潜血试验持续阳性；强化治疗8周无效，复查溃疡仍不愈合，且2.5cm者。3、治疗：一旦确诊，及时手术。二、PU治疗目的：消除病因、解除症状、愈合溃疡、预防复发、避免并发症。（一）一般治疗：1、合理安排生活和饮食；2、戒烟酒，避免应用易诱发溃疡的药物。（二）药物治疗：1、根除HP治疗：（见P407页三联疗法）2、抑酸治疗：制酸剂：胃舒平、乐得胃、氢氧化铝等。H2RA：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁。PPI：奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、拉贝拉唑。 3、保护胃粘膜治疗：硫糖铝、枸橼酸铋钾、米索前列醇。 （三）治疗策略： 1、方案选择及疗程： HP 阳性：首选HP根治方案，必要时在治疗结束后再给于2-4周的抑制胃酸分泌治疗。 HP 阴性：任选一种H2RA或PPI；Du为4-6周、Gu为6-8周（以溃疡愈合为准绳）。也可用粘膜保护剂替代抑酸剂治疗GU。2、维持治疗：是否采用维持治疗以及维持治疗的时间长短，需根据溃疡复发的频率、患者的年龄、有无并发症、有无复发危险因素（HP再感染、吸烟、胃酸过多、使用NSAID等）综合考虑。3、手术适应证：内科处理无效的大出血；急性穿孔；瘢痕性幽门梗阻；内科治疗无效的顽固性溃疡；胃溃疡疑有癌变。小结pu有四大并发症：出血、穿孔、幽门梗阻和癌变，应根据其临床表现及时做出诊断，并采用相应治疗措施。pu的治疗关键措施是：根除HP感染，抑酸治疗，保护胃粘膜治疗。复习要点pu四大并发症的临床表现。pu治疗的治疗方法及策略。思考题【】（一）名词解释：Zollinger-Ellison综合征（二）填空题：1、典型消化性溃疡的特点是慢性过程呈 发作和 发作，发作时上腹痛呈 。2、消化性溃疡的并发症包括 、 、 、 。3、在胃镜检查中，应常规取活组织检测有无 感染，临床上比较实用的两种方法是 和 。（三）A型选择题：1、男性，60岁，3个月来持续上腹隐痛。多次大便外观黄色，但大便潜血试验阳性。食欲不振，消瘦。查体：面色苍白，上腹部压痛，未触及包块，肝脾未及。首先作哪项检查对确诊最有帮助？A：B超检查；B：纤维胃镜；C：胃酸测定；D：血清促胃液素测定；E：肝功能检查。2、胃溃疡的好发部位是：A：胃底；B：胃体；C：胃大弯；D：胃小弯；E：幽门管。3、我国上消化道出血最常见的原因是：A：急性胃炎；B：慢性胃炎；C：急性胃粘膜损害；D：消化性溃疡；E：食道静脉曲张。4、男性，27岁，上腹痛6个月，与饮食无明显关系，反酸，常腹泻。应用抑制胃酸分泌药物治疗效果不好，胃镜检查发现食管、胃及十二指肠均有溃疡，最可能的诊断是：A：多发性溃疡；B：复合性溃疡；C：恶性淋巴瘤；D：胰腺细胞瘤；E：促胃液素瘤。5、以下哪项对消化性溃疡穿孔的诊断最有价值：A：有溃疡病史；B：突发腹痛；C：右上腹痛；D：肝浊音界消失；E：呕吐酸性宿食。（四）是非判断题：1、典型的胃溃疡疼痛的规律是：早餐后1-3小时开始腹痛，至午餐后才缓解。食后2-4小时又痛，还有夜间痛。典型的十二指肠溃疡疼痛规律是：餐后1/2-1小时开始腹痛，至下次餐前自行消失。2、关于消化性溃疡的治疗：70年代以前本病的治疗主要依赖抗酸药和抗胆碱药，H2RA的问世在治疗上引起第一次变革；近年来倡导的根除HP是治疗上的重大里程碑。参考文献【】 郭继鸿主编. 内科学应试指南. 第1版. 北京:北京医科大学出版社. 1999，10第六章 胃癌（gastric cancer）题目：胃癌时数：2学时目的：1、掌握本病的早期线索、诊断方法，早期胃癌的概念。2、熟悉本病的癌前病变、癌前状态。3、了解本病的病因、分型、X线及胃镜检查。重点：癌前病变、癌前状态、早期线索。难点：X线及胃镜检查。教学内容：一、概述胃癌即胃腺癌，是起源于上皮的恶性肿瘤。是常见的消化道恶性肿瘤。发病年龄以中老年居多，男性多于女性。据统计：上海市1972年男性胃癌发病率为62/10万，女性发病率23.9/10万；1995年男性胃癌发病率为36/10万，女性为18/10万，提示胃癌近年来在我国的发病率有下降的趋势。二、病因未阐明。但以下因素参与了胃癌的发病。1、HP感染：HP是胃癌的肯定致癌原。已有用HP诱发蒙古沙鼠发生胃癌的实验报告。HP具有粘附性，可特异性地定植于人类胃型上皮，其分泌的毒素能破坏胃粘膜活动性浅表炎症萎缩肠化生与不典型增生，在此发展过程中由于癌基因被激活，抑癌基因受抑制，细胞凋亡机制不能启动，易发生癌变。2、环境因素：流行病学资料提示多吃新鲜蔬菜、水果、乳制品和蛋白质，可降低胃癌发生的危险；多吃霉变食物、咸菜、烟薰及腌制鱼肉，则可增加危险性。（含有高浓度硝酸盐的食物，在胃内细菌的作用下可转变为亚硝酸盐，再与胺结合生成致癌的亚硝胺，而HP正好是硝酸盐的还原剂！）3、遗传因素：胃癌的家族聚集现象，以及可发生于单卵双胎，支持这一观点。4、癌前病变与癌前状态：癌前病变：慢性萎缩性胃炎；胃息肉（腺瘤型）；残胃炎（特别是Billroth 式胃切除术后者）；恶性贫血胃体有显著萎缩者；少数胃溃疡。癌前状态：肠化生与不典型增生。三、病理（一）好发部位：依次为胃窦贲门胃体全胃或大部分胃。（二）分期：1、早期胃癌：指局限而深度不超过粘膜下层的胃癌（主要靠胃镜及活检发现）。2、进展期胃癌：指深度超过粘膜下层，已侵入肌层的胃癌。3、晚期胃癌：指已侵及浆膜层或浆膜层外组织的胃癌。进展期胃癌Borrmann分型：型（息肉型）；型（溃疡型）；型（溃疡浸润型）；型（弥漫浸润型）。皮革状胃（linitis plastica）：癌组织弥漫性浸润胃壁，使其增厚、变硬、胃腔缩小，粘膜皱壁消失，似皮革制成的囊袋。（三）转移：直接蔓延；淋巴转移（最常见）；血行播散；腹腔内种植。四、临床表现【1】（一）症状：1、上腹痛：是最常见的症状，也是最无特异性而易被忽视的症状。可出现较早，即使是早期胃癌，大部分也有上腹痛。起初仅感上腹胀，有沉重感，常被误诊为胃炎。胃窦部胃癌也可引起十二指肠功能的改变，出现节律性疼痛，类似溃疡病症状，如给相应治疗后，症状也可暂时缓解。直到病情进一步发展才引起重视，这时往往已是疾病的中、晚期。2、食欲减退、消瘦、乏力/恶心、呕吐/呕血、黑粪。3、转移症状：贲门癌累及食管下端时可出现咽下困难；胃窦癌引起幽门梗阻时可出现恶心、呕吐；转移至肝、腹膜而产生腹水时，有腹胀；转移至肺并累及胸膜时，产生胸液并有咳嗽及呼吸困难等。（二）体征：上腹部肿块、直肠前窝肿块、锁骨上淋巴结肿大。五、实验室及辅助检查1、血常规：贫血。2、大便隐血试验：阳性（胃癌筛选的首选方法）。3、X线钡餐检查：4、胃镜检查及粘膜活检：是目前最可靠的检查手段。特别是早期胃癌的检出更是依赖于胃镜及粘膜活检。胃镜下早期胃癌的表现：一片变色的粘膜；局部粘膜呈颗粒状，粗糙不平；轻度隆起或凹陷；有僵直感，不软柔。一般对于小于1cm者称小胃癌，小于0.5cm者称微小胃癌。早期胃癌的胃镜下分类（见P415页示意图）。六、诊断主要依赖X线钡餐检查、胃镜及粘膜活检。早期胃癌的线索：40岁以上，特别是男性，近期内出现消化不良者，或突然出现呕血或黑粪者；拟诊为良性溃疡，但五肽促胃液素刺激试验示胃酸缺乏者；已知慢性萎缩性胃炎，伴肠化及不典型增生者；胃溃疡经两个月治疗无效，溃疡反而增大者；胃息肉大于2cm者；胃切除术后15年以上者。七、预后进展期胃癌如任其发展，一般从出现症状到死亡，平均约一年。早期胃癌发展缓慢，有时可长期停留在粘膜而不向深处发展。早期胃癌根治术后5年存活率可达95%以上。小结胃癌即胃腺癌，是常见的消化道恶性肿瘤。所谓早期胃癌是指局限而深度不超过粘膜下层的胃癌，其诊断有赖于胃镜检查及粘膜活检。对胃癌来讲，最为重要的是早期诊断，及时手术。为此，临床医师必须熟悉各种癌前病变及癌前状态，重视胃癌的早期线索，及时进行胃镜及粘膜活检。复习要点胃癌的癌前病变、癌前状态、早期胃癌的概念、胃镜下表现、胃癌的早期线索。思考题（一）名词解释：早期胃癌、皮革状胃（二）填空题：小胃癌是指小于 的胃癌， 微小胃癌是指小于 的胃癌。（三）A型选择题：1、胃癌最常见的转移途径是：A：直接蔓延；B：血行播散；C：淋巴转移；D：腹腔内种植；E：胃肠道播散。2、胃癌的好发部位是：A：贲门部；B：胃底；C：胃大弯；D：胃小弯；E：胃窦。参考文献【】 黄俊主编. 内科查房手册. 第1版. 南京:江苏科学技术出版社. 1999，3第十四章 肝硬化（cirrhosis of liver）题目：肝硬化时数：2学时目的： 1、掌握本病的临床表现、并发症、诊断依据、治疗原则。2、熟悉本病的病因、基本病理变化。重点： 本病的临床表现、诊断依据、并发症。难点：本病的病因分类及发病机制。教学内容：一、概念以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床上有多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。二、病因、发病机制（一）病因：1、病毒性肝炎肝炎肝硬化（是国内肝硬化的主要病因，多由乙型、丙型、丁型肝炎病毒慢性感染所致，甲型、戊型肝炎病毒感染不发展为肝硬化）。2、酒精中毒酒精性肝硬化（是国外肝硬化的主要病因）。3、胆汁淤积胆汁淤积性肝硬化。4、循环障碍淤血性肝硬化。5、工业毒物或药物中毒性肝硬化。6、代谢障碍代谢性肝硬化（铜沉积肝豆状核变性；铁沉积血色病）7、营养障碍与肝硬化的关系尚未明确。8、免疫紊乱自身免疫性肝硬化。9、原因不明隐源性肝硬化。*血吸虫病性肝纤化长期、反复血吸虫感染所致，病理改变以肝纤维化为主，再生结节不明显。（二）机制：各种病因（长期反复作用于肝细胞）肝细胞坏死残存肝细胞再生、纤维结缔组织增生再生结节（不规则的结节状的肝细胞团）、弥漫性纤维化、假小叶形成肝硬化肝内血流紊乱（血管床缩小、闭塞、扭曲、受压、吻合支形成）门静脉系统血流阻力增加门静脉高压。三、病理1、肝脏形态：早期肿大，晚期缩小，表面有大小不等的结节，质地变硬，边缘锐利，重量减轻。2、病理分型：小结节性肝硬化；大结节性肝硬化；大小结节混合性肝硬化；再生结节不明显性肝硬化（不完全分隔性肝硬化）。3、门静脉高压、侧支循环建立与开放、脾肿大。4、门脉高压性胃病：门静脉高压引起胃粘膜淤血、水肿、糜烂，呈马赛克或蛇皮样改变。5、肝肺综合征：肝硬化时，由于门体分流及血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，通气/血流比值失调引起的低氧血症。四、临床表现（一）代偿期：症状较轻，缺乏特异性。可有乏力、食欲减退、腹胀、上腹隐痛等。体征不明显，肝轻度肿大、部分患者伴脾肿大。肝功能检查正常或轻微异常。（二）失代偿期：1、肝功能减退表现：全身症状：肝病面容、消瘦乏力、精神不振等。消化道症状：食欲不振、厌食、上腹饱胀、恶心呕吐、轻微腹泻、轻-重度黄疸等。出血倾向和贫血：鼻、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠出血，不同程度贫血。内分泌紊乱：男性有性功能减退、睾丸萎缩、乳房发育。女性有月经失调、闭经不孕等。皮肤色素沉着，肝掌及蜘蛛痣。2、门脉高压表现： 脾肿大与脾亢 侧支循环的建立与开放（食管、胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉曲张） 腹水（门静脉压力增高、低蛋白血症、淋巴回流受阻、继发性醛固酮增多、抗利尿激素分泌增多、有效循环血量不足）3、肝脏触诊：质地坚硬、边缘锐利、表面粗糙有结节感。五、并发症1、上消化道出血：为最常见的并发症。2、肝性脑病：是最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。3、感染：常有肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等。4、肝肾综合征：肝硬化失代偿期出现大量腹水时，由于有效循环血量不足及肾内血液重新分布等因素，引起少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症等（肾结构无重要病理改变，为功能性肾损害）5、原发性肝癌：如短期内肝迅速增大、持续性肝区疼痛、肝表面发现肿块、血性腹水均应怀疑并发原发性肝癌。6、电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症，低钾低氯血症与代谢性碱中毒。六、辅助检查1、血、尿常规：贫血，脾亢时WBC和BPC减少。尿胆原、胆红素阳性，蛋白、管型及血尿。2、肝功能检查：血清白蛋白、球蛋白、A/G比值倒置（白蛋白25g/L时预后不良）；ALT、AST轻、中度（ALT明显），肝细胞严重坏死AST/ALT增高，2提示预后不良。凝血酶原时间延长，正常对照4-5秒时肝实质损害较明显，正常对照1倍预后不良；血清胆红素，若明显则预后不良。3、免疫功能检查：肝炎病毒标志阳性：乙型、丙型、或乙型+丁型肝炎病毒。AFP：若AFP持续增高而ALT正常，应警惕并发肝癌的可能。免疫球蛋白IgG、IgA、IgM增高：以IgG最为显著。血清型前胶原肽（PP）、透明质酸、板层素浓度（肝纤化指标）。4、腹水检查：一般为漏出液，如并发自发性腹膜炎时可呈渗出液，应床边作腹水细菌培养。5、影像学检查：食管吞钡X线检查；超声检查：门静脉主干内径13mm，脾静脉内径8mm时，提示门静脉高压。 CT与MRI检查： 6、内镜检查：7、肝穿刺活检：若有假小叶形成，可确诊为肝硬化。七、诊断和鉴别诊断1、诊断依据：有病毒性肝炎、长期饮酒等病史；有肝功能减退及门静脉高压的临床表现；肝脏质地坚硬有结节感；肝功能试验有阳性发现；肝活检发现假小叶形成。2、鉴别诊断：与其他原因所致肝肿大相鉴别：与其他原因所致腹水相鉴别：与其他原因所致上消化道出血相鉴别：八、治疗早期主要针对病因和加强一般治疗，延缓病情发展。失代偿期主要是对症治疗，改善肝功能和抢救并发症。（一）一般治疗：1、休息：2、饮食：3、支持治疗：（二）药物治疗：目前尚无特效药，护肝药不宜滥用，以少用药，用必要药为原则。可用多种维生素和助消化药及肌苷、辅酶A、辅酶Q10等。抗肝纤维化治疗：代偿期可用秋水仙碱1mg/d，分二次服,每周用药5天。因长期用药，应注意胃肠道反应和粒细胞减少。抗肝纤维化中药：丹参、桃仁、当归、黄芪、冬虫夏草可选用。（三）腹水的治疗：1、限制钠水摄入：给无盐或低盐饮食。氯化钠1.2-2.0g，进水量限制在1000ml/d左右。若有显著低钠血症，则应限制在500ml以内。2、利尿剂：使用原则（先单一后联合，逐步增量，同时谨防电解质紊乱）。首选抗醛固酮利尿剂，如螺内酯100mg/d，如效果不好数天后加用速尿40mg/d。3、放腹水并输注白蛋白：每次放腹水4000-6000ml，同时输注白蛋白20-40g，每周2-3次。4、提高血浆胶体渗透压：每周定期少量多次静脉输注白蛋白或鲜血。5、腹水浓缩回输：（四）门脉高压症手术治疗：目的：降低门脉压力和解除脾亢。方法：各种分流、断流术和脾切除术。（五）并发症治疗：1、上消化道出血：（见上消化道大量出血章节）。2、自发性腹膜炎： 早期、足量、联用抗生素：选用氨苄青霉素、第三代头孢菌素、环丙沙星及甲硝唑等。用药时间不少于2周。可腹腔内注射抗生素。 加强原发病治疗及全身支持治疗。3、肝性脑病：（见肝性脑病章节）。4、肝肾综合症：目前无有效治疗，可在积极改善肝功能前提下，采用以下措施。去除诱因：迅速控制上消化道大出血、感染等；忌单纯大量放腹水；严格控制输液量：量出为入，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。增加有效血容量，改善肾血流：输新鲜血浆、白蛋白、右旋糖酐及浓缩腹水回输。血管活性药物应用：多巴胺、卡托普利。（六）肝移植：小结我国肝硬化主要病因为病毒性肝炎，肝硬化失代偿期主要表现为肝功能减退和门脉高压两大症状群。肝硬化失代偿期的诊断依据：有病毒性肝炎、长期饮酒等病史；有肝功能减退及门静脉高压的临床表现；肝脏质地坚硬有结节感；肝功能试验有阳性发现；肝活检发现假小叶形成。肝硬化的常见并发症有：上消化道出血；肝性脑病；感染；肝肾综合症；原发性肝癌；水、电解质及酸碱平衡紊乱。复习要点肝硬化的临床表现和诊断依据。本病的并发症和治疗原则。思考题（一）名词解释：门脉高压性胃病、肝肺综合征（二）填空题：1、在我国引起肝硬化的主要病因是 ，国外引起肝硬化的主要病因是 。2、超声检查对肝硬化诊断具有重要意义，当门静脉内径 ，脾静脉内径 时，常提示门静脉高压。3、门静脉高压的三大临床表现是 、 、 。4、肝硬化的并发症有 、 、 、 、 、 。（三）A型选择题：1、肝硬化患者全血细胞减少最主要的原因是：A：营养吸收障碍；B：脾功能亢进；C：肝肾综合征；D：上消化道出血；E：血容量不足。2、肝硬化食管静脉曲张破裂大出血后发生的变化，下述哪项不正确。A：BUN增高；B：脾脏缩小；C：腹水减少；D：诱发肝昏迷；E：诱发肝肾综合征。3、肝硬化病人感到腹痛，伴有发热，腹水迅速增多，腹水常规白细胞数明显增加。可能的并发症是。A：原发性肝癌；B：肠穿孔并发腹膜炎；C：食管静脉曲张破裂出血；D：门静脉血栓形成；E：原发性腹膜炎。4、肝硬化患者肝肾综合征的发生是由于：A：肾单位纤维化；B：肾皮质坏死；C：肾髓质坏死；D：功能性肾损害；E：胆红素对肾脏的毒性作用。（四）简答题：试简述肝硬化失代偿期的诊断依据。参考文献梁扩寰主编肝脏病学.北京.人民卫生出版社.1995.8。第十五章 原发性肝癌（primary carcinoma of the liver)题目：原发性肝癌时数：2学时目的：1、掌握本病的临床表现、早期发期肝癌的措施。2、熟悉本病的鉴别诊断及治疗原则。3、了解本病的病因及病理类型。重点：本病的实验室及其他检查。难点：肿瘤标记物的检测。教学内容：一、概述原发性肝癌：指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿。其死亡率列消化系统恶性肿瘤第三位，仅次于胃癌和食管癌。可发生于任何年龄，以40-49岁最多见。男女之比为2-5:1。近年来，世界各地原发性肝癌的发病率均有上升趋势。二、病因尚未完全肯定，可能与多种因素综合作用有关。1、病毒性肝炎：HBV和HCV作为肝癌的直接病因仍未得到证实，但肯定是促癌因素。原发性肝癌患者中约1/3有慢性肝炎病史，原发性肝癌患者血清HBsAg及其他乙肝病毒标志的阳性率高达90%，另有5-8%患者抗HCV阳性，以上资料均提示乙肝、丙肝与肝癌的发病关系密切。2、肝硬化：原发性肝癌合并肝硬化者占50%-90%。多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。肝细胞恶变可能发生于肝细胞的再生过程之中。在欧美国家，肝癌与酒精性肝硬化关系密切。一般认为血吸虫病性肝纤化、胆汁淤积性肝硬化、淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关。3、黄曲霉毒素：是强烈的致癌原。长期摄入被黄曲霉菌污染污染的食物（花生、玉米、谷类等）可诱发原发性肝癌。4、饮用水污染：可能与某些地区肝癌发病率高有关。地面水常易被有机致癌物污染，近年来发现池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，可能与肝癌有关。5、其他：如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等均是可疑致癌物质。华支睾吸虫感染与原发性胆管细胞癌的发生有关。三、病理（一）形态分型：1、块状型：最多见，肿块直径在5cm以上，大于10cm者称巨块型。2、结节型：大小、数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm左右，常伴有肝硬化。3、弥漫型：最少见，米粒至黄豆大小结节，遍布全肝。4、小癌型：孤立的直径小于3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者。（二）细胞分型：1、肝细胞型：由肝细胞发展而来，约占原发性肝癌90%。2、胆管细胞型：由胆管细胞发展而来，此型少见。3、混合型：上述两型同时存在，此型更少见。（三）转移途径：1、血行转移：肝内血行转移发生最早，易侵犯门静脉分支形成癌栓。肝外血行转移至肺者最多见。2、淋巴转移：转移至肝门淋巴结者最多。3、种植转移：四、临床表现起病隐匿，早期缺乏典型症状，因症就诊者多属于中晚期。1、肝区疼痛：最常见，为肿瘤生长快速，肝包膜被牵拉所致。多呈持续性胀痛或钝痛，肝表面的癌结节破裂，可突然引起剧痛，并迅速延至全腹。2、肝大：呈进行性肿大，质地坚硬，凹凸不平，表面有结节及压痛。3、黄疸：一般在晚期出现，为肝细胞损害，或胆管受压胆汁排泄受阻所致。4、肝硬化征象：原发性肝癌可伴有门脉高压症的表现。5、全身表现：有进行性消廋、乏力、发热、食欲不振及恶液质等；少数可出现伴癌综合征，如低血糖、红细胞增多症等。6、转移灶症状：如有肺、骨、胸膜等转移，可产生相应症状。五、并发症1、肝性脑病。 2、上消化道出血。3、肝癌结节破裂出血。 4、继发感染。六、实验室和其他检查（一）肝癌标记物的检测：1、AFP：就肝癌而言，AFP仍是目前特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指标。但在生殖腺胚胎瘤、少数转移性胃癌，以及孕妇、肝炎、肝硬化时，AFP可呈假阳性，但升高不如肝癌明显。在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上，AFP诊断肝细胞癌的标准为：AFP500ug/L持续4周；AFP200ug/L持续8周；AFP由低浓度逐渐升高不降。活动性慢性肝炎和肝硬化有20-45%的AFP呈低浓度阳性，多不超过200ug/L，常先有血清ALT明显升高，AFP呈同步关系，一般在1-2个月内随病情好转、ALT下降而下降。如AFP呈低浓度阳性持续达2个月或更久，而ALT正常，应特别警惕亚临床肝癌（无明显临床症状及体征，经AFP普查出的肝癌）的存在。2、-GT2（r-谷氨酰转移酶同工酶II）：在原发性和转移性肝癌的阳性率为90%，特异性达97.1%。-GT2与AFP无关，在低浓度AFP肝癌及假阴性肝癌中，也有较高的阳性率。在小肝癌中-GT2阳性为78.6%，与AFP同步检查，可提高小肝癌的早期诊断。3、AP（异常凝血酶原）：用放免法测定以AP250ug/L为阳性，则肝细胞癌的阳性率67%，对亚临床肝癌有早期诊断价值。（二）影像学检查：B超、CT、MRI及X线肝血管造影检查。（三）肝穿刺活检：在B超或CT引导下穿刺比盲目穿刺更安全更准确。（四）剖腹探查：必要时可进行。七、诊断1、高危人群：肝炎病史5年以上、乙型或丙型肝炎病毒标志阳性、35岁以上。2、早期发现的措施：对高危人群进行AFP及B超检查，每年1-2次是发现早期肝癌的基本措施。3、AFP持续低浓度阳性但ALT正常，往往是亚临床肝癌的主要表现。4、早期诊断：凡有肝病史的中年人，尤其是男性患者，如有不明原因的肝区疼痛、消廋、进行性肝肿大者，均应作AFP测定及其他相关检查，争取早期诊断。八、鉴别诊断1、转移性肝癌 2、肝硬化3、活动性肝病 4、肝脓肿5、肝非癌性占位性病变 6、肝脏临近脏器的肿瘤九、治疗（一）手术治疗：1、手术切除：根治原发性肝癌最好的方法。凡有手术指征者，应不失时机争取手术切除。2、肝血流阻断术、肝动脉插管化疗：剖腹探查过程中，发现肿块较大不宜手术切除者，可采用以上方法，可使部分患者肿瘤缩小，而获得第二步手术切除的机会。3、液氮冷冻、激光治疗：适宜肿瘤范围不大，但不能耐受半肝切除的肝硬化患者。（二）放疗：不太敏感。（三）化疗：1、肝动脉栓塞化疗（TAE）：是目前肝癌非手术治疗中首选的方法。经皮穿刺股动脉，在X线透视下将导管插至肝固有动脉或其分支，注射抗肿瘤药和栓塞剂。2、酒精瘤内注射（PEI）：用无水酒精瘤内直接注射使肿瘤变性坏死小肝癌可能有根治效果。（三）中医治疗：（四）生物和免疫治疗：干扰素、白介素2、肿瘤坏死因子等激活体内杀伤细胞来攻击