角膜移植术后复诊常规.doc

角膜移植术后诊疗常规一、复诊时间：术后1月内：每周一次；术后2月内：半月一次；术后3月后：1月一次；术后半年后：1-2月一次；术后1年后：2-3月一次；术后2年后：3-4月一次；如病情有特殊变化，根据病情决定下次复诊时间。二、常规检查1. 视力、眼压。2. 眼科查体：注意有无原发病复发、睫状充血、植片水肿、新生血管、排斥线、感染、缝线松动、房水闪辉等表现。3. 曲率、验光：1年内术后1、3、6、8、10、12月复查一次，以后每3个月复查一次，2年后可每半年复查一次。每次拆线前后需复查。4. 角膜内皮：1年内术后1、3、6、8、10、12月复查一次，以后每3个月复查一次，2年后可每半年复查一次。5. 大体像：1年内术后1、3、6、8、10、12月复查一次，以后每3个月复查一次，2年后可每半年复查一次。三、常规用药（一）根据术式1. 穿透性角膜移植术（PKP）1）全身应用糖皮质激素（1）术后静滴氢化可的松100-200mg/d，3-5天后改泼尼松片1mg/kg/d，8am，qd，p.o.。（2）根据病情，泼尼松片从术后1周-1月减量，每5-7天减5-10mg（儿童除外）。（3）原则上，根据病情1-3月内视原发病及手术移植范围停用口服泼尼松片。2）局部应用糖皮质激素（1）术后3-5天内，妥布霉素地塞米松眼水可用至q2h，3-5天后改为qid，2周后改为tid，3周后改为bid，术后1月可改用0.02%氟米龙眼水qid，术后2月可改为0.02%氟米龙眼水tid，术后6月可改为0.02%氟米龙眼水bid，术后1年可改为0.02%氟米龙眼水qd。（2）妥布霉素地塞米松眼膏：术后2周内qn，2周可改为qon，1月后可改为2次/周，6月后可改至1次/周。3）局部应用抗生素药物（1）感染性角膜溃疡，术后继续局部抗感染治疗3-4周，至感染控制。滴眼液每日46次，眼膏每晚用。上皮欠光滑者常规使用0.5%左氧氟沙星眼水（可乐必妥），眼膏使用0.3%氧氟沙星眼膏（泰利必妥）。（2）光学性PKP一般局部应用糖皮质激素药物即可，不必额外使用抗生素。4）环孢素（1）术后710天，上皮愈合完整后，开始用1%环孢素滴眼液，qid，3月后可改为tid，半年后可改为bid，1年后可改为qd。（2）高危角膜移植患者，可口服环孢素胶囊，用药之前需检查肝肾功能。如肝肾功能无异常，初始剂量6mg/kg/d，分两次口服，维持量4mg/kg/d，至术后6个月以上，术后1月内每周检查环孢素血药浓度、肝肾功能及血压，1月后每月复查一次环孢素血药浓度、肝肾功能及血压。口服环孢素时不补钾。口服环孢素胶囊时泼尼松片减量，一般初始量为30mg 口服，维持量15-20mg口服。5）辅助用药（1）长期服用糖皮质激素应同时补充钾、钙。（2）B族维生素、维生素C、肌苷等。2、板层角膜移植术（LKP）全LKP，化学伤或蚕蚀性角膜溃疡等，LKP术后常规同PKP。部分LKP术后用药常规如下：1）糖皮质激素全身应用（1）术后静滴氢化可的松100-200mg/d，3天后改泼尼松片1mg/kg/d，8am，qd，p.o.。（2）根据病情，泼尼松片从术后1周减量，每3-5天减5-10mg（儿童除外）。（3）原则上，1月内停用口服泼尼松片。2）糖皮质激素局部应用（滴眼液及眼膏）（1）术后2周内，妥布霉素地塞米松眼水qid， 2周后改为tid，3周后改为bid，术后1月可改用0.02%氟米龙眼水tid，术后2月可改为0.02%氟米龙眼水bid，术后6月可改为0.02%氟米龙眼水qd。（2）妥布霉素地塞米松眼膏：术后2周内qn，2周可改为qon，1月后可改为2次/周，3月后可改至1次/周，半年可停用。（3）抗生素局部应用（滴眼液及眼膏）：同PKP。（4）环孢素：原则上可不应用环孢素。（二）根据原发病1、细菌性角膜溃疡根据细菌培养和药敏试验的结果，术后继续使用抗生素滴眼液，视病情在3-4周内停药。2、真菌性角膜溃疡1）糖皮质激素类药物术后2周内禁止局部用糖皮质激素类药物，可用环孢素滴眼液（上皮修复后加用）。2周内无复发，视病情慎重口服泼尼松（强的松）。术后3周如无真菌复发，可加用局部糖皮质激素类药物，应密切随诊。2）抗真菌药物（1）伊曲康唑（斯匹仁诺）：成人0.2，qd，p.o.，包括术前共用3周，每周复查肝肾功，根据检查结果调整用药，如肝肾功出现异常及时停用。（2）局部抗真菌药物：一般应用5%那他霉素眼水及0.5%氟康唑眼水；镰刀菌首选那他霉素滴眼液（注意上皮情况）；曲霉菌可用0.25%二性霉素B滴眼液；念珠菌感染者应用0.5%氟康唑滴眼液（大扶康滴眼液），术后2周内qh，2周后可改为q2h，3周后改为qid，逐渐减量至停，术后1月无复发可停药。3、HSK1）术前为HSK活动期（1）阿昔洛韦（ACV） 0.75g（成人量）静滴，包括术前共用5天，以后根据病情口服阿昔洛韦（ACV）0.4，3次/日，可连续口服3个月，注意复查肾功及尿常规。（2）0.1%阿昔洛韦（ACV）滴眼液qid，用至术后6个月停药。2）术前为HSK稳定期（1）口服阿昔洛韦（ACV）0.4，3次/日，可连续口服3个月，注意复查肾功及尿常规。（2）术后局部应用阿昔洛韦（ACV）滴眼液qid，可用至术后6个月停药。4、角膜变性、营养不良、角膜白斑、圆锥角膜等非感染性疾病，术后用药参见PKP术后常规用药，口服糖皮质激素减量。三、术后拆线常规（一）必须立即拆线1. 缝线周围有感染，应拆除并使用抗感染药物。2. 术后1-2月内发现缝线松动，应拆除松线并检查术后角膜曲率及验光结果，考虑是否重新缝合。（二）发现沿缝线处及周围有新生血管1. 术后1月内，应随诊观察。2. 术后1月后，应考虑拆除。（三）术后6个月开始，根据角膜曲率、角膜地形图及验光结果，考虑调整缝线，拆除屈光力大的经线上的缝线。（四）术后1年，原则上拆除全部缝线。全拆线前，必须检查角膜曲率和验光，远视状态早拆线，近视状态晚拆线。可分2次全拆线，第一次间断拆线，根据愈合情况决定第二次余线拆除时间（一般1-3月内）。四、术后并发症的处理（一）感染1. 角膜溃疡行涂片、培养，进行病原学检查。 2. 共焦显微镜（Confocal）检查。 3. 根据病原学检查结果用药；若病原学检查无明显证据，根据病史及临床表现用药。病情轻中度者，可用药35天复诊，如病情好转可继续用药，如病情无好转可收入院用药观察。4. 角膜溃疡病灶大于5mm，且有增大趋势或趋于穿孔，应立即收入院。（二）免疫排斥反应1. 常规用药（1）氢化可的松2-3mg/kg/d，静滴3-5天，改为泼尼松（强的松）1mg/kg/d，口服，根据病情递减。严重者可以加用环孢素口服。（2）局部糖皮质激素滴眼液、眼膏，根据病情妥布霉素地塞米松眼水qid-q2h，妥布霉素地塞米松眼膏qn。（3）环孢素滴眼液，根据病情qid-q2h。（4）根据前房反应及眼压情况，可用散瞳药物活动瞳孔。2. 对于慢性排斥反应，注意消除引起排斥反应的病因和控制原发病，拆除伴有新生血管的缝线，并嘱患者注意休息，忌吃辛辣刺激性食物，适当应用抗排斥药物。3. 对于点眼不能合作的儿童，适量应用糖皮质激素眼膏。4. 排斥反应后再次手术指征：经用上述正规治疗1-2个月后，角膜持续水肿、混浊或新生血管化，结合临床表现，确定为植片内皮细胞功能失代偿，则应考虑手术更换植片。（三）切口愈合不良一经发现植片哆开，应立即重新缝合切口。（四）原发病复发1. 原发病是细菌、真菌、阿米巴及病毒感染，治疗原则同感染的用药常规。2. 原发病是营养不良，植片混浊没有明显影响视力者，可随诊观察，如视力下降明显，应考虑二次手术。3. 原发病是蚕蚀性角膜溃疡，如溃疡灶小，可局部和全身应用免疫抑制剂，观察病情变化。如溃疡继续扩大、尤其是伴有后弹力层膨出或濒于穿孔者，应再次手术。（五）继发性青光眼1. 应首先问明术后使用糖皮质激素的情况，如近期持续使用局部激素药物，应停用糖皮质激素或者减量，根据眼压情况加用局部降眼压药物，密切随诊观察眼压。2. 若眼压30mmHg，可口服醋甲唑胺及碳酸氢钠。3. 若眼压35mmHg，应立即