内科学课件甲亢.ppt

甲状腺功能亢进症 甲状腺的解剖 人体最大的内分泌腺体成年正常腺体呈蝶形15 25克分左右二侧叶及峡部 位于喉及气管前下方 峡部位于第2 4气管软骨环前方 血液供应颈外动脉的甲状腺上动脉锁骨下动脉的甲状腺下动脉主动脉的甲状腺最下动脉血流量丰富5 7ml g增生肿大时可高达数十倍受颈交感神经节的交感和迷走神经纤维支配腺体内有大小不等的滤泡 碘 活性碘或氧化碘中间产物 I 过氧化物酶 MIT和DIT T3 T4贮存在TG上 过氧化物酶 T3 T4 蛋白水解酶 硫脲类药物 碘及碘化物 甲状腺 131I 甲状腺激素的转运和代谢 甲状腺是T4的唯一来源 而甲状腺分泌T3的量仅占全部T3的20 而其他80 的量在甲状腺以外的组织 在脱碘酶的作用下自T4转化而来T3 T4分泌至血循环后几乎完全 90 与血浆蛋白结合FT3是FT4的8 10倍 T4在外周组织 肝 肾为主 主要经脱碘作用进行代谢 40 脱碘为T3 40 脱碘为无活性的rT3 其起缓冲作用 甲状腺激素的生物活性几乎均由T3表达T3和靶细胞核中的T3受体结合而产生生物效应T4半衰期约7天T3约1天 甲状腺功能的调节 下丘脑 垂体 甲状腺轴对甲状腺功能的调节TRHTSHT3T4 甲状腺激素的生理作用 产热作用蛋白质代谢脂肪代谢糖代谢 甲状腺激素的生理作用 维生素代谢水和盐代谢神经肌肉系统尤其对胎儿智力的影响是不可逆的 及早发现及早治疗生长和发育对其他各系统的影响 甲状腺功能亢进症 概念 甲状腺机能亢进症简称甲亢 是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症 甲状腺毒症 是指血循环中甲状腺激素过多 引起以神经 循环 消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征 根据甲状腺功能状态分为 甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型 甲状腺功能亢进症的病因分类 甲状腺性甲亢弥漫性毒性甲状腺肿 Graves病 最常见85 多结节性毒性甲状腺肿滤泡性甲状腺癌毒性甲状腺腺瘤 自主性高功能甲状腺结节或腺瘤 新生儿甲亢碘甲亢 垂体性甲亢异位性TSH综合征卵巢甲状腺肿甲状腺毒症甲状腺炎性甲状腺毒症药源性甲状腺毒症亚急性甲状腺炎 弥漫性毒性甲状腺肿Graves病GD称弥漫性毒性甲状腺肿或Basedow病 是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病 临床主要表现为甲状腺毒症 弥漫性甲状腺肿 眼征 胫前粘液性水肿 流行病学 GD是甲状腺功能亢进症的最常见病因 约占全部甲亢的80 85 普通人群中本病的患病率西方1 1 6 我国1 2 女性显著高于男性 4 6 1 高发年龄20 50岁 病因和发病机制 病因和发病机制尚未完全阐明 目前公认本病发生与自身免疫有关 在遗传的基础上 因感染 精神创伤等应激因素而诱发 属于抑制性T淋巴细胞 TS细胞 功能缺陷所致的一种器官特异性自身免疫病 病因和发病机制 遗传 有显著的遗传倾向 自身免疫 特异性自身抗体的存在 环境因素 细菌感染 性激素 应激 Graves眼病 GO 的发病机制 眼眶后脂肪细胞表达TSHR T淋巴细胞 识别 浸润眼眶 细胞因子 球后软组织炎症 成纤维细胞 糖胺聚糖 球后眼外肌水肿 脂肪细胞 球后脂肪浸润 分泌 释放 刺激 转化 病理改变 1 甲状腺 甲状腺弥漫性肿大 淋巴细胞浸润2 GO 淋巴细胞浸润 眼外肌肉肿胀 脂肪细胞浸润 纤维组织增生 糖胺聚糖沉积3 胫前黏液性水肿 纤维组织增生 糖胺聚糖沉积 临床表现 多数缓慢起病少数在应激后急性起病典型症状甲状腺毒症表现弥漫性甲状腺肿眼征胫前粘液性水肿 甲状腺激素分泌过多症候群 高代谢症候群精神 神经系统心血管系统消化系统肌肉骨骼系统生殖系统造血系统 高代谢症候群 怕热 多汗 低热 皮肤温暖潮湿 尤以手掌 面颈部及腋下为甚 体重下降 怕热是甲亢最突出的症状之一 T3 T4分泌过多 促进物质代谢 加速氧化 ATP和氧的消耗量增加 使产热明显增多所致 对三大代谢的影响 促进分解代谢糖代谢 促进糖在肠道的吸收 加速糖的氧化和肝糖原分解 糖耐量减低或糖尿病加重 脂肪代谢 促进脂肪 胆固醇分解 血总胆固醇降低 蛋白质的代谢 分解增强 负氮平衡 精神 神经系统 交感神经功能的过度兴奋 神经过度 多言多动 紧张多虑 焦躁易怒 失眠 思想不集中 记忆力减退 有时有幻觉 而表现为亚狂躁症或精神分裂症 偶表现为寡言抑郁 神情淡漠 手 眼脸和 或 舌震颤 腱反射亢进 心血管系统 心血管系统的表现是甲亢的主要症状所在 且往往与甲亢的严重程度呈正相关 心悸 胸闷 气短 严重者可发生甲亢性心脏病 出现心律失常 心脏增大和心力衰竭 心血管系统体征 心动过速 常为窦性 休息和睡眠时仍快是其特点 并与代谢率呈正相关 这一指标是甲亢的诊断和治疗中的一个重要参数 在一定程度上反映了甲亢的严重程度和治疗结果 心尖部第一心音亢进 常有l 2级收缩期杂音 心律失常 以室上性心律失常为主 房性过早搏动最常见 阵发性或持久性心房纤颤或心房扑动也不少见 也可为室性及交界性 偶见房室传导阻滞 心脏增大 如有心房纤颤 高血压增加心脏负荷时则易发生心力衰竭 收缩压升高 舒张压下降 脉压差增大 消化系统 常有食欲亢进 多食消瘦 老年甲亢病人可有食欲减退 厌食 由于肠胃蠕动快 消化吸收不良而排便次数增多 大便一般糊状 含较多不消化食物 少数有脂肪泻 病情较重者 可有肝肿大及肝功能损害 表现为血清转氨酶 碱性磷酸酶及总胆红素的升高 严重病人偶有黄疽 这不仅是甲亢时高代谢的影响 有时也与所用治疗药物对肝脏的损害有关 肌肉骨骼系统 甲亢性周期性麻痹 TPP 多见于20 40岁亚洲青年男性 发作时血钾降低 尿钾不高 主要累及下肢 钾向细胞内转移 发病诱因 剧烈运动 高碳水化合物饮食 注射胰岛素等 病程呈自限性 甲抗控制后可自愈 肌肉骨骼系统 急性甲亢性肌病或称急性延髓麻痹 急性肌病很罕见 起病急 严重肌无力 迅速发生松弛性瘫痪 可发生急性呼吸肌麻痹而危及生命 慢性甲亢性肌病 患者有消瘦表现 肌肉不同程度萎缩 部分患者可呈进行性加重 见于中年男性 女性少见 以手部大 小鱼际 肩肌 骨盆肌 臀肌较为明显 严重者日常生活受影响 肌肉骨骼系统 甲亢伴重症肌无力 可发生在甲亢前后 或同时起病 二者同属自身免疫疾病 可发生于同一有自身免疫缺陷的病人 主要表现受累肌肉易疲劳 活动后加重 休息后减轻或恢复 最常累及眼外肌 呼吸肌 颈肌 肩胛肌等 骨质疏松 本病可影响骨骼脱钙而致骨质疏松 尿钙增多 血钙一般正常 肌肉骨骼系统 还可发生指端粗厚 又称Graves肢端病 是一种增生性骨膜下骨炎 外形似杵状指或肥大性骨关节病变 但血循环并不增加 X线检查在病变区有广泛性 对称性骨膜下新骨形成似肥皂泡沫样粗糙突起分布于手或指掌骨 Graves肢端病增生性骨膜下骨炎 生殖系统 甲亢时过量的甲状腺激素可抑制垂体促性腺激素的分泌 约50 60 的女性患者可发生月经紊乱 早期月经量减少 周期延长 久病可引起闭经 甚至影响生育 少数病例 甲状腺激素分泌过多 可能引起促性腺激素及泌乳素增多 导致女性患者出现泌乳 男性患者有10 15 出现乳房发育 男性泌乳较罕见 半数男性患者表现性欲下降 约25 有阳萎 造血系统 周围血循环中淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多 但白细胞总数偏低 一般减少至 3 0 4 0 109 血小板寿命较短 有时出现紫癜 甲亢的高代谢状态使红细胞数增加 但有时血容量增大 可致轻度稀释性贫血 20 病人可因营养不良 铁的利用障碍 缺乏叶酸等而发生真性贫血 但多为轻度贫血 恶性贫血较少见 甲状腺肿大 多呈弥漫性 对称性肿大 随吞咽上下移动 质软 无压痛 左右叶 上下极可闻及收缩期血管杂音 少数不对称或无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵隔内 需用放射性核素扫描或X检查确定 弥漫性甲状腺肿 弥漫性甲状腺肿 甲状腺左叶 右叶和峡部弥漫性肿大 眼征突眼 25 50 包括 1 非浸润性 单纯性 良性突眼 1 上睑挛缩 2 上睑迟滞 vonGraefer征 3 瞬目减少 Stellwag征 4 双眼向上看时 前额皮肤不能皱起 Joffroy征 5 辐辏不良 Mobius征 6 一般突眼度 18mm 单纯性突眼 1 甲亢患者双侧眼球对称性突出 上睑挛缩 甲亢患者单纯性突眼 同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大 单纯性突眼 2 2 浸润性 恶性突眼 是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现 可单侧突眼 和甲亢的发生不同步 也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病 眼局部症状和体征明显 需要免疫抑制治疗 浸润性突眼 1 眼球突出 球结膜充血水肿 眼睑肿胀 球结膜充血水肿 角膜溃疡 浸润性突眼 2 特殊临床表现及类型一 甲亢危象是甲状腺毒症急性加重的一个综合征 发病原因可能与循环中FT3水平增高 心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加 敏感性增强有关 生化学检查 1 血TH 尤以FT3 FT4 为著2 机体对TH耐受力下降3 肾上腺素能神经兴奋性增强 甲亢危象 诱因 1 应激状态 感染 手术 放射性碘治疗2 严重躯体疾病3 口服过量TH4 严重精神创伤5 手术中过度挤压甲状腺 临床表现 1 高热 体温 39 2 心率快 140 240次 分 可伴房颤或房扑3 烦躁不安 呼吸急促 4 大汗淋漓 厌食 恶心 呕吐 腹泻等 终至虚脱 休克 昏迷 5 部分患者可伴有心衰或肺水肿 偶有黄疸 6 白细胞总数 中性粒常升高 FT3 FT4升高 TSH显著降低 7 病情轻重与TH值不平行 二 甲亢性心脏病 1 甲亢诊断成立2 有严重心脏病变心脏增大 严重心律失常 心衰3 排除冠心等器质性心脏病4 甲亢控制后 上述症状可得以恢复主要表现 房颤和心力衰竭 多发老年患者 三 淡漠型甲亢1 多见于老年患者2 起病隐袭3 主要表现为神志淡漠 乏力 嗜睡 反应迟钝 明显消瘦 有时仅表现为腹泻 厌食 或房颤 心绞痛 心肌梗塞 四 T3型和T4型甲亢T3型甲亢 血中仅T3升高 在碘缺乏地区和老年人群中常见 病因包括GD 毒性结节性甲状腺肿和甲状腺瘤 实验室检查发现TT3 FT3增高 但TT4和FT4正常 TSH水平减低 131I摄取率增加 T4型甲亢 血中仅T4升高 主要发生在碘致甲亢和伴全身性严重疾病的甲亢患者中 后者由于5 脱碘酶受到抑制 在T4外周组织转换为T3减少 故T3没有增高 五 妊娠期甲亢1 妊娠合并甲亢2 HCG相关性甲亢六 胫前黏液性水肿七 亚临床型甲亢T3 T4正常 TSH降低早期或治疗控制后的暂时表现少数持续存在 可能进展为典型甲亢不必治疗 需随访 胫前粘液性水肿 多见于白种人 多发于胫骨前下1 3部位 也见于足背 踝关节 肩部 偶见于面部 皮损大多为对称性 早期皮肤增厚 变粗 也有广泛大小不等的棕红色或褐红色或暗紫色突起不平的斑块或结节 边界清楚 直径5 30mm不等 皮损周围的表皮稍发亮 薄而紧张 病变表面及周围可有毳毛增生 变粗 可伴感觉过敏或减退 或伴痒感 后期皮肤粗糙 如桔皮或树皮样 皮损融合 有深沟 覆以灰色或褐色疣状物 下肢粗大似象皮腿 实验室及其他检查 血清甲状腺激素测定TT4 TT3 是检测甲状腺功能的基本指标 但易受多种因素的影响 总的TT4 或TT3 由结合的和游离的两部分构成 大部份与蛋白结合 主要为TBG 游离仅占10 左右 仅游离部份有生物作用 FT3 FT4 判定甲功状态的敏感指标 不受TBG的影响 TSH测定免疫放射法 IRMA 免疫化学发光法 ICMA 更灵敏反映甲状腺功能最敏感的指标 也反映下丘脑 垂体 甲状腺轴功能的敏感指标 对亚临床甲亢和甲减具有更重要意义 甲状腺性甲亢时降低 甲减时升高 垂体性甲亢时升高 甲减时降低 131I摄取率 Thyroid131Iuptake 正常3小时5 25 24小时20 45 高峰在24小时出现典型病人3小时 25 24小时 45 且高峰前移 诊断符合率90 缺碘性甲状腺肿升高但高峰不前移 亚急性甲状腺炎 碘甲亢 外源TH引起的甲亢降低 碘和甲状腺药物使其降低 长期服用女性避孕药可升高 131I摄取率 131I摄取率 Thyroid131Iuptake 是诊断甲亢的传统方法 目前已被激素测定所代替 现常用于甲状腺毒症病因的鉴别 甲状腺功能亢进性的甲状腺毒症131I摄取率增高 非甲状腺功能亢进性的甲状腺毒症131I摄取率减低 TRH兴奋试验机理T3T4增高反馈抑制TSH TSH不被TRH兴奋方法TRH400ug静脉推注结果TSH升高 排除本病TSH不升高 支持甲亢诊断 TSAb 或TSI 的测定有助于甲亢的早期诊断有助于判定疾病的活动是否复发以及决定是否停药均具有意义 T3抑制试验单纯性甲状腺肿与甲亢的鉴别诊断服用T3后测定吸碘率 单纯性甲亢降低50 以上 甲亢者则不被抑制 副作用大 目前不常用 眼部电子计算机X线体层现象 CT 和核磁共振显像 MRI 排除其他引起突眼的疾病 测量突眼的程度 评估眼外肌受累的情况 协助了解病情变化和估价治疗的有效性 甲亢患者SPECT 双侧甲状腺呈热结节显像 甲状腺核素扫描 二维超声图像显示肿大的甲状腺 甲状腺超声 1 甲状腺超声 2 CDFI显示甲状腺内 火焰样 血流 甲状腺CT 气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺 Graves眼病眼外肌增粗 双侧内直肌梭形肿胀 诊断 TSH 减低 正常 升高 正常甲状腺功能 FT3FT4 FT3FT4 甲亢 T3型甲亢 T4型甲亢 FT3FT4均高 仅FT3高 仅FT4高 升高 正常 亚临床甲亢 降低 正常 甲减 亚临床甲减 诊断 确定有无甲状腺毒症 即测定血清TSH和甲状腺激素的水平 确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能亢进 确定引起甲状腺功能亢进的原因 如GD 结节性毒性甲状腺肿等 诊断 一 甲状腺功能亢进症的诊断 高代谢症状和体征 甲状腺肿伴或不伴血管杂音 血清FT4增高 TSH减低 老年患者及淡漠型甲亢患者应注意 诊断 二 GD的诊断 甲亢诊断成立 甲状腺肿大呈弥漫性 伴浸润性突眼 TRAb和TSAb阳性 其他甲状腺自身抗体阳性 胫前粘液性水肿 诊断注意点 仔细了解病史及体格检查 辅以实验室检查全面分析 小儿及老年病人症状不典型不同人群实验室检查的差异儿童血T3较成人高老年人血T4稍低血T3老年男性稍低 老年女性略高老年人TSH较成人略高 诊断思路 临床有高代谢及系统功能高亢的表现 尤其有甲状腺肿及突眼者要考虑本病 查血T3 T4 FT3 FT4 TSH轻症及不典型病例查甲状腺摄131I率必要时做TRH兴奋试验有明显甲亢表现者应测定抗甲状腺抗体 肝功能 血常规 诊断思路 甲状腺有结节者作甲状腺核素显像或B超有气管受压或怀疑胸骨后甲状腺肿者需作X线检查怀疑亚急性甲状腺炎致甲亢者尽早作甲状腺摄131I率 鉴别诊断 与引起甲状腺功能亢进的其他疾病鉴别病因鉴别慢性淋巴细胞性甲状腺炎毒性甲状腺腺瘤亚急性甲状腺炎多结节性毒性甲状腺肿继发性甲亢伴癌综合症神经症 治疗 目前尚不能进行病因治疗一般治疗1 高营养 高维生素饮食 尤其是V bV c 2 休息和精神因素 避免诱因甲亢病人饮食上应注意 1 禁忌辛辣食物 辣子 生葱 生蒜 2 禁忌海味 海带 海虾 带鱼等含碘丰富海味 3 禁忌浓茶 咖啡 烟酒 4 保持心情平静 防劳累 治疗 甲状腺功能亢进的治疗药物治疗 放射性碘治疗 手术治疗 药物治疗 硫脲类甲基硫氧嘧啶 Methyiouracil MTU 丙基硫氧嘧啶 Propylthiouracil PTU 咪唑类甲巯咪唑 他巴唑Methimazole MMI 卡比马唑 甲亢平Carbimazole CMZ 抑制甲状腺过氧化物酶活性 抑制碘化物形成活性碘 阻滞TH合成 PTU阻滞T4转换成T3 严重病例或甲状腺危象时首选 药物治疗适应症 Indications 病情轻 中度患者 甲状腺轻 中度肿大 年龄 20岁 术前准备 孕妇 年迈体弱或合并严重心 肝 肾疾病等不宜手术者 甲状腺次全切除术后复发不宜用131I治疗者 放射性131I治疗前 手术前的准备 药物治疗剂量与疗程 个体化疗程长1 5 2 5年或以上三阶段初治期减量期维持期 初治期 PTU300 450mg d或MMI CMZ30 45mg d2 3次 日至症状缓解 TH恢复正常开始减量 1 3个月减量期 每次减PTU50 100mg dMMI CMZ5 10mg d 2 4周减量一次 至症状完全消失 体征明显好转 2 3个月 维持期 PTU50 100mg dMMI CMZ5 10mg d定期随访 适当调整 停药前维持量减半 防止复发 1 1 5年或更长治疗中症状缓解可加用左甲状腺素 L T4 25 50ug d或甲状腺素片20 40mg d 控制甲状腺肿或突眼恶化 副作用 WBC减少或粒细胞缺乏 MTU最常见 PTU最少见 多发于用药后2 3月 定期检查白细胞 白细胞 3000 ml或中性粒细胞 1500 ml应停药 药疹 常见 应用抗组胺药或激素 严重者应停药 肝损伤 胆汁淤积性黄疸 罕见 甲减 复发与停药复发 完全缓解 停药半年后出现反复 多在停药后一年内发生 复发率40 60 目前认为药物维持治疗18个月可以停药停药指征 甲状腺明显缩小 药物维持量少T3 T4 TSH长期测定在正常范围TSAb转阴T3抑制试验恢复正常 放射性131I治疗 甲状腺能高度摄取和浓集碘131I释放出B射线 射程2mm 破坏甲状腺滤泡上皮而减少TH分泌抑制甲状腺内淋巴细胞抗体生成 适应征 Indications 1 中度甲亢 年龄 25岁 2 抗甲状腺药物不良反应或治疗无效及复发者 3 合并心 肝 肾疾病不宜手术或术后复发或不愿手术者 4 某些结节高功能性甲状腺腺瘤及结节 禁忌症年龄 25岁妊娠 哺乳期妇女严重心 肝 肾疾病或功能衰竭者活动性肺结核活动性浸润性突眼甲状腺危象周围血白细胞 3 109 L或中性粒细胞 1 5 109 L 剂量与疗程 每克甲状腺组织2 6 3 7MBp放射量2 4周后症状减轻 3 4月后完全缓解者60 半年后仍未缓解可再次治疗 并发症 甲状