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定点零售药店申请书申 请 单 位:宁夏通润医药连锁四分店 申 请 时 间 ： 2014 年 09 月 27 日 药店名称宁夏通润医药连锁有限公司四分店营业执照注册号640205300003876药品经营许可证号宁CB9524079GSP认证证书编号所有制形式零售连锁药店负责人贺华联系电定代表人贺华是否独立法人是（ ）否（ ）医保分管领导姓名联系电话医保职能部门负责人联系电话专职人数兼职人数药店地址宁夏石嘴山市惠农区证券交易所一楼邮政编码753200营业面积 220 平方米仓储面积无此项单位开户银行及帐号单位开户银行：中国银行股份有限公司石嘴山市惠农区支行人员构成药学技术人员数高级职称中级职称初级职称无无2人营业人员2 人其他人员 无合计4人药师配置情况姓 名性 别年 龄技术资格发证日期证书编号贺华男36药师2008.08.12080991030孙玲女34药师2013.12.2513994502药店经营范围处方药、非处方药：中成药、化学药制剂剂、抗生素药制剂、中药饮片、中成药。经营 药品品种情况品种类 别 处方药品种数非处方药品种数品种数合计医保5008001300自费100 30040024小时服务方式夜间小窗口（）营业 （ ）自动售药机（ ）其他： 是否24小时药师值班是（ ）否（ ）上二年度销售情况年度药品销售额保健品销售额其他销售额销售额合计20120万元0万元0万元0万元20130万元0万元0万元0万元是否经营中药饮片是（ ）否（）近三年内有无药品质量方面的违法行为有（ ）无（ ）工作人员参加社会保险的情况总人数（人）应参保人数（人）实际参保人数（人）参保率4人 4人 3人 80%上级公司名称宁夏通润医药连锁有限公司 上级公司地址惠农区尾闸镇尾闸村和平路口富利达工贸公司办公楼申报内容医疗保险定点零售药店。法人代表签字： （单位公章）年 月 日申报当事人姓名 贺华联系电以上内容请零售药店按该店的情况准确如实填写）食 品药 品监 督管 理部 门证 明 签字（公章）：年 月 日物 价部 门证 明备注签字（公章）：年 月 日注：表中“经营药品品种情况”栏，“医保处方药品种数”是指重庆市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录以下简称药品目录）所列的处方药品种数，“医保非处方药品种数
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