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目录 糖尿病的流行趋势及危害糖尿病的诊断和分型糖尿病的三级预防策略血糖异常的临床管理糖尿病并发症及其危险因素的管理糖尿病特殊情况的处理 目录 糖尿病的流行趋势及危害糖尿病的诊断和分型糖尿病的三级预防策略血糖异常的临床管理糖尿病并发症及其危险因素的管理糖尿病特殊情况的处理 中国糖尿病现状 1 发病率增高在20岁以上的成人中 年龄标化的糖尿病的患病率为9 7 糖尿病前期的比例更高达15 5 每四个成年人中就有一个高血糖状态者2 诊断率低我国60 7 的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育3 达标率低据我国2003年 2004年 2006年大中城市门诊的调查表明 仅有四分之一的糖尿病患者HbA1c达标 6 5 4 经济负担重WHO估计2005 2015年间中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元 中国最新流行病学调查显示 2型糖尿病在成年人群中高度流行 YangWY etal NEJM2010 362 1090 101 糖尿病患病率 糖尿病前期患病率 据此推算 我国9 240万成年人有糖尿病 糖尿病前期人群1 47亿 总结我国糖尿病流行情况 其有以下特点 1 T2DM为主 90 T1DM约占5 其它类型糖尿病仅占0 7 GDM患病率接近5 城市 2 经济发达程度与糖尿病患病率有关3 未诊断的糖尿病比例高于发达国家4 男性 低教育水平是糖尿病的易患因素5 表型特点 我国T2DM患者的平均BMI约在25kg m2左右 餐后高血糖比例高 在新诊断的糖尿病中 单纯餐后血糖升高占近50 6 国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料 从临床工作中发现 近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加 糖尿病慢性并发症 患病率高致残率高死亡率高医药费高 心血管疾病 中风 下肢血管病变 神经病变 肾脏病变 眼睛病变 微血管病变 大血管病变 糖尿病足 糖尿病大血管并发症的流行情况 糖尿病伴发冠心病 中国冠心病患者的糖代谢异常患病率 包括糖尿病前期和糖尿病 约为80 较西方人高中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高冠心病患者单纯检测空腹血糖会漏诊75 糖尿病前期和糖尿病患者 糖尿病伴发下肢血管病变 糖尿病患者发生下肢血管病变的危险性较非糖尿病患者增加2倍根据ABI检查在50岁以上糖尿病患者 其下肢动脉病变的患病率高达19 47 23 80 糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍大约85 的截肢是由于足溃疡引发的 15 左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡 糖尿病伴发视网膜病变 糖尿病视网膜病变是成年人失明的主要原因在2型糖尿病成年患者中 大约有20 40 出现视网膜病变 8 有严重视力丧失2001年中国大城市住院2型糖尿病并发眼病者占35 7 2型糖尿病视网膜病变的患病率随病程和年龄的增长而上升 糖尿病伴发肾病 糖尿病肾病是造成慢性肾功能衰竭的常见原因在亚太地区的患病率较高2001年国内住院2型糖尿病患者并发肾病的患病率为34 7 糖尿病伴发神经病变 糖尿病诊断10年内常有明显的临床糖尿病神经病变 其发生率与病程相关60 90 的病人有不同程度的神经病变 其中30 40 的患者无症状2001年住院2型糖尿病患者61 8 的并发神经病变在吸烟 年龄超过40岁以及血糖控制差的糖尿病患者中神经病变的患病率更高 目录 糖尿病的流行趋势及危害糖尿病的诊断和分型糖尿病的三级预防策略血糖异常的临床管理糖尿病并发症及其危险因素的管理糖尿病特殊情况的处理 WHO 1999年 糖尿病诊断标准 糖代谢分类 IFG或IGT统称为糖调节受损 IGR 即糖尿病前期 WHO 1999年 糖尿病诊断标准 注意 随机血糖不能用来诊断IFG或IGT 只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同 糖尿病 2小时血糖 12 2mmol L 220mg dl IGT 2小时 8 9mmol L 160mg dl 且 12 2mmol L 220mg dl 糖尿病的分型 1型糖尿病 a 免疫介导 自身免疫性1型临床表现变化大轻度非特异性症状 典型三多一少症状或昏迷自身抗体阳性b 特发性起病急胰岛B细胞功能明显减退甚至衰竭临床上表现为糖尿病酮症甚至酸中毒但病程中B细胞功能可能好转以至于一段时期无需继续胰岛素治疗胰岛B细胞抗体检查阴性 糖尿病的分型 2型糖尿病 可发生在任何年龄 多见于成人 常40岁以后起病发病缓慢 症状相对较轻 半数以上无任何症状常于因慢性并发症 伴发病或仅于健康检查时发现很少出现DKA 在感染等应激情况下也可发生DKA病程早期可不用胰岛素治疗常有家族史常与代谢综合征同时或先后发生 糖尿病的分型 特殊类型糖尿病 胰岛B细胞功能遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷胰腺外分泌疾病内分泌病药物和化学品所致糖尿病感染所致不常见的免疫介导糖尿病其他与糖尿病相关的遗传综合征 糖尿病的分型 妊娠期糖尿病 妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常不包括妊娠前已知的糖尿病患者 即糖尿病合并妊娠分娩后血糖可恢复正常 若干年后发生T2DM的危险性增高产后6周复查 确定分型 目录 糖尿病的流行趋势及危害糖尿病的诊断和分型糖尿病的三级预防策略血糖异常的临床管理糖尿病并发症及其危险因素的管理糖尿病特殊情况的处理 概念 一级预防预防尚未发生糖尿病的高危个体或糖尿病前期患者发展为2型糖尿病的发生 二级预防在已诊断的2型糖尿病患者中预防2型糖尿病并发症的发生和发展 三级预防减少2型糖尿病并发症的加重和降低致残率和死亡率 改善2型糖尿病患者的生活质量 2型糖尿病一级预防的策略 一 2型糖尿病的危险因素和干预策略1 2型糖尿病的风险主要取决于不可改变危险因素和可改变危险因素的数目和严重度 2 限于资源的限制 预防2型糖尿病应采取分级干预和高危人群优先干预的策略 二 糖尿病高危人群的筛查预防2型糖尿病的初级方案应包括 1 针对社会中高危人群 如IGR或肥胖患者 的方案 2 一般人群的方案 并重点筛查高危人群 2型糖尿病的危险因素 高危人群 有糖调节受损史 年龄 40岁 超重 肥胖 BMI 24 男性腰围 90cm 女性腰围 85cm 2型糖尿病者的一级亲属 高危种族 有巨大儿 出生体重 4Kg 生产史 妊娠糖尿病史 高血压 血压 140 90mmHg 或正在接受降压治疗 血脂异常 HDL C 35mg dL 0 91mmol L 及TG 200mg dL 2 22mmol L 或正在接受调脂治疗 心脑血管疾病患者 静坐生活方式 有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者 BMI 30kg m2的PCOS患者 严重精神病和 或 长期接受抗抑郁症药物治疗的患者 三 强化生活方式干预预防2型糖尿病 具体目标是 1 使肥胖者BMI达到或接近24 或体重至少减少5 10 2 至少减少每日总热量400 500kcal 3 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30 以下 4 体力活动增加到250 300分钟 周 四 药物干预预防2型糖尿病 有证据表明二甲双胍 糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类药物 TZD 和减肥药奥利司他等可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的危险性 目录 糖尿病的流行趋势及危害糖尿病的诊断和分型糖尿病的三级预防策略血糖异常的临床管理糖尿病并发症及其危险因素的管理糖尿病特殊情况的处理 基本原则 终身的密切医疗关注近期目标 控制血糖防止急性并发症远期目标 预防慢性并发症提高生活质量和延长寿命个体化指导 糖尿病教育的内容 疾病的自然进程 糖尿病的临床表现 糖尿病的危害 包括急慢性并发症的防治 特别是足部护理 个体化的治疗目标 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 规律运动和运动处方 自我血糖监测 指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法自我血糖监测的频率取决于治疗的目标和方式 血糖控制差或病情危重者应每天监测4 7次 当病情稳定或已达标时可监测1 2天 周 胰岛素治疗者初始阶段至少监测血糖5次 日 达标后2 4次 日 使用口服药和生活方式干预者达标后监测血糖2 4次 周 医学营养治疗的目标 达到并维持理想的血糖水平减少心血管疾病的危险因素 包括控制血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食减轻胰岛 细胞负荷维持合理体重 超重 肥胖患者减少体重的目标是在3 6个月期间体重减轻5 10 消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重 体力活动 运动治疗应在医生指导下进行 血糖 14 16mmol L 明显的低血糖症或者血糖波动较大 有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动 运动频率和时间为每周至少150分钟 如一周运动5天 每次30分钟 如果患者觉得达到所推荐的运动时间太困难 应该鼓励他们尽一切可能进行适当的体力活动 中等强度的体力活动包括 快走 打太极拳 骑车 打高尔夫球和园艺活动 较强体力活动为 舞蹈 有氧健身 慢跑 游泳 骑车上坡 每周最好进行2次肌肉运动如举重训练 联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善 30 运动项目要和病人的年龄 病情 社会 经济 文化背景及体质相适应 养成健康的生活习惯及时病人调整食物及药物 以免发生低血糖 戒烟 吸烟有害健康 尤其对有大血管病变高度危险的2型糖尿病患者 应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟 这是生活方式干预的重要内容之一 口服降糖药物 磺脲类药物可导致低血糖体重增加格列奈类药物二甲双胍单独使用不导致低血糖 联合使用时注意低血糖主要副作用 胃肠道反应严重副作用 诱发乳酸酸中毒注意适应症 噻唑烷二酮类药物单独使用不导致低血糖 联合使用时注意低血糖增加骨折和心衰风险注意适应症 糖苷酶抑制剂适用于以碳水化合物为主要食物成分及餐后高血糖者不增加体重可联合使用 新的降糖药物在中国的上市 GLP 1受体激动剂DPP 抑制剂长效胰岛素类似物 胰岛素治疗 胰岛素的起始治疗T1DM发病时就需要胰岛素治疗 而且需终生替代治疗T2DM一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7 0 时 可考虑启动胰岛素治疗 新发且与T1DM鉴别困难的消瘦的糖尿病患者 应该把胰岛素作为一线治疗药物 病程中出现无明显诱因的体重下降时 应该尽早使用胰岛素治疗根据患者的具体情况 可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗 手术治疗 对肥胖2型糖尿病手术治疗具有良好的疗效 甚至超过了各种药物目前我国也已经开展这方面的治疗 增加这一章节的主要目的是在选择手术治疗时要考虑的问题 权衡利弊 掌握好适应症 避免手术扩大化 手术治疗的适应症 BMI 35kg m2 伴2型糖尿病 BMI32 34 9kg m2 伴2型糖尿病 经过口服药物联合胰岛素治疗6个月以上A1c 7 年龄在18 60岁之间 2型糖尿病病程 5年 胰岛自身免疫抗体测定阴性 C肽水平不低于0 3mg L 无其他腹部手术的禁忌症 术式 可调节胃束带术 属限制性手术 术后2年2型糖尿病缓解率60 胃旁路术 旷置远端胃大部 十二指肠和部分空肠 随访5年 2型糖尿病缓解率83 中国2型糖尿病的控制目标 毛细血管血糖 关于特殊人群的血糖控制 对危重病人的血糖控制 新英格兰杂志发表的NICE SUGAR研究是迄今为止最大规模 人群最为广泛的前瞻性临床试验证明对危重病人血糖控制过严 血糖控制在4 5 6 0mmol L 与常规降糖组 血糖 10mmol L 相比 增加了重症患者低血糖和死亡风险建议危重病人的血糖控制在7 8 10 0mmol L 妊娠糖尿病血糖控制的目标空腹 餐前 或睡前血糖3 3 5 3mmol L餐后1小时 7 8mmol L餐后2小时血糖 6 7mmol LHbA1c尽可能控制在6 0 以下 关于特殊人群的血糖控制 噻唑烷二酮类药物或DPP IV抑制剂 或 生活方式干预 如血糖控制不达标 HbA1c 7 0 则进入下一步治疗 或 目录 糖尿病的流行趋势及危害糖尿病的诊断和分型糖尿病的三级预防策略血糖异常的临床管理糖尿病并发症及其危险因素的管理糖尿病特殊情况的处理 防止糖尿病高血压的主要任务 提高 知晓率 治疗率 控制率 控制血压的主要目的 最大限度地减少靶器官损害 降低心血管疾病和死亡的危险血压控制目标为 130 80mmHg 不宜过低 115 75mmHg 为达到降压目标 通常需要多种降压药物联合应用 联合用药推荐以ACEI或ARB为基础降压药物 可以联合使用CCB 吲哒帕胺类药物 小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性 受体阻滞剂 高血压 T2DM血脂异常特点 TG升高 HDL C降低ASCOT LLA CARDS等研究证明他汀类药物通过降低TC和LDL C水平可以显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡的风险 在进行调脂治疗时 应将降低LDL C作为首要目标 所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗 包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 减轻体重 增加运动及戒烟 限酒 限盐等 血脂异常 抗血小板治疗 主要修改的内容 10年心血管风险 10 的糖尿病患者 常规小剂量 75 150mg d 应用阿司匹林10年心血管风险为5 10 的患者 考虑应用小剂量阿司匹林10年心血管风险为 5 的患者 不用小剂量阿司匹林 声明 对不同心血管风险人群的阿司匹林使用推荐 注 危险因素包括吸烟 高血压 血脂异常 CVD家族史 蛋白尿 DiabetesCareJune201033 1395 1402 低血糖 对非糖尿病的患者来说 低血糖症的诊断标准为血糖水平小于2 8mmol L 而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平 3 9mmol L就属低血糖范畴 低血糖分类 严重低血糖 需要旁人帮助 常有意识障碍 低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失 症状性低血糖 血糖 3 9mmol L 且有低血糖症状 无症状性低血糖 血糖 3 9mmol L 但无低血糖症状 此外 部分患者出现低血糖症状 但没有检测血糖 称可疑症状性低血糖 也应该及时处理 低血糖的可能诱因和对策 胰岛素或胰岛素促分泌剂 从小剂量开始 逐渐增加剂量 谨慎的调整剂量 未按时进食 或进食过少 患者应定时定量进餐 如果进餐量减少应相应减少药物剂量 有可能误餐时应提前做好准备 运动量增加运动前应增加额外的碳水化合物摄入 酒精摄入 尤其是空腹饮酒 酒精能直接导致低血糖 应避免酗酒和空腹饮酒 低血糖反复发生者 应调整糖尿病的治疗方案或适当调高血糖控制目标 糖尿病酮症酸中毒 DKA 由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖 脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征 临床以高血糖 高血酮和代谢性酸中毒为主要表现 T1DM有自发酮症倾向 T2DM亦可发生急性感染 胰岛素不适当减量或突然中断治疗 饮食不当 胃肠疾病 脑卒中 心肌梗死 创伤 手术 妊娠 分娩 精神刺激等 高渗性高血糖状态 HHS 临床以严重高血糖而无明显酮症酸中毒 血浆渗透压显著升高 失水和意识障碍为特征 HHS的发生率低于DKA 且多见于老年T2DM人 临床表现 起病隐匿 严重失水神经系统症状体征 目录 糖尿病的流行趋势及危害糖尿病的诊断和分型糖尿病的三级预防策略血糖异常的临床管理糖尿病并发症及其危险因素的管理糖尿病特殊情况的处理 糖尿病的特殊情况 老年糖尿病 是指年龄 60岁的糖尿病患者 西方国家 65