住院部制度.doc

目 录一、目录01二、三级医师负责制02三、病人入院、出院及转院制度02四、医师上班、值班、交接班制度04五、探视、陪伴、请假制度05六、三级医师查房制度06七、会诊制度08八、病例讨论制度11九、请示报告制度13十、医疗查对制度15十一、医疗准入制度16十二、医嘱制度19十三、医患沟通制度22十四、外科手术管理制度25十五、手术室工作制度27十六、危重患者抢救制度29十七、ICU管理制度30十八、处方规范制度32十九、麻醉、精神处方管理制度34二十、住院病历书写规范35二十一、抗菌药物合理使用管理制度38二十二、病房感染及消毒隔离制度39二十三、各级临床医师工作职责41二十四、各级临床医师的常规性工作程序43附件：1、相关流程图 2、住院部常用表格及各种知情同意书三级医师负责制度一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。二、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。四、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对患者作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。五、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。病人入院、出院、转院管理制度一、入院管理制度1、病人住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具的住院证，携带本人病历、身份证、就诊卡。到住院登记处办理住院手续，医保病员需携带医保卡。2、急、危、重病人门诊或急诊通知病房，优先收治，不得拒收或推诿病人。3、病区护士准备床位及用品，对急、危、重病人，须立即做好抢救的准备工作。4、重危病人入院时，应由医护人员用平车或轮椅推送至病区，并与病区护士交接；对行动不便的病人应搀扶送到病区。5、病区护士对入院病人应热情接待，详细介绍住院规则和病区环境，测量生命体征，并通知主管医师或值班医师，执行医嘱，同时将有关资料输入电脑。二、出院管理制度1、病员出院，由主治医师以上级别（含主治医师）的主管医师决定，原则上病员应于下午3点以前持出院通知单交住院登记处办理出院手续。病房护理人员应凭结账单发给出院证，并清点收回病员住院期间所用的医院物品。2、病人出院，由经治医师于出院前1日上午下达医嘱，于出院当日上午11：00前完成出院记录。护士注销一切治疗、护理，整理病历，核对医嘱执行完成情况将收费清单反馈病人，以利查询。3、若病情不宜出院，病人及家属要求出院者，医护人员应进行劝阻；劝阻无效者，报科主任同意，由病人或病人委托人在病历上签署要求出院并签名，可按自动出院处理。4、出院患者带药以1周剂量为限，带药品种不得超过4种，由主管医师开临时医嘱，由当班护士至中心药房取回交给患者，外地及国外患者可适当放宽药量。5、病人出院前做好出院健康指导，讲明出院带药的用法、注意事项等，征求病人意见，请病人留下联系电话，以便定期随访。6、对出院病人，护士要做好出院指导，征求意见，热情送出病区或医院门口。病人用过的物品更换、清洁、消毒，做终末处理。7、医保患者按医疗保险有关规定执行。三、转院管理制度1、本院因限于技术、设备条件和科室设置等原因，对不能诊治的病员需转院治疗，转院事宜由科内讨论同意，严格把关。经治医师填写转诊转院单，由科主任签字，再经主管业务副院长批准后，才可办理允许转院的相关手续（患者及家属要求自动出院者外）。2、医保患者的转诊转院单，经医政科审查同意并签字盖章后，还须报医疗保险办公室批准后，才能办理转院手续。3、病员转院时，应将病历摘要较为详细地填写在转诊转院单上，随同病员转去。4、病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。危重患者转院时应派医护人员护送。5、对转入我院的病人，按新入院处理。医师上班、值班、交接班制度一、医师上班制度1、医师必须准时上班、不迟到、不早退。2、病房医师，除上午查房或手术外，下午均应在上班后，随时对所负责的病房进行巡视。住院医师必须认真执行夜查房，发现患者病情改变应及时汇报上级医师，并写好重危患者交班记录。3、上班时间，病区每个医疗组均应有医师在岗，整个病区至少有一名主治医师或主治医师以上医师留在病区。其他医师离岗时，均应在去向牌上明示去向，若不标明去向，或未到所示去向处，均按脱岗处理。4、上班时间，各科必须有一位科主任在岗；若有事联系，无科主任在岗或科主任未标明去向，则按脱岗处理。5、上班时，各级医师必须坚守岗位，不得私自或由科内自行安排外出从事非医院指派的兼职工作。如属横向联系，必须经主管院长批准，在完成本科业务工作的前提下，由科内统一计划安排，并在排班表上体现，方能实施。二、医师值班制度1、各科室设昼夜值班人员（节假日应增设预备值班医师）。值班人员必须坚守岗位,履行职责,保证科室安全及诊疗工作不间断地进行并认真填写“值班记录”。2、值班医师每日准时到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时应巡视病室，了解急、危重病员和新入院病员的情况，并做好床边交接班。3、各科医师在下班前应将急、危重病员的病情和处理事项记入交接班记录，并做好交接班工作。各级值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并按规定在“值班交接记录本”上进行记录。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时进行检查并书写病历、病程记录，对危重患者应即时完成病历书写并给予必要的医疗处理。5、值班医师遇有疑难问题或遇到危重病人病情变化处理有困难，或急诊手术台上遇到困难,此时一定要及时请示上级医师协助处理；如遇抢救病人应及时报告上级医师；对处理不佳者,应请上级医师迅速赶到,千万不要该请示不请示,自作主张,延误病情,以至发生难以挽回的后果。6、各级值班医师夜间必须在值班室内留宿，不得擅自离开。医师接班后应将全病室或值班范围内病室病人查看一遍,以便做到心中有数；并对危重病人要定时或不定时巡视；睡前对危重病人应再巡视一遍。巡视时,要仔细观察病人有何变化,以便及时处置,要善于发现病情变化早期迹象,以便把它控制在萌芽状态。7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员等特殊情况，可根据情况适当补休。8、值班医师在负责病房值班期间,有指导护士、协助护士的责任,对所观察到的病情变化,应及时告诉护士,医嘱密切观察,在医师入睡前应向护士重点交待危重病人应注意事项及必要处置。三、病房交接班制度1、住院医师下班前应向当日值班医师做好重点患者的书面交班工作，对尚在抢救的危重患者应继续处理，待病情相对平稳后，方可交给值班医师。2、各病房应设交接班记录本，对危重患者除做好病床前交班外，应做重点书面交班。3、值班医师和值班护士在次日早晨交班会上汇报重点患者的病情和处理，以及其他重要情况和尚待处理解决的问题，并写好值班病程记录和医嘱。4、对规定交班的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及医疗器械应当面交清。5接班医师因故未到，交班医师不得离岗，必要时报科主任和医政科。四、危重病交接班制度1、当班医师下班前应向接班医师做好重点患者的床边及书面交接工作，对尚在抢救的危重患者应协同接班医师继续处理，待病情相对平稳后，方可交给接班医师。2、各病房应有交接班记录本，对危重患者除做好床边交班外，应做重点书面交接。3、值班医师和值班护士在次日早晨交班会上汇报重点患者的病情和处理，以及其他重要情况和尚待处理的问题，并写好值班病程记录和医嘱。探视和陪伴制度、请假制度一、探视及陪伴制度1、探视时间为每日下午：周一至周六15：0020：00：周日及节假日14：0020：00；探视危重病员,可持病危通知单随时探视。2、探视要领取探视证(牌),每次两人。3、为减少住院病人交叉感染机会，探视者务必在20：00前离开病房。4、病人手术、放化疗、病重期间及生活不能自理的病人需要家属陪住时，请与病区护士长联系办理陪住手续。5、探陪人员必须遵守院规,听从医务人员的指导,不得擅自翻阅病历和其他医疗记录,不得私自将病员带出院外,不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜,不要吃病员的食品和使用病员的用具,不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静,不准吸烟。要爱护公物,节约水电。6、凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品,应负责赔偿。二、请假制度1、病人在住院期间不得离开病房。2、如遇特殊原因需要离开时，须向主管医生说明原因、填写请假单并得到批准后，方可外出。3、如未办理请假手续而擅自离院超过8小时或在院外留宿的病人，均按自动出院办理。4、请假离院期间如发生意外，责任自负。医院不承担任何责任。 三级医师查房制度一 、院长、业务院长查房1、每周二、四上午进行全院大查房。2、参加人员包括院长、全体医师、护士长及医政相关人员。3、查房程序：由院领导带领参加人员巡查患者，对重点患者进行床边问诊和体查后，进行讨论。讨论首先由经治医师报告病史，介绍病情，提出需要解决的问题；再由各级医师对有关问题发表意见，进行充分的讨论，最后由院领导总结，对有关问题进行解答，对患者的诊断和治疗做出明确的指示，并在病历中记录院领导查房意见和签字。 4、查房内容：(1)解决疑难、危重患者的诊治和审查新入院患者的诊疗计划。(2)决定重大手术、特殊检查和治疗。(3)决定患者是否需院内或院外会诊、转科或转院治疗。(4)抽查医嘱、病历和护理质量,发现缺陷，纠正错误，指导实践，不断提高医疗水平。(5)应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。(6)查特殊药品处方、病历首页并签字。(7)听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。5、指定医师对院领导查房进行专门的记录并科内存档，经治医师在病历上做相应记录，各级医师对院领导查房指示要认真执行并及时反馈。二、科主任查房制度1、科主任查房，每日一次（院长查房日除外），应有全体医师、护士长参加，新入院患者24小时内查房完毕。2、查房内容(1)对所管患者分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及判定疗效。(2)对危重患者应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请，应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。(3)对新入院患者，必须进行新入院患者讨论，对诊断不明或治疗效果不明显的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。(4)检查住院医师书写的病历，并纠正其中错误或不恰当的记录；对病历书写不符合要求的，应予以纠正。(5)检查诊疗进度、医嘱执行情况及治疗效果，及时发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错、事故的发生。(6)注意倾听医护人员和患者对医疗、护理、生活饮食、医院管理等各方面意见，协助护士搞好病房管理。(7)决定患者的出院、转科、转院问题，决定出院医嘱，签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页。3、经治医师在病历上对科主任查房意见做相应记录。4、科主任参加交代病情及签署手术知情同意书。三、住院医师查房制度1、对所管患者每日查房二次以上，至少上、下午各一次，对危重患者和新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医师。2、内容：(1)系统巡视、检查所管患者。重点巡视疑难、危重、待诊、新入院、手术后患者，分析各项检查结果，下达当日的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况。必要时要了解患者的思想情况，做必要的解释和安慰等工作。(2)遇到疑难、危重的新入院病例或特殊病例及时向上级医师汇报。(3)检查当日医嘱执行情况，患者饮食及生活情况，主动征求患者对医疗、护理和管理方面的意见。3住院医师应按要求完成病程记录，及时向上级医师报告诊断、治疗上的困难及患者病情变化情况，对要特殊观察的重症患者，应24小时随时查房，并在下班前向值班医师床边交班。4、院长、科主任医师查房的各项准备工作，如病历、x线片、各项有关检查报告和所需用的检查器材等；查房时介绍病情或报告病历。5、住院医师应该及时在病历上记录上级医师的查房意见，并认真执行，及时反馈。会诊制度 一、会诊要求1、入院三天未能确诊的病例，或在诊疗过程中因病情变化，科内诊断治疗有困难，需要院内外技术支持，协助诊治的，均应及时申请会诊。会诊应按规定填写会诊申请单(紧急情况下可先会诊，后填单)。2、除急会诊可口头要求并需明确记录口头通知时间外，其它会诊需由护士将会诊单送达会诊科室和会诊医师，急会诊也应及时填写会诊单，以便会诊医师签署会诊意见和作为医疗责任的依据。对病情允许能自由活动、需要特殊器械和检查场地的患者，可由提出会诊的科室事先与应邀科室协商好，并指定专人携带病历陪同患者到应邀科室会诊。3、科内、院内、院外的集体会诊：由经治医师报告病历，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬学术民主作风。明确提出会诊意见。主持人进行小结，并认真组织实施。4、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。5、会诊记录及时整理存入病历。6、参加会诊的医师，应具有主治以上专科医师资格。一般由会诊科室指定的医师或各专科的二线值班医师负责，指定医师或二线值班医师因手术或科内抢救等原因不能参加会诊时，可报告科主任另行安排主治以上人员及时完成会诊。7、会诊时，因病人情况特殊或诊疗技术等因素，会诊医师未能提出明确的诊疗意见时，应及时向上级医师或科主任报告，上级医师或科主任应对会诊医师提出指导性意见，必要时请上级医师或科主任直接参与会诊。8、会诊结束时，会诊医师应同邀请科室的医师一道，在遵守保护性医疗制度的原则下将患者的病情、医疗风险和诊疗意见告知患者，解答患方咨询。会诊后，会诊医师应对患者病情进行跟踪和随诊。9、凡属院内能解决的问题,不需院外会诊。必须院外会诊时,提出院外会诊的科室，要协助医政部和院办做好被邀请医师的接待工作。 二、会诊形式1、疑难病例会诊凡遇疑难病例，应及时申请会诊，并做好会诊前的准备。会诊时，经治医师要详细介绍病史，提出会诊要求，并做好会诊记录。会诊医师要对病员详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。主持人要进行小结。对会诊意见认真组织实施。2、科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在24小时内完成会诊，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。3、急诊会诊（1）因病情涉及其他专科范围时，急诊值班医师应及时邀请有关科室会诊，以免失去抢救时机。遇有疑难危重患者，应向会诊医师面陈病情。（2）会诊前应将急诊病历书写完整，做好必要的辅助检查。在急诊病历上写明会诊目的。受邀参加会诊的医师应在15分钟之内到达。（3）会诊后，被邀请医师应将检查结果及诊断意见书在急诊病历上，对危重疑难病员向原接诊医师交待清楚。（4）如会诊后诊断仍不能确定，急诊科（室）应暂时承担主治责任，不得推诿，并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。（5）如病情需要多个科室会诊时，应由急诊科（室）向医政科汇报，由医政科召集有关科室会诊，并应按病情，明确主要负责科室。（6）危重患者的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。4、科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。5、院内会诊由科主任提出，并经医政科同意备案，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科室科主任主持，必要时医政科派人参加。6、院外会诊（1）遇有危重，疑难患者，本院缺乏有关这方面的医疗力量时，由科室经管医生提出，科主任同意后，向医务科提出请求外院医生会诊的申请。如家属提出请外院医生会诊，必须征得科主任同意，原则上应限定在本院缺乏相关医疗力量的领域， 由医务科决定是否会诊，必要时向业务副院长汇报、批准。（2）不明原因的突发疾病或突发公共卫生事件、干部保健任务、上级卫生部门指令性要求、其他特殊情况，经医政科同意后可请外院医生会诊。（3）请外院医生会诊时，医政科与受邀单位医政科联系，由对方医政（务）科登记并通知会诊专家，也可由会诊专家自行办理所在医院的会诊手续。应将会诊有关情况与患者或家属充分说明沟通，会诊费用及交通、食宿等方面问题要事先说清，并征得家属书面同意。（4）会诊科室要做好相关准备工作。会诊后及时将意见告知家属，并落实专家的会诊意见。三、本院医师外出会诊及会诊手术的管理与审批程序1、外院邀请我院专家外出会诊院外及有关单位邀请本院医师会诊时，邀请方应持医疗单位介绍信到我院医政部，经主管院长同意并在介绍信上签字后办理外出会诊手续。如遇夜间、节假日被外院邀请急诊会诊时，应由邀请医院工作人员持有效证件，到院总值班备案，总值班同意后方可前往邀请单位会诊，被邀专家会诊后持对方带有单位公章的介绍信或邀请函于正常工作日及时到医政部补办外出会诊手续，其他原因一律不予补办手续。如无对方正式邀请会诊介绍信、未到医政部办理会诊手续，急诊外出会诊未到院总值班备案、未补办会诊手续的外出会诊专家出现一切问题与医院无关，外出会诊专家个人负责并承担相应的法律责任。2、外出会诊的医师应填写外出会诊反馈表，外出会诊结束后，应于两个工作日内将外出会诊反馈表交医政部备案。外出会诊不得私自延长时间，科室主任和副主任不得同时外出会诊。医师在外出会诊过程中发生的医疗纠纷，由邀请的医疗机构按照医疗事故处理条例的有关规定进行处理，外出会诊所发生的交通事故、人身伤害等意外，与派出医院无任何关系，一切后果由外出会诊医师个人承担。在无特殊情况下，医院不鼓励外出会诊及手术。3、医师外出会诊费的收取、管理规定。（1）各级卫生行政部门指令性任务不收取会诊费。凡医疗机构因诊疗需要邀请专家会诊属于基本医疗服务，按当地价格主管部门规定的收费标准收费，所有的会诊费用必须由邀请方医疗机构通过账号支付给本院。（2）外出医务人员不得另行收取个人（患者或家属）所馈赠的钱物，如有此类情况发生，医院不承担由此产生的任何责任。发生此类情况，医院将酌情对其作出相应处罚。病例讨论制度一、临床病例讨论1、医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。2、在举行医院临床病例讨论会前，必须做好准备，主治医师应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员。3、讨论会由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。4、临床病例讨论会应及时记录，可以全部或摘录归入病历内。二、出院病例讨论1、医院定期（每月12次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。2、出院病例讨论会可以分病室（组）举行,由主治医师主持，经管的住院医师参加。3、出院病例讨论会以对该期间出院的病历依次进行审查。（1）记录内容有无错误或遗漏。（2）是否按规定顺序排列。（3）确定出院诊断和治疗结果。（4）一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗缺陷，均应单独讨论。三、疑难病例讨论1对本科室收治的病人，入院后三日内不能明确诊断（特殊情况一周内）以及特殊病例，科室应组织病例讨论，必要时可通过医政部组织全院病例讨论。2疑难病例讨论的内容应简要记载在病程记录中，讨论的详细内容应全部记载在专项记录本中。内容包括：参加人员、病情摘要、各级医师的发言、总结意见、下一步的处置等。3、参加人员应认真讨论，由主持人负责总结，尽早明确诊断，提出检查治疗方案，讨论情况应专页记录。四、术前病例讨论& Z1、对科室开展中等以上手术、病情较重或手术难度较大的手术病例在手术前都应进行术前讨论，特殊病例应报医政部备案或医政部派人参加讨论。6 J6 q1 l6 C! z5 p1 o% K3 W2、术前讨论由科主任或主治医师以上人员组织，手术医师、护士长、护士及有关科室医务人员参加。特殊情况可邀请病员家属或单位领导参加。医疗影视广告网,3、讨论内容：莆田同乡网/医疗影视广告网/医院营销与管理/ z0 （1）诊断和诊断依据；医疗影视广告网,电视医疗广作,医院营销医院资（2）术前准备情况，如特殊检查、血源等；（3）8 q6 ; p P$ o* ?, A莆田同乡网/医疗影视广告网/医疗广告制作（3）（手术指征和手术禁忌症；（4）+ ( N2 M3 p1 莆田同乡网/医疗影视广告网/医院营销与管理（4）（手术方案；手术难点；术中可能发生的意外及防范措施；莆田同（5）麻醉选择；（6）8 d! U* B9 d4 3 f% . w记术后护理，术后并发症的预防和处理；（7）, w3 n m6 g( D) （手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。电视医疗广告欣赏4、术前讨论要做好记录，并且要记录参加讨论者的姓名、专业技术职务。讨论发言内容要具体记录，不能只记录综合意见。, yb, A f* X莆田同乡网/医疗影视广告网/医疗广告制作5、术前讨论记录不必另立专页书写，在病程记录内接着书写。五、死亡病例讨论莆田1、凡住院死亡病例，应在死亡后1周内进行讨论，特殊病例应及时讨论，尸检病例待病理报告后讨论，但不迟于2周。莆田同乡网/医2、讨论由科主任主持，医、护和有关人员参加，必要时请医务部派人参加。主要讨论的内容包括：诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；处理是否适当和及时；死亡原因和性质；应吸取的经验教训和改进措施。莆田同乡网/医疗影视广告制作3、讨论情况应按时用专页记录，内容包括：讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等。# q$ W: v 4 N t$ O6 z莆田同乡网/医疗影视广告网/医院营销与管理4、讨论情况应详细填入“死亡病例卡片”中，随病历归档。 G a8 I3 A0 F2 v g! s莆田同乡网/医疗影视广告网/医疗广告制作请示报告制度一、危重患者访视报告（一）患者出现以下情况必须立即报告：1、入院前一般情况良好，治疗过程中突发意外危及生命安全的。2、病情危重，入院后家属对治疗过程或效果有意见，存在纠纷隐患的。3、各种手术中发生麻醉或手术意外的。4、其他医师认为需要报告的患者。（二）报告的程序1、一旦发生意外或其他需要报告的情况，经治医师应立即报告科室主任、副主任，组织有关学科人员尽快会诊，积极抢救，并对病情统一认识，达成共识，达成一致意见，由科主任、副主任立即与患者及家属沟通，交待病情，取得患者或家属的理解。2、在及时处理和抢救患者的同时，应立即电话上报，白天正常班报告医政部、夜间报告院值班或主管院长，在电话报告同时填写书面的危重患者报告书。（三）报告的处理1、医政部或院值班人员在接到报告后，应立即到达现场，与当班医师一起协商处理方案，并请示医疗副院长，明确处理意见填写在危重患者报告书中。2、危重患者报告书应及时收回保存在医政部，医政部负责派人对危重患者进行随访处理。二、重大手术审批报告1、重大手术如内脏手术、食道手术、甲状腺、各种复杂的矫形术及移植术等可能导致病人残废者，应经科主任或院长、业务副院长批准，由主治医师或主任医师担任术者或负责指导手术。2、凡危险性较大手术、诊断未确定的探察手术或病情危重又必须手术时，除术前讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担任，同时报医政部和院长批准。3、实施手术前，必须经患者家属或单位签字同意。紧急手术来不及征求家属或单位同意时，可由主治医师作出处理意见并报科主任、医政部，经业务副院长批准执行。4、对于截肢等重大手术，负责医师须及时向医政部或上级主管领导汇报，经批准后，方可进行手术。三、医疗差错及事故登记报告处理1、发生医疗差错、事故时，应立即向医政部口头报告，并将时间、经过、性质、处理意见，整理成书面材料，上报医政部。2、医疗差错或事故发生后，必须迅速采取积极有效的处理和防范措施。3、问题发生后先由科内负责组织讨论、处理，必要时医政部可派人协助解决。4、如形成纠纷，由医政部人员或客服人员负责接待病人家属。5、如需提交院医疗事故鉴定委员会讨论的事项，由科室负责提供材料，所提供的材料必须确切，并附有科室的讨论意见，由院医疗事故鉴定委员会进行审议，提出处理意见，交有关部门按医院规定执行。6、相关责任人和所属科室应写出今后整改措施，送医政部备案。各科室都应建立差错事故登记制度，建立差错事故登记本，对所发生的差错事故应定期讨论，总结教训，做好记录，防止类似情况再次发生。四、异常医疗信息请示报告为加强医疗安全，防范医疗环节缺陷，各科室凡有下列异常医疗信息及情况，必须及时或24小时内向医政部或院领导报告（正常班时间报告医政部，节假日或夜间报告主管院领导）。1、发生医疗事故，严重差错或医疗问题，损坏或丢失贵重器材和贵重药品、毒麻药品，发现成批药品变质时。2、患者诊疗过程中发生意外事件或严重并发症，或患者病情危重，家属对诊断、治疗效果不满意，有发生医疗纠纷征兆的。3、凡有大手术，需要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术首次临床应用时。4、需紧急手术的患者无行为能力且单位领导和家属不在时。5、患者在输血过程中发生严重输血反应时。6、发生局部院内感染、疾病流行或发现特殊疾病病例、特殊症状病例时。7、在医务活动中，存在难以处理的突发情况时。五、在院患者死亡报告1、住院患者死亡应及时报告医政部，并在24小时内填写死亡报告单，一式三份，按照死亡报告单的要求存档。2、因治疗、护理失误或工作人员失职而直接或间接造成患者死亡的，须马上报告医政部或主管院长，科主任负责组织全科认真分析讨论，并将讨论意见以书面形式报医政部。3、涉及刑事案件或纠纷的人员死亡之后，应及时报告院领导临床查对制度查对制度是保证医疗安全，防止事故差错的一项重要制度。所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。一、临床科室查对制度1、医生在开处方，医嘱或进行诊疗时，必须仔细查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时，要进行“三查七对”：配药后查，服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。观察病情变化和处置后反应。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、精神药品要经过反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药时，要注意配伍禁忌。5、输血前，须经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。输血完毕，瓶内余血保留24小时后方可处理。6、值班护士查对医嘱时不准聊天，不打电话，不准闲人进屋，整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误。7、除紧急情况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，必须仔细核对，执行后必须及时补写医嘱。二、手术室患者查对制度l、接病员时，要查对患者科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称与部位（左右）及其标志、术前用药等情况。2、手术人员手术前再次核对患者科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。3、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。4、进行体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。医疗准入制度一、新技术、新项目准入制度1、为了有效、合理利用现代医学技术，使新技术、新项目符合我院的实际情况，避免医疗资源的浪费，保障医疗安全，制定本制度。2、本制度所称新技术、新项目是指国内外已经开展，而我院尚未开展的预防、诊断和医疗技术或项目。包括以下项目：（1） 使用新试剂的诊断项目；（2） 使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目；（3） 创伤性的诊断和治疗项目；（4） 生物基因诊断和治疗项目；（5） 使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；（6） 组织、器官移植技术项目；（7）其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目3、 医院应当根据医疗技术临床应用的实际情况，适时调整医疗技术项目分类并予公布：（1）将新技术项目转为专项技术或者常规技术项目；（2）将专项技术项目转为常规技术项目；（3）取消在安全性、有效性、经济性等方面与保障公民健康不相适应的技术项目。4、医疗技术临床应用准入分为新技术临床试用准入和现有技术临床应用准入。医疗技术临床应用准入应当遵循科学、安全、先进、合法以及符合社会伦理规范的原则。5、申请开展新技术临床试用和专项技术临床应用的科室应当提交下列材料：（1）项目申请书；（2）可行性研究报告，主要包括开展该项技术的相关设备和设施情况、学科和人员资质条件以及其他支撑条件、技术需求状况和成本效益分析等内容；（3）撰写可行性方案，制定医疗技术损害处置预案。（4）申请开展新技术临床试用的，除提供上述材料外，还需提供国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料。其中，涉及医疗器械、药品的，还应当提供相应的批准文件。6、医院自收到申请材料之日起45日内，组织医药卫生技术、卫生管理、卫生经济、社会学、伦理学以及法学等方面的专家进行技术项目准入评审。7、经评审，由专家对技术项目出具书面评审意见。新技术的书面评审意见应当对下列内容作出评估。（1）技术所处的寿命周期、对现行同类技术的替代及发展前景等基本情况；（2）技术的安全性、有效性、经济性和社会适用性；（3）科室的学科、人员等资质条件以及其他支撑条件；（4）该项技术临床推广的实用性。（5）专项技术的书面评审意见对科室的学科、人员等资质条件以及其他支撑条件作出评估。8、医院应当自收到专家的书面评审意见起20日内做出决定。予以准入的，应当书面通知申请人并根据实际情况向卫生行政部门上报申请准入；不予准入的，书面告知申请人并说明原因。9、新技术临床试用期间，医院不定期组织专家进行跟踪评估，并根据评估结果，逐步建立准入标准和应用规范。10、各科室应加强对医疗技术临床应用的质量控制，制定规章制度和操作规范，建立技术档案。各科室新技术自临床试用起3年内，在每年1月底前，将上一年度该项技术临床应用的评估报告上报医政部。11、新技术临床试用或者专项技术临床应用时，发生下列情形之一的，应当立即暂停临床应（试）用并上报医政部：（1） 发生重大医疗意外事件的；（2）可能引起严重不良后果的；（3）技术支撑条件发生变化或者消失的。（4）医院应当对有关情况组织调查，对适宜继续开展试用或者应用的，作出恢复临床应（试）用的决定；对不适宜继续开展试用或者应用的，作出停止、临床应（试）用的决定。12、违反本办法规定的，发生医疗赔付的赔付金额由个人承担60%以上。二、医师资格准入制度1、为加强我院医师执业管理，规范执业医师准入，制订本制度。2、住院医师的准入：按中华人民共和国执业医师法规定取得相应证件，经上岗培训后，方可准予其正式参加独立临床工作。3、国外学成人员的准入：出国留学的手术科室临床医师，如果脱离临床工作超过2年，非手术科室临床医师脱离临床工作超过3年，回院后继续做临床工作者，先按低一级的医师资格在相应科室临床一线工作中轮转一年。一年后，视业务熟练程度，经科室考核通过后，恢复原所在科室工作资格，上述轮转考核情况需报医政科备案。三、有创操作准入制度为了保障我院医疗质量和医疗安全，最大限度地维护患者的利益，根据医疗质量控制委员会讨论通过，对临床有创检查、治疗项目实行资格准入。1、临床有创检查、治疗资格准入项目专指临床、医技科室在常规条件下开展的有创检查、治疗。在紧急情况下，为防止患者死亡或严重并发症的出现，我院执业医师均可实施有利于患者的有创操作。2、有创检查项目将根据实际工作需要定期更新。3、执业医师单独进行有创操作前，需在上级医师或具有该项操作经验医师的指导下成功完成35例操作后提出申请，每次操作有相应医师签字。4、申请有创检查和治疗独立操作医师应有专科主任同意签字，并提前一个月向科室提出申请，报医政科审查、批准、备案。经医政科批准后该执业医师才允许单独进行有创操作。5、一般情况下，未获独立有创检查和治疗操作资格的医师不得单独从事该检查和治疗的操作。6、因未按规范实施有创操作或实施后导致不良后果的，除按医院相应条款处理外，暂时取消实施有创操作的资格，如需恢复资格，需要重新申请。四、手术资格准入制度1、目的：规范和限定各级外科医师对本专科手术的操作范围，明确外科医师的手术资格和责任。2、程序：各专科以专业为单位拟订初稿，经全科主治医师以上人员讨论，科主任批准后报医政科，由医政科提交医院医疗质量控制委员会讨论通过后实施。3、基本外科手术的分级方案及审批权限如下：（1）一、二类手术由主治医师审批（主治医师不在，由指定高年资住院医师审批）。（2）三、四类手术，由正副主任医师或科主任审批。（3）毁损性手术、重大特类以及新开展的手术应由科主任签署意见，报医院审批。（4）开展需卫生部门准入许可的手术项目应有批文。各种手术科室按照医院外科手术分级方案开展手术，不得违反，如有违反，医生要承担责任，并经医院质量控制委员会讨论，必要时给予暂停手术等处分。医嘱制度一、医嘱分类1、长期医嘱：有效时间超过24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期医嘱应分别转抄于服药单、治疗卡上，如出院、死亡，其医嘱则自动停止。2、临时医嘱：有效期在24小时以内，指定执行的临时医嘱，应严格按指定时间内执行。3、临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则自动失效。4、长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时以上，经治医师注明停止时间后方失效，每次执行后应在临时医嘱内做记录。二、医嘱下达 1、各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，每项医嘱只包含一个内容。 2、医嘱内容及起始、停止时间应由医师按时下达，一般应在上午10点前完毕。3、医嘱要用蓝黑钢笔书写，层次分明，内容准确清楚，字体端正。应用国际通用缩写符号。4、医嘱单上的项目应填写齐全，日期用对角线表示，如16/5；时间应具体准确到分钟。医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；用量、用法应上下对齐。一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行，并签全名。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需在第一行及最后一行写明时间，采用封头、封尾签名，中间可用“”表示。5、时间的写法，应以24小时为计，午夜12时后为次日，如12时5分应写为0 056、开具医嘱要使用规范的药品化学名或商品名，不得用化学元素符号代替。大液体可简写：5G.S、0.9%N.S、5G.N.S。7、有剂量的药品要准确注明浓度、剂量；无剂量的药品使用“片”、“丸”、“袋”等。自带或外购药注明“自备”。8、用法及用药次数，可用拉丁文缩写或汉字表示。各种注射方法可简写成：皮下注射为“i.h”或“皮下”，皮内注射为“i.d”或“皮内”，肌肉注射为“i.m”或“肌注”，静脉注射为“i.v”或静注，输液为“i.v gtt”或静滴。每日3次可写成“tid”，每4小时可写成“q4h”。9、医嘱不得涂改，需要更改或撤销医嘱时，应当使用红色墨水在医嘱第二字上重叠标注“取消”字样，并签名。10、停止长期医嘱时应由医师在停止栏内按项注明日期和时间，并签名。11、两种以上药物组成的医嘱，如停止其中一项时，应停该项全部医嘱，再书写新医嘱。12、长期医嘱超过2页或不便查对、执行时，应由护士重整医嘱。重整医嘱应保留有效的长期医嘱及医嘱的起始日期和时间。重整医嘱时应在原最后一项医嘱下划一蓝色横线（表示蓝线以上医嘱全部作废），横线以下如有空栏用蓝笔从左上至右下顶格划一斜线。另起页在医嘱栏内划一条蓝线，并用蓝黑钢笔写“重整医嘱”字样，在日期时间栏写明当天日期和时间并签名。13、医嘱中禁止相同作用机理多药同时使用；毒、麻、精神药品按相应管理制度执行。14、医师下达医嘱要认真负责，禁止不见患者就下医嘱；医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护士执行；医嘱变更及临时医嘱必须及时向护士交待清楚；下达医嘱后应及时在病程上记录下达或变更医嘱的理由，并及时向患者说明沟通。三、医嘱执行1、主班护士按医嘱单在护士工作站进行处理，分别建立或撤消各项执行单（卡），然后通知药房摆药，并通知治疗班执行 2、医嘱要按时执行，对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行；执行口服药长期医嘱时，应当在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、发药时间、执行护士签名；执行注射等其他长期医嘱时，应在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、执行时间、执行护士。后在执行时间栏内注明时间并签全名。3、药物试敏者，由护士执行后填写结果，阳性者用红色笔作记“阳性”，阴性者用蓝黑色笔作记“阴性”。4、内服药按时按次送给，视患者服下后再离去。5、需要下一班护士执行的临时医嘱应交待清楚，并在护理记录单上标明。6、护士要每班查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次，每班、每次查对后应签名。7、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经治医师核对无误后方可执行。抢救结束后立即据实补记医嘱及执行时间并签名。8、一般情况下，无医嘱护士不得对患者作对症处理，如在抢救危重患者的紧急情况下，护士可针对病情临时给予必要的处置，并及时向医师报告，据实补记医嘱。医患沟通制度为维护患者的合法权益，把对病人的尊重、理解和人文关怀体现在从患者入院到出院的医疗服务全过程中，与患者建立相互尊重、理解、信任的和谐新型医患关系，增强医护人员的责任意识和法律意识，加强医患之间的沟通，减少医疗纠纷，稳步提升医疗服务质量。特制定我院医患沟通制度如下：一、医患沟通的时间与内容（一）门诊接诊沟通：患者在门诊就诊期间,工作人员应主动、热情、礼貌、诚恳、语气平缓回答患者及亲属提出的问题,不同岗位应与患者及亲属就以下内容进行有效的沟通。1、导诊人员：以主动了解患者及其家属的当前需要为主要内容并给予满意回答及引导。2、新病人接待及挂号人员：了解患者需要就诊的专科、患者姓名、性别、年龄、住址、邮政编码、联系电话、身份证号码、职业、工作单位等内容。小儿患者还需要了解其监护人情况。3、门诊首诊医师：门诊首诊医师依照首诊医师负责制度规定接诊。在接诊时,应根据患者的现病史、既往病史、体格检查、辅助检查等对疾病做出初步诊断,并告知起居、饮食、活动以及接受诊疗中的注意事项。需要进一步检查或治疗者应简述其必要性、依从性（诊疗活动带来的不便而导致患者依从接受的程度）以及花费情况,并指导患者进入下一个诊疗程序。4、门诊（住院）收费处人员：当患者办理住院手续、门诊交费、补缴预交款、进行结算、查询费用等情况时,门诊、住院收费处工作人员应当主动向患者介绍我院的物价执行标准,并说明费用发生的原因和记账流程。如有争议,工作人员应当主动与费用发生源工作人员联系,由费用源头给予沟通解释。如系收费处记账录入错误,应主动赔礼道歉。5、医技科室工作人员：应主动热情招呼患者进入诊疗程序,说明注意事项,在本专科业务范围内回答患方的提问,介绍诊疗目的。沟通口径应与申请愿书医师口径一致,以免引起歧义而导致不良后果。禁止超过专业执业范围回答咨询。必要时应在了解患者病史资料后再沟通。6、药房：药房药剂师调配处方时应主动热情地做好窗口接待工作。处方存在问题时应请患方稍等,征得患方同意后应主动找相关医师进行核审,不得让患者往返纠正。发出药品时应交待清楚每种药品使用方法及注意事项。（二）住院期间沟通：患者在住院时,工作人员应主动、热情、礼貌、诚恳、语气平缓、满意回答患者及亲属提出的问题,不同岗位需按时限要求与患者及亲属就以下内容进行有效的沟通。1、入院收费处：指导患者填写有关资料,了解患者及其家属的当前需要为主要内容并给予满意回答及引导。通知病房做好接待病人的准备。2、接诊护士：护士接待新入院患者后,在安排病床后及时向患者告知住院须知、注意事项、生活指南等内容,并帮助患者熟悉就餐、用水、入厕等事宜。告知患方主管医师的姓名、称呼。3、病区主管医师：接诊前先向患者介绍自己的姓名,态度要热情、诚恳。首次病程记录书书写完成后,应在72小时内与患者及家属就初步诊断、诊疗原则、进一步检查的内容、饮食、休息、注意事项等进行初步沟通,并填写诊疗知情同意记录并让患方签名。4、病区科主任（包括院长）：在首次查房前,应先向经治医师了解患者