神经系统感染PPT课件.ppt

中枢神经系统感染 InfectionsoftheCentralNervousSystem 1 神经系统感染性疾病 结核性中枢神经系统感染 霉菌性中枢神经系统感染 朊病毒病 化脓性中枢神经系统感染 爱滋病感染的神经系统表现及治疗 2 概述 中枢神经系统 CNS 感染系指各种生物性感染源包括病毒 细菌 螺旋体 寄生虫 立克次体和朊蛋白等侵犯CNS实质 被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性 或非炎症性 疾病 3 CNS感染性疾病种类繁多 按病原体分为病毒性 细菌性 真菌性 寄生虫性等 根据感染的部位可分为 脑 脊 膜炎 脑 脊髓 炎 脑膜脑炎 根据发病情况及病程可分为急性 亚急性和慢性感染 按病理特点分为包涵体性 出血性 坏死性 脱髓鞘性等 尚有按病变位置分为大脑炎 小脑炎 间脑炎 脑干炎等 4 中枢神经系统感染性疾病 病原体可通过多种感染途径感染中枢神经 常见的有 血行感染 病原体通过昆虫叮咬 动物咬伤 使用不洁注射器静脉或肌肉注射 静脉输血等进入血流 面部感染时病原体也可经静脉逆行人颅 或孕妇感染的病原体经胎盘传给胎儿 直接感染 穿透性颅外伤或邻近组织感染后病原体蔓延进入颅内 神经干逆行感染 嗜神经病毒 neurotropicvirus 如单纯疱疹病毒 狂犬病毒等首先感染皮肤 呼吸道或胃肠道粘膜 然后经神经末梢进入神经干 5 结核病离我们仍很近 曾经蔓延全球 造成数百万人死亡的结核病 近年来在世界范围内又死灰复燃 如今 结核病已成为所有传染病中死亡原因之一 针对全球结核病疫情恶化情况 世界卫生组织提出了 全球结核病紧急状态 并把每年的3月24日定为世界防治结核病日 6 世界防治结核病日历年主题 1996年主题 我们面临结核感染的危险1997年主题 防治结核病人人保健康1998年主题 结核病 严重威胁人类健康的传染病 实行归口管理 有效控制结核病1999年主题 依法控制结核病防止结核病蔓延2000年主题 动员全社会共同关注结核病2001年主题 积极发现 治愈肺结核病人2002年主题 遏制结核 消除贫困2003年主题 人类与结核病 DOTS治愈我的病 也能治好你的病 DOTS directlyobservedtherapy shortterm直接督导下的短程化疗 7 全球结核病现状 全世界已有1 3人口约20亿人感染了结核菌 现有结核病人2000万 每年新发病人约900万 每年死亡人数高达300万 且多种耐药病例日益增高 若不采取强有力的措施 将造成结核病更为严重的流行和威胁 专家担心 交通手段的改进以及旅行的方便使肺结核传播更为迅速 根据世界卫生组织的最新研究报告提出 每一秒钟就多一名结核病患者 结核病已跃升人类头号杀手 每年大约有200万人死于肺结核 其中95 来自发展中国家 据悉 亚洲的肺结核发病率约占全世界的70 孟加拉国 柬埔寨 中国 印度 印度尼西亚 缅甸 巴基斯坦 菲律宾 泰国和越南属于肺结核发病率最高的十个国家 8 我国的结核病疫情 结核菌感染人数多已有4亿人感染了结核菌 其中10 的人将发生结核病 现患肺结核病人多有500万肺结核病人 占全球病人总数的1 4 其中传染性肺结核病人150万 结核病死亡人数多因结核病每年死亡人数约有15万 结核病已成为青年人死亡的主要杀手 耐药结核病人多我国的结核病耐药情况十分突出 耐药率高达46 被世界卫生组织列入特别引起警示的国家和地区之一 农村结核病人多越贫困病人越多 结核病人80 在农村 9 第一节中枢神经系统结核病 近10年来 因结核杆菌的基因突变 抗结核药物研制相对滞后和AIDS病患者的增多 使国内外结核病的发病率及病死率逐渐升高 虽然绝大多数结核病表现为肺结核病 但15 的结核患者存在肺外结核感染 其中约6 结核病侵及神经系统 其中以结核性脑膜炎最常见 结核性脊膜炎 脑结核瘤等较少见 神经系统结核病主要发生在婴幼儿和青少年 10 由于中枢神经系统结核病的表现常常多变而又非特异性 故临床医师需高度重视其高危人群 包括艾滋病病人 经常接触结核传染源者 酒精中毒和营养不良者 流浪者 护理所及精神病院的人 老年人 长期用类固醇治疗或因器官移植而用免疫抑制剂者 其他部位结核病已进行抗结核治疗的病人仍可发生神经系统结核病 原因可能是抗结核药物剂量不足 患者不配合 结核菌已产生耐药性或失去了最佳治疗时机等 中枢神经系统结核菌的感染及发病与血性感染 常见于婴幼儿 脉络丛及室管膜系统感染 常并发脑积水 和全身粟粒性结核的细菌直接播散有关 高热 外伤 妊娠 传染病 营养缺乏和长期服用激素等均可促发和加重神经系统结核病 11 一 结核性脑膜炎 结核性脑膜炎 tuberculousmeningitis TBM 是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症 是最常见的神经系统结核病 TBM是由结核分枝杆菌感染所致 TBM发病通常有两个过程 首先是细菌经血播散后在脑膜和软脑膜下种植 形成结核结节 其后结节破溃 大量结核菌进入蛛网膜下腔 引起TBM发病 12 结核杆菌的发现者是德国的细菌家罗伯特 科赫 科赫从小就爱跟昆虫打交道 经常爬在地上观察它们的活动 1862年 19岁的科赫进入哥丁根大学学医 毕业后行医 由于他对巴斯德是由微生物引起的学说颇感兴趣 于是开始了对微生物的探索 他首先发明了苯胺染色方法 把颜色涂到细菌身上 这样就容易识别了 1887年秋天起 科赫着手进行探索肺结核病因的试验 他研究了因结核病死亡人的肺 但没有发现细菌 可是把病肺磨碎 擦在老鼠和兔子身上 它们都得了结核病 在反复实验中 科赫发现结核菌是透明的 用显微镜是看不见的 因此 他用各种色素去染患结核病而死亡的人的肺 终于发现了染上兰色素的结核菌 用蓝色素染出的结核菌是细棒状的 接着他又用血清培养基对结核杆菌进行培养 16天后 终于获得了人工培养的结核杆菌 他把这种培养菌接种在动物身上 动物也感染了结核菌病 至此 完全证实了结核杆菌是这种传染病的病因 13 结核菌素试验 一般使用旧结核菌素 Old tubercein简称OT 是结核杆菌在肉汽中培养物经加热浓缩的滤液 主要成分是结核蛋白 也含有结核杆菌的其他代谢和培养基成分 稀释1万倍 0 1毫升内含有1个单位 稀释1000倍 0 1ml有10个单位 取OT结核蛋白纯化后称为精制纯蛋白衍生物 Purifiedproteinderivative 简称PPD 取0 00002ml作为一个结核菌素单位 是现今国际制造的标准PPD 称为PPD S 试验法常规使用5个单位OT 2000倍稀释0 1ml 或PPD S0 0001mg注入受试者前臂掌侧皮内 48 72小时内出现红肿硬节直径大于5毫米者为阳性 虽有红肿但无硬结或硬结直径不到5毫米者为阴性 应注意受拭者处于原发感染早期 变态反应尚未发生 或正患严重的结核病如全身粟粒性结核和结核性脑膜炎时机无反应能力 或患其他严重疾病 麻疹 结节病 恶性肿瘤 如用过兔疫抑制剂时 结核菌素反应均可转为阴性 14 分枝杆菌 分枝杆菌属 Mycobacterium 是一类细长或稍弯的杆菌 因有分枝生长的趋势而得名 此菌属的最显著的特性为其胞壁中含有大量类脂 可达菌体干重的40 左右 故生长形成粗糙的畏水性菌落 而且也难以用一般染料染色 然而若设法使之着色后 又不易以含菌有3 HCI的酒精脱色 这种能抵抗盐酸酒精脱色的细菌称为抗酸杆菌 本菌属种类颇多 有致病性非致病性两大类 引起人类中的疾病中 1 人型和牛型结核杆菌和几种非典型分枝杆菌所致的感染 2 麻风病 这些感染多数为慢性感染过程 长期迁延 并有破坏性的组织病变 结核杆菌 MycobecteriumTuberculosis 引起结核病 对人类致病的有人型结核杆菌和牛型结核杆菌 非典型分枝杆菌也可引起类似结核样病变 但少见 15 临床特点 1 急性或亚急性起病 由于疾病的慢性过程使病程持续时间较长 发热 头痛 呕吐及脑膜刺激征是TBM早期最常见的临床表现 通常持续1 2周 检查可有颈强直及Kernig征 可有肺结核及其他部位结核史 以及长期低热 盗汗 消瘦等结核中毒症状 16 包括 颈强 Kernig征 Brudzinski征等 见于脑膜炎 蛛网膜下腔出血 脑炎 脑水肿及颅内压增高等 深昏迷时脑膜刺激征可消失 脑膜刺激征伴有发热常提示CNS感染 不伴有发热多为蛛网膜下腔出血 检查方法包括 克匿格 Kernig 征 患者仰卧 下肢于髋 膝关节处屈曲成直角 检查者于膝关节处试行伸直其小腿 如出现疼痛而伸直受限 大 小腿间夹角 135 称为Kernig征阳性 颈强 Kernig征分离 即颈强阳性而Kernig征阴性可见于后颅窝占位性病变和小脑扁桃体疝 脑膜刺激征 屈颈试验 可表现为不同程度的颈强 被动屈颈受限 需排除颈椎疾病方可确认为脑膜刺激征 布鲁津斯基 Brudzinski 试验 患者仰卧 屈颈时出现双侧髋 膝部屈曲 颈部征 叩击耻骨联合时出现双侧下肢屈曲和内收 耻骨联合征 一侧下肢膝关节屈曲 检查者使该侧下肢向腹部屈曲 对侧下肢亦发生屈曲 下肢征 皆为Brudzinski征阳性 17 2 颅内压增高在早期由于脑膜 脉络丛和室管膜炎性反应 脑脊液生成增多 蛛网膜颗粒吸收下降 形成交通性脑积水 颅内压多为轻 中度增高 晚期蛛网膜 脉络丛粘连 呈完全或不完全性梗阻性脑积水 颅内压多明显增高 表现头痛 呕吐和视乳头水肿 严重时出现去脑强直发作或去皮质状态 18 3 如早期未能及时恰当治疗 发病4 8周时常出现脑实质损害的症状 精神症状如萎靡 淡漠 谵妄或妄想 部分性 全身性痫性发作或癫痫持续状态 嗜睡 昏迷等意识障碍 肢体瘫痪分两型 卒中样瘫痪多因结核性动脉炎所致 出现偏瘫 交叉瘫 四肢瘫和截瘫等 慢性瘫痪的临床表现类似肿瘤 由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起 19 4 脑神经损害较常见 颅底炎性渗出物的刺激 粘连 压迫 可致脑神经损害 以动眼 外展 面和视神经最易受累 表现视力减退 复视和面神经麻痹等 20 5 老年人TBM的特点是头痛 呕吐较少 颅内压增高的发生率低 约半数患者脑脊液改变不典型 但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多 21 辅助检查 CSF压力增高 可达400mmH2O或以上 外观呈黄色 静置后可有薄膜形成 细胞数 白细胞 以淋巴细胞占优势 增多10 106 L 10个 mm3 多数低于300 500 淋巴细胞显著增多 但一般不超过500 106 L 蛋白中度升高 通常为1 2g L 糖及氯化物下降 以上典型的CSF改变虽无特异性 但可高度提示诊断 抗酸杆菌染色可鉴定细菌 CSF中找出TB是最可靠的根据 结核菌培养是诊断结核性感染的金标准 但阳性率均较低 22 腺苷脱氨酶 ADA 脑脊液腺苷脱氨酶 ADA 广泛分布在机体各组织中 主要起催化腺苷生成肌苷和氨的作用 该酶在淋巴细胞中含量最高 1973年Piras等报告了结脑患者脑脊液中此酶活性增高 有助于脑膜炎的鉴别 此后研究也发现在结核性胸水和腹水中 此酶的活性也明显增高 在结核患者的脑脊液中 ADA的活力明显升高 尤其在急性期升高最明显 并随治疗的好转而下降 有助于同病脑的鉴别 结脑ADA的测定值为19 67 490 1nKat L 其中急性期ADA升高最明显 治疗好转或恢复期 ADA明显降低 并可恢复到正常 化脑ADA测定值为9 84 269 72nKat L 病脑无增高 23 CT或MRI扫描可显示脑底或脑沟非特异性增强 可发现伴有或不伴有钙化的结核瘤 颅内结核感染磁共振成像呈结节性改变的临床意义 NodularappearanceofintracranialtuberculosisinMRI 结节性颅内脑膜结核感染MRI主要表现为脑池合并脑实质内多发大小不等结节 软脑膜及脑实质内弥漫性粟粒结节 结核性脑膜炎的CT改变分为6类 脑积水 脑底部增生性脑膜炎 血管炎所致的脑梗塞 脑结核瘤 粟粒性脑结核 脑萎缩 24 诊断 1 急性或亚急性起病 结核病病史或接触史 以往患有肺结核或身体其他部位的结核病 2 具有头痛核 呕吐等脑膜刺激症状和发热 盗汗 纳差 乏力等结核一般中毒症状3 脑膜刺激征阳性4 脑脊液符合结脑的改变而且脑脊液结核抗体阳性5 临床除外其他神经系统疾病 须与隐球菌等亚急性脑膜炎鉴别 因二者的临床过程和CSF改变极为相似 应尽量寻找结核菌和新型隐球菌的旁证或实验室证据 25 鉴别诊断 应主要排除其他原因引起的亚急性脑膜炎 由隐球菌 组织胞浆菌和芽生菌引起的真菌性脑膜炎也与结核性脑膜炎相似 需通过CSF细菌染色 抗酸杆菌染色和墨汁染色同时进行 抗原抗体检查和CSF培养作出诊断 第 期梅毒的急性非化脓性脑膜炎 以及第 期梅毒的中风和痴呆综合征无论在临床表现和CSF检查结果均与结核性脑膜炎极为相似 需辅以血清学 CSF VDRL和特异螺旋体抗体检查作出鉴别 莱姆 Lyme 病和布氏菌病与结核性脑膜炎流行方式相近 需用血清学检查予以排除 部分已用抗生素的化脓性脑膜炎患者其CSF中的多核以白细胞为主 每mm3可达数千个白细胞 而蛋白仅轻度升高可资鉴别 26 单纯疱疹病毒性脑炎也需鉴别 后者在CT和MRI上可见额 颞部特异性的局灶性异常和占位效应 但确诊仍需脑活检 脑脓肿 颅内硬膜下或硬膜外脓肿的CSF虽与结核性脑膜炎的相似 但糖水平正常 临床和影像可迅速诊断 肉芽肿和肿瘤性脑膜炎的临床表现和CSF检查也与结核性脑膜炎相似 反复大量CSF细胞学检查可对淋巴瘤和癌性脑膜炎与之鉴别 对肉瘤性脑膜炎 通过淋巴结 肝 骨骼肌的活检予以确诊 27 治疗 早期降颅压 选择适当的抗痨药物和激素治疗是治疗成功的关键 20世纪70 80年代 由英国的W Fox领导的研究组取得了6个月结核病短程化疗成功 从此结核病的治疗避免了过去长达1 5 2年的疗程 进入了短化时代 1978年全国结核病防治会议制订了 早期 联合 适量 规律 全程 的五大原则 是化疗成功的重要保证 28 1 抗痨治疗 应遵循早期给药 合理选药 联合用药及系统治疗的原则 目前认为异烟肼 isoniazidum INH 利福平 rifampicinum RFP 吡嗪酰胺 pyrazinamidum PZA 或乙胺丁醇 ethambutolum EMB 链霉素 streptomycin SM 是治疗TBM最有效的联合用药方案 常用的方案有 异烟肼 利福平 链霉素 异烟肼 利福平 乙胺丁醇或对氨基水杨酸钠 异烟肼 利福平 链霉素 吡嗪酰胺 儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用 孕妇因链霉素对听神经的影响而尽量不选用 只要患者的临床症状 体征及实验室检查高度提示本病 即使CSF抗酸染色阴性 亦应立即进行抗结核治疗 29 主要的一线抗结核药物 30 早期渗出期 链霉素 异烟肼 首选 PZA 吡嗪酰胺 激素晚期顽固性或慢性结核性 异烟肼 激素鞘内注射1 常规方案链霉素0 5g肌注2 日总量120g异烟肼0 2g口服3 日总疗程一年半强的松10mg口服3 日疗程2 3月异烟肼可依病情轻重增减 原则上大剂量时每公斤体重不少于10 16mg 病情不太严重者每公斤体重8 10mg2 强化方案链霉素SM 异烟肼INH 激素 吡嗪酰胺 鞘内注射病情严重 伴有昏迷 颅内压增高 弛张热 呼吸不畅吡嗪酰胺1 0g3 日疗程一年或更长鞘内注射 强的松龙10 25mg INH100mg2 3次 周疗程10 15次或 醋酸可的松10 25mg INH50 100mg2 3次 周疗程同上3 后续方案INH PZA PASINH RFP 利福平 PZA Emb 乙胺丁醇 INH Km 卡那霉素 RfP EmbPAS 对氨水杨酸钠 8 12g分3次口服或一次静脉滴注利福平RfP600 900mg顿服或分2 3次口服卡那霉素Km0 5g肌注2 日总量120g乙胺丁醇Emb1 0g分三次口服 31 异烟肼 杀菌力强 毒性低 易透过血脑屏障 为首选药物 成人剂量300 400mg d 儿童每日10 15mg kg 治疗开始时剂量易较大 病情好转 约在给药4周后改为维持剂量 疗程一般为1 1 5年 病重患者宜静脉滴注或推注药物 使血药浓度在短期内维持较高水平 成人剂量为600mg d 在严密观察肝功能的情况下可静脉用药临时短期加大剂量至1000 1200mg d 用药期间可加用维生素B6 口服每日3次 每次20mg 以预防发生周围神经病 32 链霉素 该药不能通过正常的血脑屏障 但能透过有炎症的脑膜 故适于急性炎症期患者的治疗 成人剂量为1g d 小儿每日20 30mg kg 分2次肌内注射 疗程不少于6个月 开始时每日注射 2个月后或脑脊液及脑膜刺激征好转时 改为隔日1次 或每周2次肌内注射 应密切观察该药引起第八对脑神经损害的毒副反应 如听力损害 眩晕 呕吐等 以便及时停药及处理 33 利福平 易从胃肠道吸收 且易通过血脑屏障 杀菌力亦强 常与异烟肼合用 成人剂量为900mg d多作一次口服 儿童一般为每日15mg kg 与异烟肼合用时对肝脏有较大的毒性 故一旦发现肝功能受损 即应减少剂量 34 乙胺丁醇 本品主要作用是防止结核杆菌发生抗药性 故不能单独使用 成人剂量为15 25mg kg d 儿童剂量15mg kg d 副作用是引起球后视神经炎 导致视力减退 中央暗点和绿色视觉消失 35 吡嗪酰胺 由于能杀死不受其他药物作用的结核菌 它与利福平已成为短程化疗中最有效的灭菌药物 单一用药极易产生耐药性 与其他抗结核药物无交叉耐药 同异烟肼联用可增强其杀菌作用 成人与儿童剂量均为20 30mg kg d 一般成人为1 5 2g d 间歇疗法可增至2 3g d 顿服或分2 3次服 常见副作用为肝脏损害 如出现转氨酶升高甚至黄疸 均应停药积极保肝治疗 也可出现关节痛 主要发生在大关节 停药后即缓解 36 对氨基水杨酸钠 开始4 6g d渐增至12 16g d溶于5 葡萄糖液500ml中静脉滴注 注意现配用和避光 37 根据WHO的建议 应至少选择三种药联合治疗 常用异烟肼 利福平和吡嗪酰胺 轻症患者治疗3个月后可停用吡嗪酰胺 再继续用异烟肼和利福平7个月 如系耐药菌株引起 则加用第四种药 链霉素或乙胺丁醇 若致病菌对利福平不耐药 则总疗程9个月已够 若对利福平耐药菌株引起 则需要连续治疗18 24个月 由于中国人对异烟肼为快速代谢型 有入主张对成年患者加大每日剂量至600 1200mg 但应注意保肝治疗 防止肝损害 38 解放军309医院全军结核病防治中心1995年以来采取的在KOP 卡那霉素 氧氟沙星 对氨基水杨酸钠 基础化疗方案上 再选用1 2种未曾应用过的药物如丙硫异烟胺 安美汀 力克肺疾等来治疗耐多药结核病 KOP组成的化疗方案 对细胞内外的结核菌都有活性作用 三药联合协同作用好 临床应用中副作用不多 且疗效较好 此化疗方案治疗MDR TB 耐多药 是可行的 卡那霉素和对氨基水杨酸钠 是公认的二线抗结核药物 过去因其副作用较多而未被广泛应用 卡那霉素对细胞外生长繁殖的结核杆菌有杀灭作用 在临床实践中 一般病人对卡那霉素每日或隔日0 75mg的剂量 连续应用3个月左右可以耐受 丁胺卡那霉素抗结核菌的活性与卡那霉素相同 对肾脏和听神经的毒性较低 但价格稍贵 对氨基水杨酸钠虽为抑菌药 但对其他抗痨药物有协同作用且可延缓耐药性的产生为其优点 通过静脉给药 其胃肠道反应明显减轻 对于肾功能正常者可较长期的连续应用 氧氟沙星为氟喹酮类抗生素 其通过抑制结核杆菌DNA的复制 转录达到抗菌目的 由于结核杆菌是巨噬细胞内寄生菌 而氟喹酮类药物可渗入巨噬细胞 能较好地发挥细胞内杀菌作用 左旋氧氟沙星作用大于氧氟沙星 且副作用少 39 3 对病情严重 颅内压增高或已有脑疝形成 椎管阻塞 抗结核治疗后病情加重及合并结核瘤者 均宜加用糖皮质激素治疗 成人可用强的松1mg kg d 或地塞米松10 20mg 儿童每日剂量为强的松1 4mg kg或地塞米松8mg 0 3 0 6mg kg 上述剂量维持3 6周 再减量2 3周后停药 40 4 重症患者采用全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射 可提高疗效 用地塞米松5 l0mg 糜蛋白酶4000u 透明质酸酶1500u 每隔2 3天1次 注药宜缓慢 症状消失后每周2次 体征消失后1 2周1次 直至CSF检查正常 但脑脊液压力较高的病人慎用此法 41 5 如有颅内压增高可选用渗透性利尿剂 如20 甘露醇 甘油果糖或甘油盐水等 同时需及时补充丢失的液体和电解质 保护肾脏和监测血浆渗透压 42 预后 预后与病情的程度 入院时有无意识障碍 抗痨治疗迟早及患者的年龄有关 临床症状体征完全消失 脑脊液的细胞数 蛋白 糖和氯化物恢复正常是预后良好的指征 43 44 二 中枢神经系统结核瘤 中枢神经系统结核瘤 tuberculomasinthecentralnervoussystem 是脑或脊髓实质的占位病变 以脑结核瘤占绝大多数 脑结核瘤是脑内由类上皮和含有结核菌的巨噬细胞组成的干酪性肉芽肿病灶 可形成钙化 广泛的干酪性坏死也偶可形成冷脓肿 结核瘤既不是结核性脑膜炎的并发症 亦非其不能治愈的晚期病变 仅不足10 的结核瘤合并结核性脑膜炎 45 在结核瘤的高发和流行区内少数病人并无症状 常常在脑扫描时被意外发现钙化性肉芽肿 成人大脑半球的结核瘤较儿童多见 本病大多呈脑瘤样表现 例如 连续数周或数月逐渐加重的头痛 伴有痫性发作及急性局部脑损伤 以后占位效应逐渐明显 大脑功能逐渐减退 神经系统检查可发现视乳头水肿 外展神经麻痹 继发于高颅压 偏瘫 视野缺损 多发性肌阵挛 偏身帕金森综合征等 部分病人仅反复出现部分性或全身性癫痫发作 个别出现癫痫持续状态 在痫性发作间期神经系统检查正常或偶有脑损伤的局灶体征 另一些病人仅出现假脑瘤样颅内高压症状 全身检查时病人可无神经系统以外的结核依据 46 增强CT最具有诊断价值 CT显示结核瘤大小不一 多少不等 绝大多数为单发病灶 可发生于脑内的任何部位 多数分布在大脑半球 基底节和脑干 儿童幕下发生的结核瘤较成人多见 瘤体有钙化边缘 增强扫描见病灶周边显像加强 CSF检查通常多为正常 结核瘤诊断的金指标是组织学检查 特征是有干酪样坏死的结核肉芽组织 多数结核灶融合 以抗结核药物治疗为主 对单个结核瘤可行手术切除 47 第二节新型隐球菌脑膜炎 48 新型隐球菌脑膜炎 cryptococcosis 是由新型隐球菌感染引起的脑膜炎 是中枢神经系统最常见的真菌感染 其病情重 病死率高 本病发病率虽低 但临床表现与结核性脑膜炎颇相似 临床常被误诊 49 新型隐球菌广泛分布于自然界 存在于水果 奶类 土壤 黄蜂窝 一些草类和植物 以及鸽粪和其他鸟类的粪便中 鸽子或其他鸟类可为该菌的中间宿主 鸽子饲养者患新型隐球菌感染要比一般人群高出几倍 隐球菌为条件致病菌 只有当宿主的免疫力低下时才会致病 因此 该病原体的CNS感染虽可单独发生 但更常见于全身性疾病 特别是全身性免疫缺陷性疾病 慢性衰竭性疾病时 如获得性免疫缺陷综合征 AIDS 淋巴肉瘤 网状细胞肉瘤 白血病 霍奇金病 多发性骨髓瘤 类肉瘤病 sarcoidosis 结核病 糖尿病 肾病和红斑狼疮等 皮肤和粘膜是感染的最初部位 常常经上呼吸道侵人体内 50 临床特点 51 1 通常起病隐袭 进展缓慢 早期可有不规则低热或间歇性头痛 后来变为持续并进行性加重 在免疫功能低下的病人可呈急性发病 常以发热 头痛 恶心 呕吐为首发症状 早期症状在多数患者是以明显的脑膜刺激征为主 检查可见颈强及Kernig征阳性 52 少数患者则以精神症状和局灶性神经体征为主 如烦躁不安 人格改变 记忆衰退 意识模糊和痫性发作等 偶可因大脑 小脑或脑干的较大肉芽肿引起肢体瘫痪和共济失调等局灶性体征 大多数病人可有颅内压增高症状和体征 如视乳头水肿及后期视神经萎缩 由于脑底部蛛网膜下腔渗出明显 常有蛛网膜粘连而引起多数脑神经受损的症状 常累及听神经 面神经和动眼神经等 也可因脑室系统梗阻出现脑积水 53 2 本病常呈进行性加重 未经治疗者常在数月内死亡 平均病程为6个月 偶见几年内病情反复缓解和加重者 病人大多预后不良 但极个别患者也可自愈 54 辅助检查 脑脊液压力常增高 脑脊液有轻度或中度淋巴细胞增多 多为 10 500 106 L 蛋白含量增高 糖含量减少 其含量通常在15 35mg d1 脑脊液经离心沉淀后涂片做墨汁染色 检出隐球菌可确定诊断 脑脊液细胞常规MGG染色也可发现隐球菌 常规检查未能发现隐球菌者 可在沙保培养基上进行脑脊液的真菌培养 病人的尿液 血 粪便 唾液和骨髓也可进行隐球菌培养 通常2 4天 最迟10天可有隐球菌的菌落出现 或者用脑脊液接种动物 饲养20天后杀死检菌 55 头颅CT和MRI可帮助诊断较大的肉芽肿病灶或软化坏死灶 也可发现梗阻性脑积水 多数患者的肺部X线检查可有异常 可类似于结核性病灶 肺炎样改变或肺部占位样病灶 56 诊断及鉴别诊断 诊断依据慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病的病史 慢性隐袭病程 临床表现脑膜炎的症状和体征 在脑脊液检查中发现隐球菌是确诊的关键 由于本病与结核性脑膜炎的临床表现及脑脊液常规检查的结果非常相似 故临床常常容易误诊 只有通过脑脊液病原体检查方可鉴别 也要注意与部分治疗的化脓性脑膜炎鉴别 57 58 治疗 1 抗真菌治疗 两性霉素B 庐山霉素 是迄今药效最强的抗真菌药物 但因其不良反应多且严重 主张与氟康唑或5 氟胞嘧啶联合治疗 以减少其用量 成人首次用两性霉素B1 5mg d 加入5 葡萄糖液500ml内静脉滴注 6小时滴完 以后根据情况 每日增加剂量2 5mg 直至最大剂量达1mg kg d 两性霉素B的用药总量为2000 3000mg 也可经小脑延髓池 侧脑室或椎管内给药 以增加脑的局部或脑脊液中药物浓度 该药副作用较大 可引起高热 寒战 血栓性静脉炎 头痛 恶心 呕吐 血压降低 低钾血症 氮质血症等 偶可出现心律失常 惊厥 白细胞或血小板减少等 59 氟康唑 Fluconazole 口服吸收良好 血及脑脊液中药浓度高 对隐球菌脑膜炎有特效 每日200 400mg 每日1次口服 5 10天可达稳态血浓度 疗程一般6 12个月 副作用为恶心 腹痛 腹泻 胃肠胀气及皮疹 60 5 氟胞嘧啶 fiucytosine 5 FC 与两性霉素B合用可增强疗效 单用疗效差 且易产生耐受性 剂量50 150mg kg d 分3 4次 一疗程为数周至数月 副作用有恶心 厌食 白细胞及血小板减少 皮疹及肝肾功能损害 61 2 对症及全身支持治疗颅内压增高者可用脱水剂 并注意防治脑疝 有脑积水者可行侧脑室分流减压术 并应注意水电解质平衡 因本病病程较长 病情重 机体慢性消耗很大 应注意患者的全身营养 全面护理 防治肺感染及泌尿系统感染 62 63 64 65 节朊蛋白病 66 67 鉴别诊断 细菌性脑膜炎必须与无菌性脑膜炎 特别是病毒性 以及脑炎作鉴别 诊断主要依靠脑脊液检查的发现 由于抗生素的广泛应用 例如用于治疗轻度呼吸道感染 未经彻底治疗的细菌性脑膜炎已经成为诊断上的一个问题 因为即使脑膜刺激征已见消退 脑脊液发现也趋向正常 脑脊液培养结果阴性 而感染仍可持续 慢发展的临床症状与异常的脑脊液发现通常能将亚急性脑膜炎与急性细菌性脑膜炎区分开来 68 立克次体病 如斑疹伤寒 能引起发热 头痛 斑状或瘀点状皮疹以及谵妄 后者可进展为昏迷 本病的斑疹与脑膜炎双球菌性菌血症的皮疹不同是从腕部或踝部先开始 而且脑脊液也正常 或有不重的淋巴细胞增多现象 69 钩端螺旋体病能引起无菌性脑膜炎 伴发热 肌痛 头痛与虚性脑膜炎 继而出现皮疹以及肝 肾损害 重要的诊断线索是接触过受鼠 狗 猪 牛尿污染的水或土壤 70 自由生活的阿米巴可感染在温水湖中游泳的人 引起化脓性且往往能致命的阿米巴性脑膜脑炎 在未经离心的脑脊液的湿片中可发现游动的阿米巴 可将阿米巴作培养 联合应用静脉与鞘内注射两性霉素B有时能挽救生命 71 亚急性细菌性心内膜炎引起发热 散在的皮肤病变 局灶性栓塞性梗塞以及脑脊液细胞增多 神经障碍的脑卒中样发病提示栓塞 而不是静脉性梗塞 后者的发展不会那样突然 72 脑膜周围的感染或炎症 例如乳突炎 硬膜外脓肿 可引起发热 脑脊液细胞增多以及有时脑脊液压力的增高 例如继发于静脉炎的横窦血栓形成 虽然脑脊液涂片与培养均阴性 但治疗应包括抗生素以及感染结构的外科手术引流 73 虚性脑膜炎 meningismus 可发生在患肺炎或痢疾杆菌感染的幼儿中 不伴脑脊液的异常 婴儿中一些非特异性的感染可以引起一些非特异性的症状 如倦怠 易激惹 伴有或不伴发热 需要腰穿来排除脑膜炎 74 铅中毒脑病可拟似细菌性脑膜炎 但通常发病较少暴发性 发热也不常见 而且脑脊液糖定量也正常 75 化学性脑膜炎可见于皮样肿瘤或颅咽管瘤病例 当肿瘤中角样蛋白样成分渗漏进入脑脊液即可引起间歇偶发的脑膜炎症状 一般无发热 鞘内注射化疗药物 脊髓麻醉剂与脊腔造影剂也可以刺激脑膜 不过总是应该排除感染 76 Mollaret脑膜炎是一种罕见的 自限的 时常复发的脑膜炎 特征是脑脊液中可找到大的内皮细胞 也可见多形核中性白细胞 后期为淋巴细胞所取代 某些病例可能是由于 型单纯疱疹病毒感染 77 急性小脑出血或梗死可以引起小脑扁桃体 枕骨大孔 疝 造成颈项强直 并继发阻塞性脑积水 木僵 昏迷与死亡 如出现发热 可与脑膜炎相混淆 若作腰穿可促发灾难性后果 涉及后颅凹结构的神经障碍是诊断的线索 CT或MRI能提供明确的诊断 78 治疗 79 80 初期治疗 如果病情紧急 在开通静脉输液线路并抽血送血培养检查以后 应立即凭经验应用多种抗生素治疗 腰穿可以等到以后再进行 治疗应包括第三代头孢菌素 如头孢三嗪或头孢氨噻肟 因为对所有年龄组病例中常见的脑膜炎致病菌都有高度疗效 不过 由于对头孢三嗪与头孢氨噻肟出现抗药性的肺炎双球菌菌株愈来愈多见 通常加用万古霉素 与利福平合用或不合用都可 如欲覆盖利斯特菌属可加用氨苄青霉素 随着新的抗药性型式的出现 以及新的抗生素的发展 以上的用药方案很可能也会起相应的变化 当腰穿脑脊液的报告来到后 抗生素治疗应作针对性的调整 81 如果病情不紧急 则在治疗开始前先应立即作腰穿 但只有在CT排除颅内占位性病变以后才能进行 对脑脊液沉淀作革兰氏染色通常能鉴别脑膜炎双球菌 流感嗜血杆菌 肺炎双球菌 葡萄球菌以及革兰氏阴性菌 在脑脊液 血液 鼻咽部分泌物以及其他有关的体液标本已经送检培养之后 应立即开始抗生素治疗 如果脑脊液涂片检查不能明确判定菌属 则应根据经验先开始治疗 一面等待脑脊液的血清学反应与培养的结果 82 应用肾上腺皮质激素作为辅助治疗能起帮助作用 及早应用地塞米松 0 15mg kg 静脉注射 每6小时1次 连用2天 或其他抗炎症药物 可能使重大的神经后遗症 包括患流感嗜血杆菌性脑膜炎儿童中的听力丧失得以避免 在给第一剂抗生素前10 15分钟先给地塞米松有可能抑制抗生素作用下细菌裂片激发的促炎症性细胞因子的释放 某些专家主张在成人病例中如果脑膜炎症程度严重到足以引起精神状态障碍 引起颅神经障碍 引起CT片上脑水肿的表现 引起颅内压高过200mmH2O 或在脑脊液涂片上看到许多嗜中性白细胞与许多致病菌 则都应该应用肾上腺