原发性肾病综合征临床路径.doc

原发性肾病综合征临床路径标准住院流程（一） 适用对象。 第一诊断为原发性肾病综合征(NS)，且不伴有严重感染、肾衰竭、血栓等并发症的患者。（二）诊断依据。1、尿蛋白大于3.5g/d；2、血浆白蛋白低于30g/L；3、眼睑、颜面及四肢全身水肿，水肿为可凹陷性；4、血脂升高；5、排除继发性疾病。以上1、2、5为诊断所必需。（三）治疗方案的选择1、对症支持治疗 （1）一般治疗：休息，饮食 （2）利尿消肿 （3）降压治疗（降压的靶目标应低于130/80mmHg） （4）糖皮质激素治疗 （5）免疫抑制剂治疗（“激素依赖型”或“激素敏感型”） （6）中医治疗2、 并发症治疗 （1）抗凝和抗血小板粘附治疗； （2）降脂治疗 （3）其他并发症（感染、急性肾衰、代谢性紊乱等）的治疗3.对于频复发/激素依赖（激素耐药）的难治性NS，可联合免疫抑制剂治疗，包括环磷酰胺（CTX），环孢霉素A，霉酚酸酯(MMF)，他克莫司（FK506）等。（四）标准住院日为714天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合原发性肾病综合征疾病，且不伴有严重感染、肾衰竭、血栓等并发症的患者。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第12天。必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿液分析、大便常规及隐血；（2）24小时尿蛋白定量；（3）肝肾功能、血清蛋白、血糖、血脂、血电解质；（4）凝血六项、D-二聚体、血气分析；（5）梅毒、肝炎、抗HIV传染病学；（6）泌尿系、腹部、心脏彩超，胸片，心电图。（七）治疗开始于诊断第1天。（八）治疗方案与药物选择。 1.水肿的治疗：氢氯噻嗪 25mg 每日3次口服，加用螺内酯20mg或呋塞米20mg,每日23次口服。严重水肿或血浆白蛋白15g/L，可输注血白蛋白0.51g/kg（或应用血浆制剂）辅以静脉输注呋塞米20-120mg。 2.糖皮质激素治疗：可分以下两个阶段：（1） 起始足量：足量泼尼松(泼尼松龙)1mg/(kgd)，口服八周，必要时可延长至12周；（2） 缓慢减药：足量治疗后每2-3周减厡用量的10%，当减至20mg/d时病情易复发，应更加缓慢减量；（3） 长期维持：最后以最小有效剂量（10mg/d）再维持治疗半年左右。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用。水肿严重、有肝功能损伤或泼尼松疗效不佳时，可更换为甲泼尼龙（等剂量）口服或静脉滴注。3.难治性NS首先建议肾活检行组织病理检查，明确病理类型后选择联合免疫抑制剂治疗，常用药物为以下之一： （1）环磷酰胺（2）环孢素A(CsA)（3）吗替麦考酚酯（霉酚酸酯，MMF)（4）他克莫司(FK506)剂量（九）出院标准。1.水肿减轻或消退。2.血压稳定。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十）变异及原因分析。1.治疗过程中出现感染、电解质紊乱及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可适当延长住院时间。2.治疗过程中出现严重感染、肾衰竭、血栓等严重并发症的患者，退出此路，进入相关路径。3.若肾病理检查显示为遗传性或继发性NS时，退出此路径，进入相关路径。原发性肾病综合征临床路径表单适用对象：第一诊断为原发性肾病综合征患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：714天时间住院第1天住院第27天住院第814天（出院日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房，初步确定诊断 对症支持治疗 向患者家属告病重或病危通知，签署病重病危通知书（必要时） 上级医师查房 完成入院检查 完成必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情及其注意事项 上级医师查房，同意其出院 完成出院小结 出院宣教：向患儿家属交代出院注意事项，如随访项目、间隔时间、观察项目等重点医嘱长期医嘱： 肾病综合征护理常规 I级护理 低盐饮食 视病情通知病重或病危 其他医嘱临时医嘱： 血常规+血型、尿常规、大便常规隐血、肝肾功能、24小时尿蛋白定量 血脂、血气、电解质、凝血六项+D-二聚体、肝炎、梅毒、抗HIV 泌尿、腹部、心脏彩超，胸片、心电图； 合并感染者积极控制感染长期医嘱： 肾病综合征护理常规 I级护理 低盐饮食 利尿剂 抗感染治疗（必要时） 激素治疗临时医嘱： 既往基础用药 其他医嘱 根据患者的疾病表现决定是否肾活检及相关的检查 复查入院时有异常的检查项目：尿液分析、血常规、血脂出院医嘱： 出院带药 门诊随