新农合管理制度.doc

新农合管理工作职责制度执行人： 年 月 日监管第一责任人： 年 月 日 监管第二责任人： 年 月 日一、2011年职工医保定点医院管理协议要求-3 二、新农合患者外转检查操作流程-6 三、医保、城镇居民患者外转检查操作流程-7 四、医保、新农合扣款问题管理方案-8 五、2011年各县市区新农合患者住院手续办理须知-12 六、医疗保险科工作职责-13 2011年度职工医保定点医院管理协议要求年度职工医保定点医院管理协议要求年度职工医保定点医院管理协议要求年度职工医保定点医院管理协议要求 1. 患者在办理入院后，经治医生、护士有义务主动询问患者的参保类别（城镇职工医保、城镇居民医保），认真核对医疗保险证和医疗卡，按规定填写医保病人住院认定卡。凡发现就诊者所持医疗保险证、医疗卡与其身份资料不相符时，应及时通知院医保办。参保病人住院当天登记，实行医保网络系统实时在线，特殊情况不得超过三天（节假日顺延），否则社保中心将按挂牌住院对待。参保人员欠缴保费，须全额收费，但应按医保人员管理。 2. 住院医师应按洛阳市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的要求，收治参保人员住院。同时遵照所患主要疾病与科室业务相对应的原则；否则统筹基金不予支付。确因病情需要必须提供医疗保险支付范围以外的服务时，需向患者本人或其家属解释清楚，征得同意并签字后方可提供，费用较高的自费项目须在病历中记录理由。参保人员住超标准床位，其超标准部分属自费项目，应征得病人或其家属同意并签字，否则，患者有权拒付相关费用。费用较高的自费服务项目须在病历中记录理由。不得将可以在门诊治疗的病人收治住院。 3. 严格执行卫生部颁发的处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则以及其它临床诊疗规范。根据豫人社医疗20107号文件规定，医生开具西药处方须符合西医基本诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。按西医诊断不得开具中成药，按中医诊断不得开具西药。对住院参保病人的主要用药，应在病程记录中明确记载使用理由。住院参保人员使用自费药品和自费诊疗项目，均应控制在住院总费用的6%以内。 4. 按规定完善有关医疗文书，各种检验（检查）报告单应由检验（检查）者亲笔签名，否则视为无效报告，复印件无效。住院病历中应如实填写包括患者参保单位、通讯地址、联系电话等基本情况。费用较高的检查、主要治疗及手术等应及时在病历中记录并分析，单价在1000元以上的体内植入材料应在手术记录单上粘贴该材料的条形码。 5. 严格控制大型检查适应症，单项费用在100元以上的检查，实行严格的院内审批手续，由科室主要负责人、医保负责人审批。病程记录中应明确记载使用理由、检查目的和结果分析，否则视为不合理检查。 6. 出院患者应在其离开医院的当日办理网上出院结算手续。不得以节假日、双休日等理由延长达到出院标准的患者住院时间，不得诱导参保人员延长住院时间，不得强行让未达到临床治愈标准的参保人员出院，不得以费用限额等理由让未达到临床治愈标准的患者出院。未及时办理出院的视同挂床。因病情需要须转往上级医院的参保患者，应开具市内转院单，并在病人离开本院的同时为其办理网上转诊手续。未按规定及时办理病人网上转院登记手续所造成的病人个人负担增加部分由相关人员负担。出院带药应与住院疾病直接相关，一般不超过7天量，药物不超过5种，同类药物不超过2种，出院不允许带注射剂。超出上述约定的相关费用统筹基金不予负担新农合患者外转检查操作流程新农合患者外转检查操作流程新农合患者外转检查操作流程新农合患者外转检查操作流程 凡参合农民在我院住院期间凡参合农民在我院住院期间凡参合农民在我院住院期间凡参合农民在我院住院期间，因限于本院设备条件确需外出检查因限于本院设备条件确需外出检查因限于本院设备条件确需外出检查因限于本院设备条件确需外出检查的患者的患者的患者的患者，按以下流程操作按以下流程操作按以下流程操作按以下流程操作： 经治医生填写新型农村合作医疗参合农民外转检查审批单经治医生填写新型农村合作医疗参合农民外转检查审批单经治医生填写新型农村合作医疗参合农民外转检查审批单经治医生填写新型农村合作医疗参合农民外转检查审批单 患者本人患者本人患者本人患者本人（或家属或家属或家属或家属）签字同意签字同意签字同意签字同意 院医务科审批农合办盖章传真至院医务科审批农合办盖章传真至院医务科审批农合办盖章传真至院医务科审批农合办盖章传真至各县各县各县各县、市区市区市区市区合管办合管办合管办合管办 各县各县各县各县、市区市区市区市区合管办合管办合管办合管办审批后院农合办通知经治医生审批后院农合办通知经治医生审批后院农合办通知经治医生审批后院农合办通知经治医生 执行医嘱外出检查执行医嘱外出检查执行医嘱外出检查执行医嘱外出检查 发票发票发票发票、检查结果报告单检查结果报告单检查结果报告单检查结果报告单（复印件复印件复印件复印件）交与交与交与交与 农合办登记备案农合办登记备案农合办登记备案农合办登记备案，费用随本次住院流程报销费用随本次住院流程报销费用随本次住院流程报销费用随本次住院流程报销 注注注注：1、外转检查取得的外转检查取得的外转检查取得的外转检查取得的发票不需计入本院医疗发票不需计入本院医疗发票不需计入本院医疗发票不需计入本院医疗管理管理管理管理系统软件系统软件系统软件系统软件 2、急急急急、危重症患者可特办处理危重症患者可特办处理危重症患者可特办处理危重症患者可特办处理，但应在但应在但应在但应在24小时内通知院农合办同时完善审批手续小时内通知院农合办同时完善审批手续小时内通知院农合办同时完善审批手续小时内通知院农合办同时完善审批手续。 3、外转检查不予报销的县区外转检查不予报销的县区外转检查不予报销的县区外转检查不予报销的县区（宜阳宜阳宜阳宜阳、偃师偃师偃师偃师、新安新安新安新安、嵩县嵩县嵩县嵩县） 4、凡未按以上流程操作审批的凡未按以上流程操作审批的凡未按以上流程操作审批的凡未按以上流程操作审批的，院农合办一律不予登记备案院农合办一律不予登记备案院农合办一律不予登记备案院农合办一律不予登记备案，由此产生的医患纠纷经由此产生的医患纠纷经由此产生的医患纠纷经由此产生的医患纠纷经济责任由经治医生全额承担济责任由经治医生全额承担济责任由经治医生全额承担济责任由经治医生全额承担。 洛阳仁和医院农合医保医保医保医保、新农合扣款问题管理方案新农合扣款问题管理方案新农合扣款问题管理方案新农合扣款问题管理方案 自我院取得医保、新农合定点医院资格以来，多数医护工作者对相关政策的学习、宣传、执行、运用等方面工作都能较好地完成。差错率逐年下降，赢得了周边百姓的认可，为更好地服务患者，提供优质、平价的医疗服务，明确政策运用过程中扣款责任的划分问题，杜绝和减少院方的经济损失，切实体现院部逐级管理政策，特制订以下管理方案。 一一一一、医保医保医保医保、新农合政策培训要求新农合政策培训要求新农合政策培训要求新农合政策培训要求 医护人员对医保、新农合政策的熟练掌握程度，是执行相关政策规范化、合理化的前提。对政策执行力的落实、告知，是保证患者权益的必备职能和义务所在。 1、主管我院医保、农合工作的医农办，有责任将上级下发的文件精神第一时间以书面形式组织临床医生、科主任、护士长、相关人员进行系统培训。参加培训人员必须按时学习，不得以任何理由无故缺席，医农办有义务对院部人员、患者进行政策的宣传解释工作，有权利对临床工作人员在日常执行政策过程中不到位的现象进行现场检查指正，提出整改方案，违规人员应及时改正。 2、医农办至少每季度对相关人员进行一次政策强化培训，科主任、护士长有义务经常对本科室成员进行新旧政策培训、做好新进同事政策带教工作，做到有内容、有记录、有签字、有反馈，以避免政3、新政策未及时对科主任、护士长进行培训引发的扣款由医农办负责。科主任、护士长对新旧政策未及时向科室成员进行衔接培训引发的扣款由科主任、护士长负责。 4、未按规定时间参加医保、农合政策培训，在执行具体政策过程中发生扣款的，由当事人全额承担经济责任。 二二二二、医保医保医保医保、农合政策运行管理农合政策运行管理农合政策运行管理农合政策运行管理 1、由于政策突变造成扣款的，由院方负责。 2、医务科、农合办在初审病历过程中发现的违规行为要及时给予当事人提出改正意见，当事人应积极配合纠正。凡拒不执行整改造成扣款的，由当事人全额承担经济责任。 3、经手转账护士须在病人出院前检查费用账目的完整性、合理性因转账问题造成扣款的，由转账护士负责。 4、医护人员有责任按照医保、新农合相关管理规定做好参保、参合人员身份查验，自费告知等工作，向患者宣传解释相关政策，以保证我院医保、新农合工作的顺利开展。 5、我院医农办有权力对全院的参保、参合患者住院情况随时进行管理，由于医农办把关不严，未及时进行业务办理，造成不能直补由医农办工作人员负责。 6、严格执行市物价局下发的药品价格政策管理规定，未按规定执行造成扣款的由相关人员承担经济责任。 三三三三、在执行以下医保在执行以下医保在执行以下医保在执行以下医保、新农合政策中违反相关新农合政策中违反相关新农合政策中违反相关新农合政策中违反相关政策政策政策政策、制度行为制度行为制度行为制度行为造造造造成扣款的成扣款的成扣款的成扣款的，由经由经由经由经治治治治医师全额承担经济责任医师全额承担经济责任医师全额承担经济责任医师全额承担经济责任。1、在办理患者入院时，经治医师主动询问患者的参保类别，分类进行在院管理，遵循合理检查、合理用药原则，告知住院患者医保、新农合政策。 2、医务人员要主动向住院患者解释、沟通、把关政策规定的“降低住院标准认定标准”和“挂床住院认定标准”的管理要求，不得违反政策规定私自收治入院。 3、执行医农办下发的新农合患者外转检查操作流程、医保、城镇居民外转检查操作流程、职工医保定点医院管理协议要求等相关政策； 4、违反职工、居民医保单病种限价管理规定，超出单病种限价部分不能报销的。 5、执行院部下发的河南省病历书写基本实施细则，在病程记录中做到使用