梗阻性分娩 ：胎位异常 肩难产.doc

临床诊疗指南-=妇产科学分册第三节 胎位异常一、持续性枕后位、枕横位【概述】经过充分试产，在分娩后期胎头枕骨仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称持续枕后位或持续性枕横位。【临床表现】1.可能出现协调性宫缩乏力和活跃晚期及第二产程延长2.枕后位时，宫口尚未开全即可出现肛门坠胀及排便感而过早使用腹压。【诊断要点】1.临床表现2.B超检查 胎儿颜面部、枕部、脊柱的位置有助于胎方位的判断，但胎头已深入骨盆时判断有一定困难。3.腹部检查 胎背偏向母体后方或侧方，可在对侧明显触及胎儿肢体。胎心于脐下一侧偏外方或胎儿肢体侧最为清晰。4.阴道检查 胎头水肿、颅骨重叠时，胎头矢状缝位于骨盆横径（枕横位）或斜径（枕后位）上，前囟位于骨盆前方（枕后位）或侧方（枕横位）时，囟门常触不清，需借助胎儿耳廓及耳屏位置和方向判断胎位，胎儿耳廓朝向骨盆后方为枕后位，胎儿耳廓朝向骨盆侧方为枕横位。【治疗方案及原则】1.第一产程（1）潜伏期：保证产妇的充分营养与休息，可向胎儿腹部方向侧卧。(2)活跃期：保证充分休息，继续体位纠正，活跃晚期可手转儿头，密切观察产程进展，必要时行人工破膜，如宫缩乏力，则可加强宫缩。如经处理，产程进展仍缓慢或无进展，应行剖宫术。2.第二产程(1)第二产程进展缓慢或停滞，应行阴道检查，再次判断头盆关系，决定分娩方式。(2)胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低时，而胎头骨质最低点达S+3，可手转胎头成正枕前位，经阴道分娩。有困难时也转成枕后位，以产钳助产。(3)胎头位置较高，疑有头盆不称，应行剖宫产术。3.第三产程(1)注意预防产后出血及感染。(2)仔细检查软产道，有裂伤部位需及时修补。 二、胎头高直位【概述】当胎头矢状缝位于骨盆入口前后径上时，称胎头高直位，又分高直前位及高直后位。【临床表现】产程延长，宫口扩张缓慢，常表现为活跃早期宫口停滞于开大35cm，胎头不下降或下降缓慢。【诊断要点】1.临床表现2.B型超声检查 胎头双顶径与骨盆入口横径一致，胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致。3.腹部检查 高直前位时胎背靠近腹前壁，不易触及胎儿肢体，胎心位置稍高，近腹中线为最清晰。高直后位时胎儿肢体靠近腹前壁，有时在耻骨联合上方可触及胎儿下颏。4.阴道检查 胎头矢状缝位于骨盆入口平面的前后径上，其偏斜角度左右不超过15，前囟位于骶骨前、后囟位于耻骨联合后为高直前位，反之为高直后位。常可发现产瘤，产瘤范围常与宫颈扩张程度相符。【治疗方案及原则】1.高直前位 如骨盆正常、胎儿不大、产力强，可以试产。试产失败应行剖宫产术。2.高直后位 多需行剖宫产术 三、面先露【概述】临产后胎头极度仰伸，致胎儿枕部与背部相接触，颏部成为胎先露的最低部位时，称为面先露。【临床表现】1.可能出现继发性宫缩乏力，产程延长。2.腹部检查 胎头入盆受阻，胎体伸直，宫底位置较高。颏前位时，胎儿肢体靠近母体腹壁，易触及，胎心在胎儿肢体侧听诊最清晰。颏后位时，在耻骨联合上方可触及胎儿枕骨隆突与胎背间有明显的凹沟，胎心多远而弱。3.阴道检查 可触及软硬不均、高低不平的颜面部。宫口开大时，可辨明胎儿的口、鼻、颧、眼、颏各部。可依据颏部所在位置确定颏前位或颏后位。【诊断要点】1.临床表现2.B型超声检查 有助于胎方位的确定。【治疗方案及原则】1.颏后位 应行剖宫产术。2.颏前位 如无头盆不称，产力良好，有可能经阴道分娩。如有头盆不称，应行剖宫产术。 四、臀先露:【概述】臀位是最常见的异常胎位，分为单臀先露、混合臀先露、单足先露、双足先露。【临床表现】1.腹部检查 胎体纵轴与母体纵轴一致，于子宫底部可触及胎头，在耻骨联合上方可触及胎臀。胎心以脐部左上方或右上方最为清晰。2.肛门检查或阴道检查 胎先露较低时，可触及软而不规则的胎臀、足或膝。如胎膜已破，可直接触到胎臀、外生殖器及肛门。【诊断要点】1.临床表现 2.B型超声检查 可提示臀先露的类型及胎头姿势等【治疗方案及原则】1.妊娠期（1）妊娠30周后发现臀位，无合并症、无不良孕产史，仍可定期产前检查，多数常会自行转到头位。（2）外倒转术： 有条件的医院可在妊娠36周给予子宫松弛剂后，在B超监测下试行外倒转术。但需向孕妇及其家属说明利弊，征得同意并签字后进行。2.分娩期 （1）根据产妇年龄、胎产次、骨盆类型、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类型以及有无合并症，于临产初期做出正确判断，决定分娩方式。 （2）择期剖宫产的指征：小于胎龄儿、早产、狭窄骨盆、软产道异常、初产、胎儿体重估计3500g、不完全臀先露、胎头仰伸、高龄初产、有难产史、子宫瘢痕等，均宜放宽行剖宫产术。 （3）决定阴道分娩的处理： 1）第一产程；尽可能保持胎膜完整胎膜破裂时，需立即听胎心，胎心异常立即检查有无脐带脱出，若发现脐带脱出，宫口开全者迅速行臀牵引术；宫口未开全者应立即原地行剖宫产术严密观察产程进展，勤听胎心，可行持续胎心监护宫缩时如在阴道口见到胎臀或胎足，应消毒外阴后，使用“堵”外阴的方法让宫颈和阴道充分扩张。 2）第二产程：准备接生时，应再次观察宫缩情况，保持良好的宫缩力，必要时静脉点滴缩宫素。自然分娩：适用于经产妇、胎儿小、宫缩强、骨盆腔宽大者臀助产术：当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接生者协助娩出。注意脐部娩出后应在23分钟娩出胎头，最长不能超过8分钟。接生前，初产妇行会阴侧切开术。臀牵引术：胎儿全部由接产者牵拉娩出，此种手术对胎儿损伤较大，非特殊情况应禁止使用。臀位后出头困难时，可行后出头产钳助产。 3）第三产程：注意预防发生产后宫缩乏力性出血及感染仔细检查有无软产道损伤。 第四节 肩先露【概述】胎体横卧于骨盆入口之上，先露部为肩，称肩先露。【临床表现】1.易发生宫缩乏力、胎膜早破、脐带脱垂2.可发生忽略性横位及病理性缩复环，进而发生子宫破裂。【诊断要点】1.临床表现2.B型超声检查 有助于探清肩先露，并确定具体胎位。3.腹部检查 子宫呈横椭圆形，子宫底高度较妊娠月份为低，宫底部及耻骨联合上方空虚，在母体腹部一侧触及胎头，另侧位胎臀。肩前位时，胎背朝向母体腹壁，触之宽大平坦；肩后位时，母体腹壁可触及不规则的小肢体。胎心在脐部两旁最清晰。4.阴道检查 胎膜未破时，先露部位于骨盆入口上方，不能触及。如胎膜已破、宫口已扩张，阴道检查可触及胎儿肩胛骨、肩峰、肋骨及腋窝。如胎手已脱出阴道口，可用握手法鉴别为胎儿左手或右手。【治疗方案及原则】1.妊娠期 （1）妊娠后期发现肩先露，应及时纠正。可试用膝胸卧位、激光照射或艾灸至阴穴。 （2）上述方法无效时可试用外倒转术转成头先露或臀先露，并包扎腹部以固定胎头。 （3）外倒转术失败，应提前住院决定分娩方式。2.分娩期 （1）足月活胎，均应行剖宫产术。 （2）产程中出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象，无论胎儿是否存活，均应行剖宫产术。 （3）胎儿已死，无先兆子宫破裂征象，如宫口近开全，可在全麻下行毁胎术。 （4）经阴道分娩者，产后应常规探查子宫下段、子宫颈及阴道有无裂伤。注意预防产后出血及感染。 第五节 肩难产【概述】胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。肩难产好发于巨大儿、过期儿及头盆不称时。由于肩难产发生突然，常不能准确预测，易引发严重的母婴并发症。【临床表现】1.产程延长，尤其活跃晚期延长、第二产程延长、胎头下降阻滞、阴道助产手术娩出胎头困难时，均应警惕肩难产。2.胎头娩出较快，胎头娩出后颈部回缩，胎儿颏部紧紧压向会阴部