麻醉科常用分级评估.doc

ASA评分美国麻醉医师协会(ASA)根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，麻醉前将病人分为5级：级：正常健康。除局部病变外，无系统性疾病。级：有轻度或中度系统性疾病。级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。级：病情危重，生命难以维持的濒死病人。如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急”或“E”。心功能分级目前主要采用美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年提出的一项分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级： I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 II级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 III级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。 IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。 1994年美国心脏病学会（AHA）对NYHA的心功能分级方案再次修订时，采用并行的两种分级方案。第一种即上述的四级方案，第二种是客观的评估，即根据客观的检查手段如心电图、负荷试验、x射线、超声心动图等来评估心脏病变的严重程度，分为A、B、C、D四级： A 级:无心血管疾病的客观依据； B级：客观检查示有轻度的心血管疾病； C级：有中度心血管疾病的客观依据； D级：有严重心血管疾病的表现。 Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态 I级：无肺部啰音和第三心音 II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野 III级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿) IV级：休克心脏杂音强度分级收缩杂音分6级，级以上有意义。级最轻听仔细，级听诊较容易。级较响器质性，震颤响亮是级。级很响贴胸壁，级震耳须远离。注：舒张期杂音不分级，听见即有意义。收缩期杂音2级以下为功能性，3级以上为器质性。级：最轻、微弱，仔细才能听到。级：轻度，不太响亮，较易听到。级：中度，较响亮。级：响亮，伴震颤。级：很响，离开胸壁听不到。级：极响，震耳，离开胸壁亦能听到管活性药物的量化应用血管活性药物是ICU最常用的药物之一。这些药物是否应用得当，直接影响到病人治疗效果以及病情的转归，如果这些药物的应用得当而正确，则病人的情况会向好的方向转变；如果应用不当的话，则不但无益，而且可能造成严重后果。 一般静脉点滴法难以保证用药量的准确、恒定，不能使治疗量化，无法准确判定病人对于心血管活性药物的反应如何，不能得到满意的治疗效果。用药量不够达不到治疗目的；用药剂量过大可造成严重后果。 临床应用血管活性药物，除掌握其临床药理、作用外，保证治疗过程中用药量的精确恒定十分重要。随着电子计算机技术在医学方面的应用，使血管活性药物的量化应用成为可能，至今越来越受到重视，尤其在重症监护病房的应用更是常规。 【“量化”的含义】心血管活性药物的量化应用就是给治疗规定下一个比较固定的模式和有一个精确的用药量的概念。一般以/kgmin来计算，用微量滴注泵和微量推注泵，依据用量，调整好每小时输注的毫升数，持续静脉泵入。药物的剂量计算和配制:将药物加入盐水中，得到不同浓度的药液。计算量化数(g/kg.min)是多少“ml/h”。kg60量化数ml/h=药物浓度(g/ml)药物的剂量计算和配制要使g/kg.min = ml/h配制方法: 将kg3的药物剂量(mg)稀释为50ml,则g/kg.min = ml/h药物剂量改为kg6则1ml/h=2g/kg.min 药物剂量改为kg1.5 则1ml/h=0.5g/kg.min 有了这样的精确量的基础，才能充分体现血管活性药物的量效关系，得到理想的治疗效果。 限制治疗时的液体量。根据病情变化，精确调整用药量。根据病人用药量的增减,了解判断病情变化。 【多巴胺】 多巴胺可以兴奋多巴胺受体、受体和受体。多巴胺对不同受体兴奋的程度呈明显的剂量依赖性。 小剂量(5/kgmin)时，以兴奋多巴胺受体为主，产生肾脏、肠系膜血管，冠状动脉、脑血管等内脏血管扩张作用，肾血流量增加、尿量增加。 多巴胺在10ug/kg.min，多为受体兴奋作用，使心肌收缩力加强，心排血量增加，收缩压升高，心率加快。 用量10ug/kg.min，兴奋受体为主，使外周血管及内脏血管的收缩，血压升高。一般情况下，如果多巴胺的用量已经达到或超过/kgmin而升血压的作用不佳时，应及时加用第二种正性肌力药物 多巴胺常用于治疗各种休克、低血压。 中剂量通过正性肌力作用，用于心力衰竭、低心排量综合征。 小剂量用于少尿、早期急性肾功能衰竭等。 多巴胺的配制和应用方法 病人体重（kg）为多巴胺的总剂量，稀释至50ml。用微量推注泵给药，每小时推注的毫升数即为病人应用多巴胺的量化数。 此法配制的多巴胺溶液浓度较高，必须在有微量推注泵的情况下，最好由中心静脉给药。【多巴酚丁胺】 主要兴奋心脏的受体，对受体仅有微弱兴奋作用，明显增加心肌的收缩力，而增快心率的作用相对较弱；210/kgmin增加心肌收缩力，有良好的增加心排血量的作用，作用强度与剂量呈正相关。 多巴酚丁胺对外周血管的收缩作用轻微，不增加肺血管阻力，这与其兴奋2受体引起血管扩张有关。 多巴酚丁胺常用于治疗休克、低血压、心力衰竭、少尿等低心排量综合征，对于伴有肺动脉高压或以右心功能不全为主的低心排量综合征的病人更为适用。 多巴酚丁胺的用量可以超过多巴胺的用量，而不出现明显的受体的强烈缩血管作用 多巴酚丁胺的配制和应用方法与多巴胺相同。应用时从小剂量开始，根据病情变化和作用效果逐渐增加剂量，当达到预期效果后应稳定剂量。一般剂量不超过1520/min。当病情好转后应稳定、逐渐地减量。 【肾上腺素】 对和受体的兴奋作用都很强，作用复杂而广泛。对心脏1受体的兴奋可使心肌收缩力增强，心率增快，心肌耗氧量增加。 肾上腺素对受体的兴奋可使皮肤粘膜及内脏血管收缩。 冠状动脉和骨骼肌血管则由于兴奋血管平滑肌受体而发生舒张。对脑和肺血管收缩作用较弱，有时由于血压升高可被动扩张。对血压的影响与剂量有关，其升血压的效果与使用的剂量大小呈正比。 肾上腺素一般不作为治疗低心排综合征或各种休克的首选药物，仅在应用了多巴胺或（和）多巴酚丁胺而升血压效果仍不好的情况下才考虑使用。 肾上腺素能兴奋支气管平滑肌的2受体而产生明显的支气管扩张作用，特别是当支气管痉挛时更为明显。可兴奋支气管粘膜上血管平滑肌受体，使粘膜血管收缩，消除哮喘时粘膜水肿而改善病人的通气状态。 肾上腺素的用法 体重(kg)0.03等于肾上腺素总量的毫克数，稀释为50ml，输注1ml/h则肾上腺素的用量为0.01g/kgmin。 体重(kg)0.3等于肾上腺素总量的毫克数，稀释为50ml，输注1ml/h则肾上腺素的用量为0.1g/kgmin。 肾上腺素的用法 从小剂量开始，一般先从 0.01 g/kgmin开始输注，可逐渐增加至0.20.5 g/kgmin 。 【去甲肾上腺素】 对受体有很强的兴奋作用，对受体也有一定的兴奋作用，表现为较强的血管收缩作用和心脏的正性肌力作用。 去甲肾上腺素可增加心室做功，收缩肾脏、肠系膜等内脏及外周血管系统。 去甲肾上腺素由于增加心脏的后负荷及对心脏受体的兴奋作用，应用去甲肾上腺素并不表现出明显的增加心输出量和加快心率的效果。 对去甲肾上腺素的认识 多年前，去甲肾上腺素被认为是升高血压的有效药物。但人们逐渐发现，这种血压升高是由于外周血管收缩，循环阻力增加所致，它将引起组织缺氧进一步恶化。由此，去甲肾上腺素在休克治疗中的应用受到了明显限制。 近年来，对休克理解程度及对药物作用有了进一步的深入，且随着监测技术的进步，可以监测休克时循环系统的变化规律，明了去甲肾上腺素对循环的作用效果，使去甲肾上腺素可以较准确地用于改善休克时某些血流动力学指标。 在分布性休克时，如果休克的主要原因是循环阻力降低，为了增加外周阻力，便有很强的应用去甲肾上腺素的指征。 如休克是因为心输出量的减少，外周阻力已明显升高，则不应使用去甲肾上腺素。 还有一些报道提出，在感染性休克时，去甲肾上腺素在增加灌注压及内脏器官氧输送的同时，并不引起氧耗量的增加，可明显改善组织灌注，增加尿量。 去甲肾上腺素的用法： 去甲肾上腺素的用法同肾上腺素。一般0.010.2/kgmin的去甲肾上腺素可以用于改善感染性休克病人的血流动力学指标。 【异丙肾上腺素】 主要兴奋受体，对1和2受体均有非常强的兴奋作用，对受体几乎无作用。心脏受体兴奋作用很强，可使心肌收缩力增加、心率加快、传导加速。这方面的作用比肾上腺素强，对心脏正位起搏点的兴奋作用比对异位起搏点的兴奋作用强，因此引起心律失常的机会比肾上腺素少。 异丙肾上腺素可以扩张冠状动脉、增加冠状血流。可使心排量增加、收缩压升高、舒张压下降、脉压差增大。 增加肾脏的血流量，使尿量增多。 大剂量时可使静脉明显扩张，回心血量减少，反而使心输出量显著下降。 异丙肾上腺素兴奋支气管平滑肌的2受体而扩张支气管，解除支气管痉挛的作用比肾上腺素强，但由于其不能收缩支气管粘膜血管，故消除支气管水肿效果不及肾上腺素。 异丙肾上腺素主要用于治疗各种类型的休克，尤其对心率慢者效果更好。治疗房室传导阻滞，气管平滑肌痉挛所致的严重哮喘等。 异丙肾上腺素的应用： 临床应用时的量化治疗与肾上腺素相同。一般的用量为0.010.1/kg.min，也有报道使用异丙肾上腺素达到0./kgmin。【氨力农(氨毗酮)、米力农(甲睛毗酮)】 为非洋地黄类、非儿茶酚胺类正性肌力药物，通过选择性抑制心肌细胞内的磷酸二酯酶，增加细胞内环磷酸腺苷(cAMP)，改变细胞内外钙的转运，从而增加心肌收缩力。确切机制尚不完全清楚。 氨力农及米力农应用时，不产生房室传导阻滞，有时仅轻度增加或不增加心率。对血管平滑肌有直接松弛作用，可明显减少外周血管阻力，降低心脏前后负荷。 氨力农、米力农常用于治疗充血性心力衰竭。显著降低左心室舒张未压力、肺楔压、右房压及体循环血管阻力，降低平均动脉压。增加心输出量、心脏指数，稍增心率。不增加心肌耗氧量。 氨力农用法： 用生理盐水配制，如果病情严重时，首次以0.75mg/kg的剂量缓慢静脉推注。推注过快可引起血压下降。如果病人的血压过低，不能单独应用此类药物 首剂后，用微量泵泵入610/kg.min，根据病人的反应调整用药速率。每日氨力农的用量可递增至0.50.75mg/kg，最多每日增加可达2.5mg/kg，最大的用药总量不应超过15mg/kg.d。停药时应逐渐减量，不能骤然停药，使病人的心功能突然变差使病情反复。 米力农用法：首次静脉推注，其用量为0.25/kg用1020ml的生理盐水配制后缓慢推注 (不得少于分钟)，米力农有较强的扩血管作用，推注过快可引起病人的血压下降；可能出现室性心律失常。 维持用药用0.250.75/kg.min的速率静脉维持，根据病情调整至合适的剂量。合理用药后，病人的血流动力学平稳、心排出量增加、尿量亦明显增加。 较长时间应用氨力农或米力农后，病人心功能好转，减药时必须缓慢减量，突然停药可出现“反跳”现象而使病情骤然恶化，甚至出现猝死。在临床应用时应格外注意。 【硝普钠】 能直接松弛小动脉和小静脉的平滑肌，同时降低心脏的前后负荷。 常用于高血压危象、高血压脑病等。用于心力衰竭。用于低排高阻性的心功能不全病人。 体外循环心脏手术后病人，末梢循环不良时可加用硝普钠改善组织灌注。临床上经常用于已经使用了较大剂量的多巴胺或多巴酚丁胺的病人以抵消其作用。有明显松弛支气管平滑肌的作用，临床上用于治疗支气管哮喘。 硝普钠应用方法： 配制：体重kg 3所得总量（mg）的1/3，加生理盐水或5%GS稀释至50ml，则每小时推注1ml，硝普钠用量为0.33g/kg.min 。硝普钠常用剂量为0.15g/kg.min ，避光静脉泵入。硝普钠个体差异较大，应用时应由小剂量开始，根据病人具体情况调整剂量。 硝普钠的起效时间很短，禁用于静脉推注，以防发生血压骤降、心搏骤停等危险。 【硝酸甘油】 直接扩张周围血管，以扩张静脉为主；主要减轻心脏前负荷。用于心力衰竭和高血压治疗。 可明显减少左心室的充盈压力、降低心室壁张力、降低心肌氧耗量，缓解心绞痛。 硝酸甘油扩张冠状动脉，使冠状动脉血流量明显增加、心肌供氧明显增加，可以改善缺氧心肌的代谢、使心功能改善、心排量增加。硝酸甘油用于创伤病人和外科大手术后的病人有心肌供血不足的表现（心排出量下降、尿量减少、S-段下降或波倒置、心动过速或传导阻滞等）大血管手术后、冠状动脉架桥术后和术前即有心室肥厚伴劳损的心脏术后病人均可常规应用硝酸甘油，以保护和改善其心功能。 硝酸甘油用法： 常用剂量为0.15g/kgmin，由小剂量开始给药，注意开始用药时病人的心率和血压变化。应用微量推注泵给药，可以保证精确的给药量而不容易发生意外情况。 【苄胺唑啉】 苄胺唑啉是一种受体阻滞剂，具有强烈的扩张小动脉和小静脉的作用。 对心脏有一定的兴奋作用，可使心肌收缩力加强和心率加快、心排出量增加。 临床常用于治疗肺充血或肺水肿的急性心力衰竭和急性心肌梗死。 用于血管痉孪性疾病如肢端动脉痉挛症 用于高血压危象。 对于因病情需要而使用了较大剂量的多巴胺或多巴酚丁胺的病人，可用该药对抗其作用使组织和肾脏的灌注改善，而有利于病人的恢复。 苄胺唑啉应用方法：微量泵注射，常用的剂量为0.510/kgmin，由于存在明显的个体差异，应用时应根据病人的血压情况进行精确调整，由小剂量开始。不可快速推注以防血压骤降等情况发生。 临床工作中，除了血管活性药物外，量化治疗也常用于其他