湖北省临床实验室血培养指导原则.doc

湖北省临床实验室血培养指导原则当微生物侵入血液迅速繁殖超出机体免疫系统清除这些微生物的能力时，形成菌血症或真菌血症（统称血流感染），并可感染血管外组织属临床学急症，应尽快采集血液进行培养。资料显示，菌血症或真菌血症，发病率近十年来持续增加，2007年美国共报告菌血症发生661万例，在各种感染中居首位，且死亡率高（20%50%），血培养是采集患者血液标本并接种到培养瓶中，用以发现、识别引起菌血症或真菌血症的病原微生物，是诊断菌血症和真菌血症的基本重要的方法，血培养结果对感染性疾病的诊断、治疗和预后都有极为重要的临床意义。第一节 标本采集和运输一、 总体要求（一） 血培养的临床指征患者出现以下一种或同时具备几种临床表现时可作为血培养的重要指征：（1）发热（38）或低温（36），以间歇驰张多见，革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌引起的感染可见双峰热；（2）寒战；（3）白细胞增多（10.0109/L，特别是有“核左移”时）；（4）粒细胞减少（1.0109/L）；（5）血小板减少；（6）皮肤、粘膜出血，常见于溶血性链球菌感染的菌血症，伤寒病人第410天可出现玫瑰疹，斑疹伤寒第46天可出现暗红色斑血血症，（7）昏迷；（8）多器官衰竭；（9）血压降低；（10）呼吸加快（呼吸率20/分或CO2分压32mmHg）；以及肝脾肿大，关节疼痛；C反应蛋白、内毒素、降钙素原升高等。对新生儿可疑菌血症，还应同时做尿液和脑脊液培养。老年菌血症患者可能不发热或体温不低，如伴有身体不适、肌痛或卒中，可能是感染性心内膜炎的重要指标。（二） 采血的时机只要怀疑患者有菌血症、真菌血症的可能，在考虑使用抗菌药物之前，应立即采集血培养标本。建议同时或间隔短时间内采集2套或以上血培养标本。 说明：研究表明细菌通常在寒战和发烧前1小时入血，此时为采集血培养标本进行病原菌培养的最佳时机。考虑到操作的可行性和及早使用抗菌药物对患者有利，故做出以上建议。（三） 血培养的次数 对怀疑菌血症的成人患者，推荐同时采集23套（不同部位）血培养标本。 儿童血培养，除特殊诊断外，只需采用需氧培养瓶，儿童的采血量不能超过其自身总血量的1%。 说明：研究证明，血培养只做1套的检出率为65%，做2套和3套检出率分别为80%和90%。 单瓶的血培养检出率不高，而且结果很难做出临床解释。 除特殊情况（见附录）之外，在采取血培养后的25天内，无需重复采取血培养。 说明：因为抗菌治疗的25天内，血液中的细菌不会立即消失。 一般来说菌血症（真菌血症）患者可通过临床表现来判断疗效，无需复查血培养。但有两个例外：细菌性心内膜炎和金黄色葡萄球菌菌血症。（四） 采血量成人患者推荐的采血量为2030ml，每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。 婴幼儿患者推荐的采血量，应少于患儿总血容量的1%。说明：血标本采集的量是影响检出率的最重要的因素。成人血培养采血量在2030ml之间，检出率与采血量成比例增长，每增加1ml的血液，病原菌的检出率就会相应增加。儿童患者因为在血液中病原菌浓度较高，血培养量无需等同于成年人。实验室必须按照血培养瓶厂家的建议，采集足够的血液标本。如果实验室受到采血量不足的标本仍需要进行培养，则需在报告单上注明：“送检血液标本量未达到要求，会影响结果的灵敏度”。实验室要监控血培养血液量是否符合要求，并及时反馈给临床，这是质量保证的一项重要指标，有助于改善医疗质量及避免医疗资源的浪费。（五） 血液标本在需氧瓶和厌氧瓶中的分配推荐以一个需氧瓶和一个厌氧瓶为一套血培养作为常规血培养的组合。 说明：采用一对（需氧瓶+厌氧瓶）组合，比采用二个需氧瓶的组合可检出更多的葡萄球菌、肠杆菌科细菌和厌氧菌。而且，采两瓶可以保证足够的采血量。 当采血量不能满足推荐的采血量时，应首先满足需氧瓶的需要。二、 采血要求（一） 皮肤消毒 推荐使用碘町、次氯酸和洗必太或碘伏。碘町、次氯酸和洗必太的消毒效果药优于碘伏。 消毒剂需要有足够的作用时间以保证消毒效果（碘町作用30秒；碘伏作用1.52分钟）。 洗必泰的作用时间和碘町一样，但是没有过敏反应，因此不必擦去，但不能用于小于2个月的婴儿。（二） 采血部位 推荐从外周静脉采集血液标本。 说明：不建议采集：1.动脉血，因其诊断价值不大；2.静脉留置导管，因其常伴有高污染率。如果必须从留置导管内采血，也应同时从外周静脉采集另外12套个血培养标本，以帮助阳性结果的判读。（三） 如何减少污染1. 在皮肤消毒前，血培养瓶的橡皮塞需使用70%异丙醇酒精消毒并干燥，然后再进行穿刺部位的皮肤消毒。2. 严格按照皮肤消毒步骤操作，并等待足够的消毒时间。3. 严格无菌操作，不允许在消毒后按压静脉，除非带有无菌手套。4. 不推荐采血后更换注射器针头接种血培养瓶，采用真空采血装置能降低污染率。注：血培养瓶可接受的污染率是3%。 三、 标本的运送要求和拒收标准（一） 运送要求1. 采集后的血培养瓶应立即送往实验室。2. 接种前后的血培养瓶均不得冷藏或冷冻。（二）拒收标准如遇以下情况，实验室应拒收，并要求重送：1. 标签错误或未贴标签2. 血培养瓶破损或渗漏3. 血液凝固四 培养基的选择推荐使用商品化的培养基使用添加抗菌药物吸附剂（如树脂或活性炭）的血培养瓶有助于提高已接受抗菌药物治疗患者血培养的检出率。 五 血培养的培养周期手工法为7天，自动化仪器法为5天。 送检血培养申请单中明确疑为真菌感染，或者反复血培养培养阳性，而又具有明显系统性炎症的临床症状，应适当延长此类血培养的培养时间（多数双相真菌可在商品化的肉汤需氧瓶中生长，孵育时间需24周）。对于常规手工培养，推荐培养周期为7天。一些生长缓慢的、苛氧的致病菌，如军团菌、布鲁氏菌、奴卡氏菌和双相真菌可能需要更长的培养时间。自动化仪器将血培养【包括布鲁氏菌杆菌、流感嗜血杆菌属、放线杆菌属、人力杆菌属、侵蚀艾肯菌、金氏菌属、营养变异链球菌（如乏养链球菌和颗粒链球菌）的培养周期缩短到5天。尽管有研究表明95%97%具有临床价值的细菌会在34天内被自动化血培养系统检出，但仍然建议采用5天的培养周期。 第二节 结果报告紧急处理和优先原则：血培养的结果，无论阴性和阳性结果，对患者的治疗都很紧急！建议在有条件的医院，通过医院信息系统，让临床医生随时掌握血培养检测的进展情况，包括： 血培养已开单但未收到 血培养已收到 检测中，尚无结果 24小时无生长 48小时无生长 阳性报警，分离培养和药敏进行中，并报告初步涂片染色结果 阳性培养结果（细菌鉴定和药敏试验的最终结果）。一、 分级报告制度（一） 紧急口头（电话）报告血培养出现阳性报警时，立即进行革兰染色、镜检，并在最短时间内将结果向临床主管医生或相关临床科室人员进行紧急口头（电话）报告。 口头报告包含以下内容，并记录在案：1. 报告者全名（或工号）2. 报告的时间（无论成功或不成功）3. 所联系的临床负责医生或接受报告者的全名（或工号）4. 报告镜检结果并强调其紧急价值5. 确认临床医生收到报告并复述结果。（二）直接药敏试验结果报告直接药敏试验可以在有条件的医院先开展。（二） 最终结果（书面）报告 无菌生长（孵育的时间应报告在内） 阳性培养结果（最终鉴定结果、最终药敏结果）。二、 其他报告和记录标本被拒收时，需即刻通知临床立即重新采血，并记录在案；最终结果与紧急口头报告结果不符，需要变更时，需即刻与临床沟通，做紧急口头报告。同时必须在书面报告上提供正确的结果，同时注明变更的内容；其他需临床注意的事项，如：本次采血量不足、标本转运时间过长、标本采集份数不够等信息。第三节 质量保证 一 、分析前质量保证包括：病人评估、检测项目的选择和开单、样本采集、样本运送、样本接收和处理。（一）病人评估 实验室应制定指南，明确血培养的临床指征。（二）血培养标准操作规程（SOP）制定和培训实验室应与临床医护人员共同制定血培养SOP，以确保临床正确地应用血培养。血培养标准操作规程应包括：采血指征采血时机采血标准流程标本的运送要求血培养结果报告规程的书写要做到重点明晰，至少要明确适应患者群、适合的标本种类、所需的检验项目、标准的诊断名称，以及相关实验室检验结果。实验室必须为临床医护人员提供培训，以确保临床医护人员正确掌握了“血培养SOP”。（三）样本采集实验室应制定血培养标本采集指南。并为采血者提供培训。血培养标本采集必须在使用抗菌药物之前，按要求采集至少2次（2部位），采集足够的量，并严格掌握无菌操作规程。 定期统计以下数据，作为QA（质量保证）指标： 血培养污染率（应低于3%） 低于建议的采血量的血培养样本比例单次或单瓶的比例 被拒收的比例（四） 样本运送血培养标本应按要求，尽快送往实验室，不得超过2小时。QA（质量保证）指标：血培养送检时间超过2小时的比例。（五） 样本接收和处理标本在送达实验室后要马上验收。实验室应制定血培养标本的验收规程，包括评估是否可被接收、拒收标准、实验室接收记录和接种流程等。被拒收的标本需立刻通知临床。QA（质量保证）举例：被拒收血培养标本的临床沟通文件。二 、分析中质量保证对下列每项主要内容，实验室必须具备SOP，做出明确和详细的规定：血培养微生物检测的步骤菌株鉴定和相关菌株的药敏要求结果准确性的确认结果的解读。重要信息：染色结果、初步鉴定、最终报告（最终报告和初步鉴定不一致时，须有实验室主管的确认意见）阳性和阴性结果的解释可能出现的假阴性和假阳性结果，并分析原因其他信息，如样本数量，是否在培养前已使用抗菌药物等用于正确解释结果的信息。QA（质量保证）举例：重要结果报告必须在1小时内完成，报告的详细信息必须被清晰地记录。三、分析后质量保证 包括报告、标本和记录的管理、咨询。（一）报告 血培养的报告在发出前必须核对，双人签字 核对后的报告需立即与临床沟通 报告需使用清晰、标准的术语以减少被错误解释的几率 实验室主管需每日检查更正的报告。更正报告的总结必须被定期检查。QA（质量保证）举例：须定期与临床沟通以发现可以改进的机会，旨在提高血培养质量，记录和评估干预的有效性。四、样本和记录管理包括记录的保存要求、阳性培养瓶的储存规定和保存时间等。五、咨询实验室应能根据不同的临床情况与临床医护人员进行血培养的结果解释和讨论，提供进行其他检测以帮助血培养结果的准确解释的信息和建议。回答临床的疑问。附录一：影响血流感染病原微生物分离的关键因素一、 采血量血流感染病原菌的最佳分离依赖于足量的采血量，见（四）。调查发现，实验室经常收到采血量少于推荐量的血培养标本（即采血量不足培养瓶上标签建议最低标本量的80%）。实验室对此类标本可以进行培养，但需在报告单上注明“送检血培养标本量少于推荐标本量，检测灵敏度降低”。实验室注意检查血培养瓶中接种的标本量并将情况及时反馈临床，是实验室质量控制的措施之一，有助于改善医疗质量和避免医疗资源浪费。二、 血肉汤比例正常人体血液内含有抑制微生物生长的物质，如补体、溶菌酶、吞噬细胞、抗体和抗生素（如果病人采血培养前正接受抗生素治疗）。为降低这些抑制因子的浓度从而减少其抑菌活性，通常血肉汤的比例为1：5到1：10，未按这一比例采血或配制培养肉汤将可能导致血培养假阴性。一些商品化的血培养瓶使用的血肉汤比例小于1：5，是因为在其中加入了一些能与血液中抑制因子结合并使之失活的特殊物质。儿科病人的血标本可以接种到专为儿科患者设计的血培养瓶，这些培养瓶可以接种较少的血标本但仍保持合适的血肉汤比例。三、 培养基的选择不管是传统手工方法还是自动化血培养系统的肉汤配方都可以获得，但还是推荐使用商品化的培养基。所有血培养肉汤中都含有抗凝剂防止血液凝固。血培养最有效的抗凝剂是SPS (聚茴香脑磺酸钠)，它还能够中和溶菌酶、抑制吞噬细胞以及使某些氨基糖苷类抗生素失活，经典的SPS浓度范围是0.025%0.05%。虽然SPS能抑制某些细菌（比如奈瑟菌、厌氧消化链球菌、卡他莫拉菌、阴道加德纳菌）生长，但它能提高其他革兰阴性菌和革兰阳性菌的检出率和检出速度。肝素、EDTA、枸橼酸盐对微生物具有毒性而不能用作血培养的抗凝剂。使用添加抗菌药物吸附剂（如树脂或活性碳颗粒）的血培养瓶有助于提高已接受抗菌药物治疗患者血培养的检出率，特别是能提高葡萄球菌和真菌的检出率，但同时也会增加污染菌的检出。四、 血培养的孵育条件（一） 温度 细菌和真菌血培养在标本采集和运输至实验室后需在35孵育。全自动血培养系统器设置温度一般为35。（二） 气体环境商品化血培养瓶中的一部分气体要被抽出以产生部分真空，培养瓶中的气体压力小于外部的大气压，以形成负压适应注入培养瓶的血标本。商品化的需氧血培养瓶中加入了不等量的二氧化碳、厌氧血培养瓶中加入了二氧化碳和氮气以利于不同种类细菌的生长。（三） 摇动 摇动血培养瓶，特别是在孵育的最初24小时内，能提高需氧瓶的微生物检出率和检出速度【20】，这可能要归因于培养基肉汤氧化程度的提高。对厌氧血培养瓶，摇动也不会对细菌的生长不利。目前的全自动血培养系统能做到持续摇动血培养瓶。（四） 检测频率与转种 自动化仪器法：根据厂方设定，每1024分钟自动监测一次，无阳性报告的培养瓶无需转种，共连续监测5